Техника аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением
Первоначальный этап операции АКШ — выполнение стернотомии, которая является стандартным доступом ко всем отделам сердца (рис. 5.1). После выполнения доступа и продольного вскрытия перикарда производят канюляцию аорты в ее восходящей части и раздельную канюляцию верхней и нижней полых вен. Ряд кардиохирургов предпочитают использовать одну венозную канюлю, которую вводят в правое предсердие. Затем подключают искусственное кровообращение, пережимают аорту ниже аортальной канюли, выполняют фармакохолодовую защиту миокарда и добиваются общей гипотермии до 28—30 °С с гемодилю-цией до 24 %. Некоторые авторы предпочитают использовать ретроградное введение кардиоплегиче-ского раствора через коронарный синус. В настоящее время отдают предпочтение использованию кровяной кардиоплегии, что позволяет значительно уменьшить риск отека миокарда. Как правило, помимо холодного кардиоплегического рас-
твора, применяют наружное охлаждение сердца ледяной «кашей» (замороженный изотонический раствор натрия хлорида). Такая методика позволяет накладывать диста-льные анастомозы на остановленном сердце и сухом операционном поле.
Одновременно осуществляют забор и подготовку аутовенозных трансплантатов. Оптимальность методики забора, обработки и подготовки аутовенозных трансплантатов заключается в предотвращении факторов, способствующих нарушению целости их интимы. Даже незначительное повреждение целости внутрених структур аутовены в виде слущивания клеток эндотелия может явиться причиной пристеночного тромбоза с последующей окклюзией шунта. Как правило, забор трансплантата всегда сопровождается спазмом вены, просвет которой резко уменьшается, кровоток по ней прекращается, а после извлечения вены из раны отмечается сокращение ее длины на 15— 20 %. При этом для дальнейшего использования спазмированной вены необходимо восстановить ее просвет и проверить герметичность, для чего применяют гидравлическую обработку с давлением 300 мм рт.ст.
Чтобы предотвратить выраженный спазм аутовенозного трансплантата и избежать повреждения его интимального слоя, рекомендуется использовать футлярную пери-вазальную обработку вены in situ раствором папаверина, а также его внутрипросветное введение в дис-тальный конец пересеченной вены. Метод гидравлической препаровки способствует четкому контурирова-нию вены, облегчает ее выделение из подкожной клетчатки и обнаружение боковых ветвей, что в конечном итоге уменьшает риск механической травматизации вены, исключает ее спазм и сокращение по длине.
Рис. 5.1. Срединная стернотомия.
Оптимальным соотношением
диаметров просвета вены и коронарной артерии следует считать 1,26:1, что позволяет добиться высокой линейной скорости кровотока по шунту.
Важным моментом при наложении дистального анастомоза с коронарной артерией являются правильная экспозиция сердца и выбор участка коронарной артерии для наложения анастомоза. В настоящее время используют непрерывный обвивной шов, что сокращает время наложения анастомоза и обеспечивает его герметичность.
После выполнения дистальных анастомозов поперечный зажим с аорты снимают и восстанавливают естественный кровоток по коронарным артериям. На пристеночно отжатой аорте выполняют проксимальные анастомозы, важным условием надежного функционирования которых является адекватность их расположения на аорте. При ре-васкуляризации системы ЛКА анастомоз должен располагаться на левой, а при реваскуляризации системы ПКА — на правой боковой поверхности восходящей части аорты (рис. 5.2). По завершении основного этапа операции, восстановлении сердечной деятельности производят остановку АИК, удаляют артериальные и венозные канюли.
Рис. 5.2. Множественное аутовенозное аортокоронарное шунтирование.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|