АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Гиподермальные ангииты

1. Узловатая эритема (узловатый вас­
кулит, узловатый ангиит).

▲Острая (острый узловатый ангиит).

▲Подострая (мигрирующая узловая эритема Беверстедта, вариабельный ги-подермит Вилановы—Пиноля, подострый мигрирующий нодулярный панникулит, болезнь Вилановы).

А Хроническая (узловатый васкулит).

2. Хронический узловато-язвенный ан­
гиит (нетуберкулезная индуративная эри­
тема, нодулярный васкулит Монтгоме­
ри— О'Лири—Баркера).

IV. Смешанные и переходные формы

Геморрагический лейкоцитоклас-тический микробид Мишера—Штор­ка начинается остро, с появления на коже конечностей, в основном голе­ни, реже на лице эритематозно-ге-моррагических пятен или узелков с геморрагиями. Во время генерали­зации процесса возможны гипертер­мия, боли в суставах, гематурия, об­щая слабость. Течение заболевания хроническое рецидивирующее.

Некротический нодулярный дерма­тит Вертера—Дюмплинга начинается постепенно, с образования на коже или под ней плотных синюшно-ко­ричневых узелков величиной с горо­шину. Основной локализацией узел­ков являются разгибательные повер-

хности конечностей, особенно в об­ласти суставов. Иногда плоские узелки образуются на туловище. Большая часть узелков некротизируется, воз­никают изъязвления, на местах кото­рых образуются рубчики. Течение бо­лезни хроническое, с обострениями, чаще болеют взрослые.

Трехсимптомный синдром Гуже-ро—Дюперра характеризуется тремя основными признаками. На нижних конечностях, ягодицах, реже на верхних конечностях появляются узелки размерами 2—5 мм розового цвета, отграниченные, слегка высту­пающие над кожей, иногда болез­ненные; эритематозные пятна ок­руглой формы диаметром 2—10 мм, иногда отечные; пурпурные пятна диаметром 2—5 мм, иногда кольце­видные; реже — пузыри, узлы, изъязв­ления. Болезнь начинается остро, за­тем приобретает хронический харак­тер с частыми обострениями. Обыч­но заболевание протекает без изме­нения общего состояния больного, но иногда появляются головные бо­ли, слабость, артралгии, лимфадени­ты, гипертермия.

Неклассифицируемый тип артерио-лита Рюитера. Выделяют 4 типа кли­нического течения этого поражения артериол: геморрагический, поли­морфно-узелковый, узелково-некро-тический и неклассифицируемый.

Геморрагический тип характеризу­ется высыпаниями эритематозных пятен различной величины, в даль­нейшем приобретающих геморраги­ческий характер.

Полиморфно-узелковый тип сопро­вождается высыпанием эритематоз­ных и геморрагических пятен не­больших размеров, а также напря­женных везикул, пустул и небольших узелков. Высыпания чаще всего лока­лизуются на конечностях в области крупных суставов, реже на туловище.

Узелково-некротический тип про­является образованием на верхушке узелка геморрагической корочки, под которой развиваются эрозии и изъяз­вления с образованием рубчиков.

Неклассифицируемый тип характе­ризуется образованием красных, оте­чных пятен, в центре которых иногда развиваются телеангиэктазии.

Многие авторы считают, что опи­санные выше проявления артерио-лита Рюнтера сочетают геморраги­ческий микробид Мишера—Шторка при геморрагическом типе, узелково-некротический васкулит Вертера— Дюмплинга при узелково-некроти-ческом типе и синдром Гужеро—Дю-перра при полиморфно-некротичес­ком типе.

Диссеминированный аллергичес­кий ангиит Роскама. Для заболева­ния типично образование множест­венных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, обусловлен­ное, возможно, также врожденной слабостью капилляров. Болезнь со­провождается частыми носовыми кровотечениями.

Сосудистая аллергия Гаркави. За­болевание характеризуется повы­шенной чувствительностью больных к таким антигенам, как пыль, табак, и некоторым пищевым продуктам. Заболевание начинается появлением на коже воспалительных пятен, па­пул, везикул, участков некроза. Тече­ние хроническое, с периодическими обострениями, во время которых мо­гут наблюдаться лихорадка, эпилеп­тические припадки, гемиплегия, не­вриты, миозиты, менингеальные яв­ления; поражается кишечник; может возникнуть тяжелая интоксикация, приводящая к уремии и через 2—3 нед к смерти.

