АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нейроваскулярные синдромы плечевого пояса и верхних конечностей

Среди причин развития хронической ишемии верхних конечностей, поми­мо поражения собственно артериаль­ной стенки в результате заболеваний и травм, особое место занимает ком­прессия сосудисто-нервного пучка при сдавлении в области шейно-под-мышечного канала. Этот вид экстра-вазальной компрессии подключич­ной артерии, одноименной вены и плечевого сплетения известен в ли­тературе как синдром компрессии на выходе из грудной клетки, синдром выхода из грудной клетки, синдром верхней апертуры, нейрососудистый компрессионный синдром плечевого пояса. По данным Б.В.Петровского и соавт. (1970), это заболевание со­ставляет 8—10 % числа окклюзии всех ветвей дуги аорты. Эта форма

патологии весьма разнородна. Сдав-ление артерии может быть в подклю­чичном пространстве, на шее и даже в средостении.

Причины сдавления сосудисто-нервного пучка могут быть как врож­денного, так и приобретенного ха­рактера (профессионального, воз­растного и травматического). Сдав-ление возникает на участке одного из трех анатомических сужений, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.

К врожденным факторам сдавле­ния сосудисто-нервного пучка отно­сятся:

• особенности строения плечево­го сплетения, которое образуется из верхних грудных сегментов спинно­го мозга, вследствие чего его ниж­ний ствол перегибается через нор­мально расположенное I ребро;

• изменения в структуре передней лестничной мышцы в месте при­крепления ее к I ребру, где она пред­ставляет собой широкое сухожилие, смещенное латерально и кзади. Если при этом медиальная ножка перед­ней лестничной мышцы смещена кпереди в месте прикрепления к реб­ру, то между двумя участками при­крепления этих мышц часто имеется множество сухожильных пучков, со­здающих узкое межлестничное про­странство, через которое проходит как плечевое сплетение, так и арте­рия. Сплетение при этом как бы ле­жит на остром плотном сухожиль­ном образовании. Врожденная фиб-ромускулярная ткань, которая имеет вид петли или пращи, располагается под плечевым сплетением, образуя нижнюю границу межлестничного пространства. При спазме мышц вследствие натяжения этих тяжей плечевое сплетение и артерия как бы подвешиваются на этой "петле", приобретающей вид струны;

• шейное ребро — полное или час­тичное; соединительнотканные руб­цы — как рудименты шейного ребра.

Приобретенные факторы комп­рессии:

▲сужение реберно-ключичного пространства вследствие искривления шейно-грудного отдела позвоночни­ка, переломов ключицы и I ребра с об­разованием избыточной костной мо­золи ключицы и фиброза мягких тканей реберно-ключичного про­странства;

▲физиологическое возрастное опу­щение плечевого пояса, что спо­собствует высокому расположению I ребра;

▲травма шеи, переохлаждение с развитием шейного радикулита и спазма лестничных мышц, которые как бы поднимают I ребро;

а шейный остеохондроз, вызыва­ющий постоянные ирритации со спазмом лестничных мышц и приво­дящий к дистрофическим, фиброз­ным изменениям в них;

▲ травма грудной клетки с после­дующими дистрофическими и деге­неративными изменениями малой грудной мышцы, особенно в области прикрепления ее сухожильной части к клювовидному отростку лопатки.

К профессиональным факторам компрессии относятся:

• гипертрофия лестничных и ма­лых грудных мышц у спортсменов и лиц физического труда;

• постоянное ношение тяжести на плечах с отведением плечевого поя­са (ношение рюкзака), приводящее к уменьшению ключично-реберного пространства;

• все виды работ, связанные с длительным пребыванием в положе­нии с поднятыми руками (малярные, слесарные, преподавание).

Существуют различные точки зре­ния на патогенез изменений артерии при компрессионном синдроме пле­чевого пояса. Известна теория пер­вичного раздражения и изменения симпатических нервов плечевого сплетения, в результате которых про­исходят спазм артерии, нарушение питания с последующими органичес­кими изменениями ее стенки. Сто-

ронники другой теории считают, что при компрессионном синдроме воз­никает непосредственное поврежде­ние сосудистой стенки, хотя меха­низм его недостаточно ясен. Бес­спорным является участие нервных механизмов в патогенезе компресси­онного синдрома. Подтверждением изменений нервов является наличие у больных нервных расстройств, ко­торые нередко сохраняются продол­жительное время после операции.

