Диагностика. Диагностика ангиодисплазий в первую очередь основана на данных анамнеза и внешних клинических признаках
Диагностика ангиодисплазий в первую очередь основана на данных анамнеза и внешних клинических признаках. Установить диагноз ангиодисплазий в большинстве случаев несложно, за исключением, когда поражены внутренние органы.
По данным Ю.Ф.Исакова и соавт. (1974), у 53,2 % детей с ангиодиспла-зиями заболевание выявляется с рождения, а к 7 годам — у 86,8 %. По данным В.Н.Дана (1989), у 92,4 % больных возникновение заболевания отмечено с рождения.
Артериовенозные ангиодисплазий конечностей (клиническая симптоматика). Одним из частых признаков, сопровождающих ангиодисплазий, является болевой синдром, который возникает вследствие компрессии нервных стволов [Москаленко Ю.Д., 1970]. По данным автора, болевой синдром встречается у 83,7 %, по данным Г.М.Пивоваровой (1973) — у 79,7 % больных.
Другим частым проявлением ангиодисплазий является изменение
28*
окраски кожи. По данным А.А.Шалимова и соавт. (1982), эти изменения отмечаются у 56,9 %, по данным В.Н.Дана (1989) - у 67,9 % больных.
Большое число больных отмечают, что у них пораженная конечность длиннее контралатеральной, что приводит к нарушению осанки, деформации позвоночника. По данным Г.М.Пивоваровой (1973), этот симптом встречается у 67 % с артериове-нозными свищами нижних конечностей.
В результате артериовенозного сброса и увеличения венозного давления, а также недостаточности клапанного аппарата у 42—59 % больных развивается варикозное расширение вены конечностей [Цыгельников С.А., 1997].
Достаточно часто у больных при артериовенозной форме ангиодисп-лазии с поражением дистальных отделов конечностей вследствие гипоксии тканей развиваются трофические язвы: по данным Ю.Д.Москаленко (1970) — у 12,9 % больных, по сообщению В.Н.Дана (1989) - у 16,5 % пациентов. Кроме того, практически у всех этих больных возникают рецидивирующие кровотечения из трофических язв, вплоть до профузных.
Важным методом в дифференциации макро- и микрофистулезных форм ангиодисплазии является аус-культация над пораженными магистральными сосудами. Ю.Д.Москаленко (1970) у 37,7 % больных выявил систолический или систолодиасто-лический шум над областью ангиодисплазии.
Однако при макрофистулезной форме артериовенозной ангиодисплазии эти симптомы встречаются, по сообщению В.Н.Дана (1989), у 100 % больных. Кроме того, локальная гипертермия встречается у 100 % при макрофистулезной форме и у 23 % больных при микрофистулезной форме поражения.
При рентгенологическом исследовании пациентов с артериовенозны-ми ангиодисплазиями выявляются
выраженные изменения в малом круге кровообращения с увеличением размеров сердца у 50 % больных. Наибольшие изменения в сердце имеются при локализации свищей в области шеи и верхних конечностей [Иваницкая М.А., Москаленко Ю.Д., Рушанов И.И., 1970].
Ю.Д.Москаленко (1970) на основе результатов исследований гемодинамики методом радиокардиографии с альбумином-131 показал изменение кровотока по большому кругу кровообращения в сторону увеличения его, а также получил данные, свидетельствующие об увеличении ОЦК, что в свою очередь приводит к гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца.
Обычная рентгенография мягких тканей и костей при различных формах ангиодисплазии дает ценную диагностическую информацию. Наиболее часто обнаруживают очаговый или диффузный остеопороз, иногда (при артериовенозных ангио-дисплазиях) — гипертрофию и удлинение костей конечностей [Malan Е., 1965; Cabaabe E., 1985] в 40 % случаев.
Ультразвуковое исследование может быть основным в постановке диагноза. С помощью УЗИ исследуют магистральные артерии и вены с определением их анатомического хода и расположения с последующим расчетом диаметра и показателей гемодинамики. Исследуют состояние мягких тканей, сосудов [Кунцевич Г.И., Ку-сова Ф.У., 1999].
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). В 1971 г. S.Sabris, L.Cotton сообщили об использовании УЗДГ в определении периферических артериовенозных свищей. В 1981 г. A.Stella, L.Petrini выделили при УЗДГ 3 группы признаков:
• морфологические (форма волны в зависимости от расположения датчика — над артерий, веной, областью артериовенозной фистулы;
• количественные — определение непосредственной и средней скорости кровотока;
• акустические, связанные с распределением частотных интервалов и полученные в зависимости от расположения датчика.