Аллергический гранулематоз Чер-ча—Штрауса. Заболевание характе­ризуется повышенной чувствитель­ностью к некоторым аллергенам, а также хроническим воспалением придаточных пазух носа. В начале за­болевания появляются эритематоз-ные папулезные и узловатые высы­пания, которые могут сопровождать­ся приступами бронхиальной астмы, поражением сердца, почек, желудоч­но-кишечного тракта, эозинофили-ей, тяжелой лихорадкой.

Острая узловая эритема. У детей узловатая эритема чаще имеет тубер­кулезную этиологию; у взрослых этиология ее различна. Узловатой эритемой практически всегда болеют женщины. Начало характеризуется острым лихорадочным состоянием с температурой, достигающей иногда 39—40 °С, удерживающейся в тече­ние нескольких дней, а затем снижа­ющейся до нормального уровня. Уже на 1—2-й день на нижних конечнос­тях, чаще на внутренних поверхнос­тях голеней, появляются высыпания с симптомами воспаления. После ос­трого периода припухлость и красно­та кожи исчезают, но в окраске на­блюдается гамма оттенков в виде подкожной гематомы. На месте вы­сыпания начинает прощупываться плотный, выступающий над кожей узел диаметром 1—5 см. Он никогда не изъязвляется. В половине случаев, когда узел располагается вблизи сус­тава, наблюдается артралгия. Заболе­вание протекает в среднем 2—3 нед с периодами обострения. После исчез­новения узла остается участок гипер-пигментации.

Узловатый васкулит Монтгомери— О'Лири—Баркера обусловлен первич­ным поражением сосудов подкожной жировой клетчатки и характеризует­ся появлением подкожных узлов на голенях. Узлы имеют синюшный цвет, часто размягчаются и изъявля­ются. Заболевание протекает дли­тельно, нередко годами.

Острый мигрирующий гиподермит Вилановы—Пиноля и мигрирующая узловатая эритема Беверстедта. Эти похожие друг на друга заболевания в основном наблюдаются у женщин и характеризуются высыпанием снача­ла одного или нескольких болезнен­ных плотных узлов небольших разме­ров (1—2 см) в подкожной клетчатке наружных поверхностей голеней и нижних третей бедер. В течение не­скольких дней узел разрастается и превращается в плоский инфильтрат диаметром до 20 см. Гиперемии ко­жи над ним не отмечается. Прогноз,

как правило, благоприятный. Спустя несколько недель или месяцев ин­фильтрат рассасывается без Рубцо­вых деформаций.

Основные принципы терапии сис­темных васкулитов. Системные вас-кулиты — гетерогенная группа заболе­ваний сосудов, основным морфологи­ческим признаком которых является воспаление сосудистой стенки. Этио­логия большинства васкулитов неиз­вестна. В патогенезе васкулитов боль­шое значение отводят одновременно нескольким иммунным факторам. В частности, большое значение при­дают активации клеточного иммуни­тета. Полагают также, что при васку-литах образуются новые микрососуды (ангионез, который способствует формированию воспалительного кле­точного инфильтрата в поврежден­ных участках сосудистой стенки).

Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с активацией гу­морального иммунитета, проявляю­щегося выработкой антител и обра­зованием иммунных комплексов.

Наиболее перспективным направ­лением в лечении васкулитов счита­ется этиотропная терапия. Она осо­бенно важна при тех заболеваниях, развитие которых ассоциируются с определенными инфекционными агентами (классический узелковый полиартериит, локальные формы гра-нулематоза Вегенера, пурпура Шен-лейна — Геноха, болезнь Кавасаки, кожные ангииты). Эти препараты способствуют ликвидации инфекци­онных факторов, участвующих в раз­витии васкулитов и индуцирующих обострение патологического про­цесса.