Клиническая картина различных вариантов синдрома компрессии со­судисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки зависит от места компрессии и превалирования артериального, венозного или невро­логического компонента.

Артериальная недостаточность имеет различный генез: первичное раздражение симпатических нервов плечевого сплетения вызывает спас­тическое состояние дистального пе­риферического русла (синдром Рей-но). Спазм распространяется на vasa vasoram артерии, что приводит к дис­трофической дегенерации ее стенки, развитию травматического артериита с утолщением стенок и стенозирова-нием просвета подключичной арте­рии. Турбулентный характер кровото­ка, пристеночный тромбоз в артерии нередко сопровождаются эмболиями в периферическое русло, реже возни­кает острый тромбоз артерии в месте прогрессирующего стеноза. Микро­эмболии вначале вызывают лишь ос­трую ишемию отдельных пальцев, повышенную чувствительность к хо­лоду и изменениям температуры, а также умеренные трофические рас­стройства. При повторных эмболиях возможны окклюзия и тромбоз арте­рий предплечья, острая ишемия верх­них конечностей вплоть до гангрены пальцев. Аномалия костных и сухо­жильных образований в межлест­ничном и реберно-ключичном про­странстве может быть асимптомной до момента травмы плеча, руки, шеи, грудной клетки, переохлаждения, воспалительного процесса в области

плечевого сплетения, провоцирую­щих мышечный спазм. Болевой син­дром приводит к еще более выражен­ному спазму; так замыкается пороч­ный круг.

Неврологические расстройства про­являются чувствительными и двига­тельными нарушениями в виде боли, парестезии, онемения конечности, снижения кожной чувствительности, ослабления силы мышц, атрофии мяг­ких тканей кисти и предплечья. Боль различной интенсивности обычно бы­вает во всей руке и в области надпле-чья и является одним из основных симптомов компрессионного синд­рома. Нарушение чувствительности превалирует по локтевой или луче­вой стороне кисти и предплечья. Си-нюшность и влажность кожи, трофи­ческие изменения в области кончиков пальцев также обусловлены раздра­жением симпатических нервов.

Диагностика нейроваскулярного синдрома основана на выявлении описанных выше неврологических, сосудистых симптомов и локальных признаков сдавления сосудисто-нер­вного пучка в области шеи или пле­чевого пояса.

При расспросе больных обращают внимание на боль и парестезии, их интенсивность, зону распростране­ния, изменение их характера при по­вороте головы, движении рук, ноше­нии на плечах тяжести и положении во сне. При внешнем осмотре следует обращать внимание на форму шеи, наклон головы, наличие сколиоза или лордоза. Важное значение имеют припухлость надключичной ямки, отек кистей и состояние мышечного тонуса. Исследование пульса и сосу­дистых шумов на верхних конечнос­тях при определенном их положении (функциональные пробы) представ­ляют ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Помимо общеклинического иссле­дования больных с нейроваскуляр-ными синдромами, в специальный комплекс обследования в настоящее время входят ультразвуковое и рент-

геноконтрастное исследование сосу­дов при различных положениях ко­нечности, рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.

Рентгенологическое обследование больных позволяет выявить костные аномалии:

• апофизомегалию VII шейного позвонка;

• шейные ребра II—III—IV сте­пени;

• неправильно сросшиеся перело­мы ключицы;

• аномалии ребер.

Если ранее костные аномалии идентифицировались с компресси­онным синдромом, то в последние годы доказано, что отсутствие кост­ных аномалий еще не свидетельству­ет об отсутствии компрессии, так как сдавление плечевого сплетения и со­судов возможно за счет фибромуску-лярных тканей. Эти аномально рас­положенные образования может ви­деть только оперирующий хирург, причем только тогда, когда он целе­направленно ищет причину комп­рессии.

Функциональные методы исследо­вания можно применять как в обыч­ном положении, так и при проведе­нии диагностических проб. Инфор­мативны ультразвуковая допплеро-графия, объемная сфигмография верхних конечностей, позволяющие определить состояние магистраль­ных сосудов верхних конечностей. Дополнительную информацию мож­но получить при чрескожном изме­рении напряжения кислорода, тер­мометрии и термографии.