Определение сегментарного АД позволяет определить и локализовать зону артериовенозного сброса, поскольку систолическое АД увеличивается проксимальнее гемодинамически значимой зоны AV-сброса и снижается или остается нормальным дисталь-нее ее по сравнению со здоровой конечностью [Rutherford R., 1990].
Использование цветного доппле-ровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД) позволяет диагностировать ангиоматоз-ные массы, представленные конгломератом сосудов различного калибра — от 1,2 до 2,9 мм в диаметре с венозным (ЛСК 0,03—0,467 м/с) и артериальным (ЛСК 0,28—0,67 м/с) характером кровотока и преобладанием последнего при артериовеноз-ной ангиодисплазии.
Характерным признаком артериального кровотока является наличие высокой диастолической скорости кровотока — от 0,2 до 0,43 м/с. Подобная картина свидетельствует о ги-перваскуляризации тканей [Кусова Ф.У., 1998].
УЗИ в режиме ЦДК и ИД позволяет определить вовлечение в процесс как кожи, подкожной клетчатки, так и мышц.
Дуплексное сканирование (ДС) демонстрирует увеличение размеров артерий и вен с записью патологического спектра кровотока [Partsch H., 1990]. Определение объемной скорости кровотока и ЛСК с помощью ДС до и после лечения использовали В.Н.Дан (1989), W.Jares (1990). Авторы указывают на повышение этих показателей (на 100—300 %) в зависимости от величины артериовенозного сброса.
По данным Ф.У.Кусовой (1998), УЗ-сканирование в реальном масштабе времени в В-режиме, режиме цветного допплеровского картирования и/или энергии отраженного допплеровского сигнала в сочетании с анализом спектра допплеровского сдвига частот позволяет неинвазивно диагностировать ангиодисплазию конечностей, определить и детализировать форму заболевания, регистрировать количественные показатели гемодинамики в исследуемых сосудах, выявить степень распространенности процесса в мягких тканях и костных структурах, а также определить состояние центральной гемодинамики по данным эхокардиографи-ческих исследований (рис. 7.97).
Эхокардиография. По данным Г.И.Кунцевиц, Ф.У.Кусовой (1999), при артериовенозной ангиодисплазии объемная перегрузка артериального русла коррелирует с достоверным уве-
Рис. 7.97. Турбулентный кровоток в проекции артериовенозного ангиома-тоза, регистрируемый при дуплексном сканировании.
Рис. 7.98. Сеть расширенных сосудов в проекции ангиоматоза.
личением показателей минутного объема кровотока.
У больных с артериовенозными ангиодисплазиями конечностей отмечено увеличение показателей центральной гемодинамики — минутного объема кровообращения на 88 %, сердечного индекса — на 90 %, ударного выброса — на 30 % (Кусова Ф.У., 1998).
Радиоизотопное определение степени артериовенозного шунтирования.
06 использовании микросфер альбу мина, меченных радиоактивным тех нецием, для оценки объема артерио венозного шунтирования сообщили D.S.Summer (1977), R.Rutherford (1990), H.Partsch (1990). По данным С.А.Цыгельникова (1997), при мак- рофистулезной форме объем артерио венозного шунтирования находился в пределах 25—75 % при норме 4—
7 %, при микрофистулезной форме степень шунтирования 11—30 %, при венозной форме показатели не изме нены.
Для окончательной диагностики и выбора тактики оперативного лече-
ния при артериовенозных ангиодис-плазиях основным методом остается артериография [Покровский А.В., Дан В.Н., Волынский Ю.Д., 1989; Weber J., 1990]. По мнению R.Rutherford, B.Anderson (1990), артериография не всегда информативна при микро-фистулезных поражениях.
Н.И.Краковский, Р.С.Колесникова (1978) методом артериографии выделяли следующие признаки артериовенозных ангиодисплазий: расширение приводящих артерий, раннее контрастирование вен, менее интенсивное окрашивание артерии дис-тальнее зоны артериовенозных свищей (рис. 7.98).
Наилучшими методиками для изучения артериовенозной ангиодисплазий является селективная артериография [Van Dongen, 1985; Weber L., 1990]. При макрофистулезных поражениях необходимо быстрое введение контрастного вещества со съемкой с коротким интервалом. В таких случаях окклюзия исследуемой артерии баллонным катетером позволяет хорошо контрастировать сосудистое русло и при использовании небольшого количества контраста оптимально определить расположение артериовенозных фистул и область их распространения.
Для диагностики поражения магистральных вен применяют дис-тальную восходящую флебографию или илиокаваграфию [Belov St., 1985; Дан В.Н., 1989].
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 960 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
|