Вместе с тем роль специфических этиотропных препаратов при васку-литах ограничена из-за отсутствия конкретных этиологических агентов основных нозологических форм вас­кулитов. Поэтому в большинстве слу­чаев проводят патогенетическую те­рапию. Ее агрессивность и направ­ленность определяются не столько нозологической формой васкулита,

сколько быстротой прогрессирова-ния деструктивных изменений в со­судистой стенке, активностью им­мунного воспаления.

Е.Л.Насонов и соавт. (1999) выде­ляют несколько основных этапов в лечении системных васкулитов.

1. Быстрое подавление иммунного ответа в начале заболевания.

2. Длительная (не менее 0,5—2 лет) поддерживающая терапия иммуно-супрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабо­раторной ремиссии заболевания.

3. Достижение стойкой ремиссии васкулита, определение степени пов­реждения органов и систем организ­ма с целью их адекватной коррек­ции, проведение реабилитационных мероприятий.

Цель первого этапа — максималь­но быстро, до развития необратимых ишемических и некротических изме­нений в органах и тканях, добиться подавления иммунного воспаления, что предполагает:

■ использование адекватно высо­ких доз глюкокортикоидов в виде мо­нотерапии или в сочетании с имму-носупрессантами цитотоксического действия, вплоть до пульс-терапии;

■ применение экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез, ге-мосорбция), введение внутривенно иммуноглобулина;

■ коррекцию нарушений микро­циркуляции препаратами, улучшаю­щими реологию крови (аспирин, ти-клид, фраксипарин и др.).

Цель второго этапа — достижение полной ремиссии васкулита, быстрое купирование обострений заболева­ния, профилактика возможных ин­фекционных осложнений. В этот пе­риод проводят мониторирование клинической и лабораторной актив­ности воспаления, а также профи­лактику возможных инфекционных осложнений.

В схемы лечения включают препа­раты, влияющие на ключевые звенья патогенеза системных васкулитов (дезагреганты, антагонисты кальция,

*

блокаторы серотонина и др.). При наличии поражения магистральных артерий определяют показания к хи­рургическому лечению. Конечной целью лечения является достижение полной ремиссии.

Третий этап ведения больных васкулитами предусматривает отме­ну терапии глюкокортикоидами и цитостатиками (при стойкой ремис­сии васкулитов), определение степе­ни коррекции выявленных наруше­ний (сосудистые и гипотензивные препараты, гемодиализ), оценку ка­чества жизни больных и проведение реабилитационных мероприятий.

В настоящее время основными пре­паратами в лечении васкулитов явля­ются глюкокортикоиды и цитостати-ки. Монотерапия глюкокортикоида­ми — основной метод лечения гигантоклеточного артериита, неспе­цифического аортоартериита и неко­торых некротизирующих васкулитов с локальным поражением сосудов и от­сутствием признаков прогрессирова-ния заболевания. Глюкокортикоиды назначают как системно, так и мест-но, в виде мазей и кремов для лечения язв полости рта и половых органов.

Обычно доза преднизолона при системных васкулитах колеблется от 20 до 60 мг. Более высокие дозиров­ки применяют при гигантоклеточ-ном артериите, синдроме Чарга — Стросса. Длительность подавляющей терапии глюкокортикоидами состав­ляет 3—4 нед, затем дозу постепенно (2—3 мес) снижают до поддержива­ющей (0,15—0,2 мг/кг/сут) в течение 1—5 лет.

Альтернирующая терапия глюко­кортикоидами заключается в назна­чении глюкокортикоидов короткого действия без выраженной минерало-кортикоидной активности (преднизо-лон, метилпреднизолон) однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 ч. Цель альтернирующей терапии — умень­шение побочных реакций глюкокор­тикоидов при сохранении их тера­певтической эффективности. Пола­гают, что при системных васкулитах

альтернирующий прием глюкокор­тикоидов предпочтителен только для поддерживающей терапии.

Под методом пульс-терапии под­разумевают быстрое (в течение 30— 60 мин) внутривенное введение боль­ших доз глюкокортикоидов (около

1 г) 1 раз в день на протяжении 3 сут.
Полагают, что одним из преиму­
ществ пульс-терапии при этих забо­
леваниях является возможность бо­
лее быстрого перевода больного на
поддерживающую терапию глюко­
кортикоидами.

При гранулематозе Вегенера, мик­роскопическом полиангиите, узел­ковом полиартериите пульс-терапию применяют ежемесячно в течение до

2 лет. В отечественной литературе
первый опыт использования пульс-те­
рапии циклофосфаном и метилпред-
низолоном при неспецифическом
аортоартериите представили А.В.Пок­
ровский и соавт. (1986).

Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют метил­преднизолон в виде раствора геми-сукцината натрия. Фармакологичес­кие свойства препарата, а также его минимальная минералокортикоид-ная активность позволяют рассмат­ривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии.

В последние годы с этой целью ста­ли использовать дексаметазон, кото­рый в 7 раз активнее, чем преднизо-лон и дексавен.

Цитотоксические препараты в от­личие от других лекарственных средств вызывают необратимое пов­реждение клеток. Они элиминируют сенсибилизированные и несенси-билизированные лимфоидные клет­ки, а также подавляют их функцио­нальную активность. Цитотоксичес­кие препараты вызывают абсолютную Т- и В-лимфопению с преимущест­венной элиминацией В-лимфоцитов, подавляют синтез антител В-лимфо­цитами, подавляют активность ней-трофилов, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. Для лечения сис-

темных васкулитов используются ци-тотоксические препараты трех основ­ных классов: алкилирующие агенты (циклофосфамид, хлорамбуцил), пу-риновые аналоги (азатиоприн) и ан­тагонисты фолиевой кислоты (ме-тотрексат).

В последнее время для лечения васкулитов применяют внутривен­ный иммуноглобулин (ВВИАГ). Этот препарат используется в клиничес­кой практике для терапии аутоим­мунных заболеваний в течение 15 лет. Полагают, что терапевтическая эф­фективность применения ВВИАГ опосредуется через следующие меха­низмы: обратимую блокаду IgG Fc-pe-цепторов клеток ретикулоэндотели-альной системы, предотвращающую удаление из кровяного русла цирку­лирующих клеток, сенсибилизиро­ванных IgG-аутоантителами; подав­ление синтеза аутоантител; подавле­ние развития аутоиммунных и ток­сических реакций, вызванных супер-антигенами некоторых микроорга­низмов и др.

Обычно доза ВВИАГ варьирует от 0,4 до 2 г/кг/сут. Препарат вводят внутривенно в течение 3—5 дней. При необходимости его инфузии повторяют 1 раз каждые 4 нед.

Механизмы действия плазмафере-за связывают с улучшением функци­ональной активности ретикулоэндо-телиальной системы, удалением ау­тоантител, циркулирующих иммун­ных комплексов и воспалительных медиаторов из кровеносного русла. При проведении плазмафереза необ­ходимо придерживаться следующих принципов: удалять следует не менее 40 мл/кг/сут плазмы 3 раза в неделю в течение 3 нед или 60 мл/кг/сут в те­чение 6 дней. Для замещения потери жидкости следует использовать 4—5 % раствор альбумина; плазмаферез сле­дует сочетать с интенсивной глюко-кортикоидной и цитотоксической те­рапией.

В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику глюкокортикоидной и цитотоксичес-

кой терапии, и в первую очередь цик-лофосфана, прогноз у больных сис­темными некротизирующими васку-литами существенно улучшился. С применением для лечения этих за­болеваний глюкокортикоидов 5-лет­няя выживаемость больных увеличи­лась с 10 до 55%,а при их сочетании с азатиоприном и циклофосфаном возросла до 80 % и более [Fauci et al., 1979; Bacon, 1984]. В большинстве схем лечения больных некротизиру­ющими васкулитами индукция ре­миссии достигается применением глюкокортикоидов и циклофосфана, включая пульс-терапию ими. Только такая терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания.

Разработана схема, получившая на­звание "пульс-синхронизация", кото­рая способствует увеличению эффек­тивности цитостатической терапии [Euler et al., 1994]. Суть этого метода состоит в отмене на 4 нед поддержи­вающей терапии глюкокортикоида-ми и цитотоксическими препарата­ми, что вызывает стимуляцию про­лиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома "рикошета". Пос­ледний купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высо­кими дозами циклофосфана. Предпо­лагают, что такое лечение способст­вует более эффективной элиминации патологических клонов клеток, син­тезирующих антитела.

Другие препараты и методы лече­ния. Пентоксифиллин (трентал, рало-фект) — ингибитор ксантиновой фос-фодиэстеразы, который улучшает транспорт кислорода к тканям при пе­риферических сосудистых заболева­ниях. В настоящее время получены клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о его про­тивовоспалительном и иммуномоду-лирующем эффекте и позволяющие рассматривать его назначение как важное дополнение к терапии васку­литов глюкокортикоидами и цикло­фосфаном.

Лечение пентоксифиллином обыч­но начинают с внутривенных капель-

ных инфузий 200—300 мг/сут на 200 мл изотонического раствора на­трия хлорида. Курс состоит из 10—15 инъекций. Непосредственно после окончания инфузионной терапии переходят на пероральный прием препарата по 600—800 мг/сут в тече­ние 30—40 дней с последующим снижением дозы препарата до 200— 300 мг/сут.

Циклоспорин А — нейтральный, липофильный, цикличный эндека-пептид. Наряду с мощной иммуно-супрессивной активностью цикло­спорин А в фармакологических кон­центрациях проявляет определенные противовоспалительные эффекты, ингибируя высвобождение гистами-на, триптазы и синтез лейкотриенов базофилами и тучными клетками. В начале лечения циклоспорин А на­значают в дозе 2—3 мг/(кг • сут) в 1 или 2 приема в течение 4—8 нед. Максимальная доза препарата 5 мг/(кг • сут). В процессе лечения особое внимание следует обращать на динамику уровня креатинина кро­ви (функциональная нефротоксич-ность), увеличение которого более чем на 30 % от исходного диктует не­обходимость немедленного умень­шения дозы препарата.

Ацетилсалициловая кислота (аспи­рин) является одним из основных фармакологических средств, приме­няющихся для терапии различных состояний с повышенной агрегацией тромбоцитов. Терапевтический эф­фект аспирина обусловлен блокадой циклооксигеназного пути метабо­лизма арахидоновой кислоты и более выражен в тромбоцитах, чем в эндо­телии сосудов. Применение аспири­на при васкулитах обусловлено дез­агрегирующим воздействием на тромбоциты низкими дозами препа­рата (менее 100 мг/сут), его противо­воспалительным и иммуномодулиру-ющим действием.

В настоящее время при васкулитах этот препарат применяют в дозе 3— 5 мг/(кг • сут) в сочетании с ВВИГ и другими препаратами.

Дипиридамол (курантил) воздей­ствует на агрегацию тромбоцитов не­сколькими механизмами. При его приеме возникает фосфореляция ре-цепторного белка с повышением связывания ионов кальция.

Дипиридамол сочетают с аспири­ном для увеличения эффекта послед­него. Дозировка препарата составля­ет 200—400 мг/сут.

Тиклопидин (тиклид) — дезагреги­рующий препарат, эффективность которого обусловлена ингибицией АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Средняя доза препара­та 500 мг/сут.

Гепарин применяют при некото­рых формах васкулитов для коррек­ции нарушений микроциркуляции. Дозировка 15 000-20 000 ЕД под­кожно в течение 3 нед. В последние годы вместо гепарина для лечения васкулитов используют фраксипарин и другие низкомолекулярные гепа-рины.

Вазапростан (альпростадил, про-стагландин Е1) — препарат, регули­рующий процессы синтеза других гормонов и медиаторов, усиливаю­щий кровоток в результате прямого расширения кровеносных сосудов, активирующий фибринолиз, подав­ляющий агрегацию тромбоцитов, по­вышающий способность эритроци­тов к изменению своей формы, вос­станавливающий нормальный мета­болизм в ишемизированных тканях путем улучшения утилизации кисло­рода. Препарат вводят внутривенно или внутриартериально. При внутри­венном введении доза составляет 60—80 мкг/сут, при внутриартери-альном — 20 мкг/сут. Курс лечения не менее 3 нед.

В заключение следует подчерк­нуть, что для эффективного лечения больных с системными васкулитами необходим комплексный подход. С этой целью препараты, воздейству­ющие на различные звенья патогене­за системных васкулитов, не только целесообразны, но и настоятельно необходимы. Достижение хороших

„ i