Заключительным методом диагнос­тики является рентгеноконтрастная ангиография, позволяющая оценить состояние сосудистого русла верхних конечностей. Методом выбора явля­ется трансфеморальная методика Сельдингера с контрастированием дуги аорты и (по показаниям) селек­тивной ангиографией подключич­ных артерий. Важной особенностью ангиографии является проведение

исследования при обычном положе­нии руки и в сочетании с диагности­ческими пробами.

Синдром шейного ребра. Шейное ребро встречается в 0,5—4 % случаев, однако синдром компрессии возни­кает только у 10 % этих больных, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются различные варианты развития шейного ребра — от малого до хорошо развитого рудиментарно­го отростка. В зависимости от вели­чины выделяют 4 степени шейных ребер (В.А.Грубер):

• I степень — шейное ребро не выходит за пределы поперечного от­ростка I грудного позвонка;

• II степень — ребро выходит за пределы поперечного отростка I груд­ного позвонка, но не доходит до хря­щевой части I грудного позвонка;

• III степень — ребро доходит до грудины, соединяясь с ним при по­мощи связок;

• IV степень — шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединено с грудиной.

Дополнительное шейное ребро мо­жет соединяться с I ребром, образуя сустав или соединительнотканное сра­щение непосредственно в месте пред-лежания к ребру подключичной арте­рии (рис. 7.85). Чаще (у 70 % больных) наблюдается двустороннее пораже­ние. Компрессия сосудов обычно воз­никает при наличии длинного ребра, соединяющегося непосредственно или посредством соединительноткан­ного тяжа с I ребром, в результате че­го возникают перегиб и сдавление артерии и нижнего края плечевого сплетения, особенно во время вдоха. В патогенезе компрессии при нали­чии шейного ребра важную роль игра­ет также передняя лестничная мышца. Учитывая анатомическое располо­жение сосудов и нервного сплете­ния, при наличии короткого шейно­го ребра сдавления артерии может не быть, но обычно имеется компрес­сия плечевого сплетения. Этим объ­ясняется то, что признаки сдавления

Рис. 7.85. Сдавление ней-рососудистого пучка шей­ным ребром. Слева — мыш­ца расслаблена; справа — мышца сокращена. Сокра­щение передней лестнич­ной мышцы вызывает сдав­ление подключичной арте­рии и плечевого сплетения под шейным ребром, когда они пересекают межлест­ничный треугольник.

1 — передняя лестничная мыш­ца; 2 — шейное ребро; 3 — пле­чевое сплетение; 4 — подклю­чичная артерия; 5 — сдавление плечевого сплетения; 6 — сдав­ление подключичной артерии; 7 — 1 ребро.

нервного сплетения наблюдаются значительно чаще, чем артерии, а симптомы компрессии подключич­ной вены отмечаются очень редко.

В начальном периоде клиническая симптоматика слабо выражена. При прогрессировании заболевания нев­рологические нарушения характери­зуются в основном болевым синдро­мом. Боль локализуется в области шеи и надплечья, иррадиирует по плечевой поверхности руки вплоть до кисти. Характер боли разнообраз­ный: ноющая, ломящая, редко ин­тенсивная, носящая каузалгический характер, усиливается при движении шеи, головы, рук, туловища. Ирра­диация боли может быть разнообраз­ной — в лопатку, грудные мышцы, сосцевидный отросток, затылочную часть головы. Головная боль часто носит характер мигрени и обычно не поддается консервативному лече­нию. Наряду с болевым синдромом вначале наблюдаются преходящие парестезии кисти, чаще в области IV—V пальцев. Постепенно появля­ются онемение, слабость во всей руке, быстрая утомляемость, уменьшается объем движений в пальцах. Возника­ют основные признаки компрессии — нарастание симптоматики при лю­бых движениях, сопровождающихся сокращением или напряжением шейных или плечевых мышц (работа

или сон с поднятой рукой, поднятие тяжелых предметов, воздействие хо­лода на область шеи или плеча). Ха­рактерные симптомы — ограничение движения рук, головы, шеи, вегета­тивные расстройства (гипергидроз кожи рук, их отечность). Только при полном физическом или эмоцио­нальном покое (релаксация), воз­действии горячих компрессов и мас­саже наступает облегчение, однако рецидив может возникнуть даже при обычных движениях. Шейное ребро обнаруживается визуально или паль-паторно в заднем шейном треуголь­нике. О наличии шейного ребра мо­гут свидетельствовать и некоторые внешние конституциональные осо­бенности: конусообразная толстая шея, утолщение ее переднезаднего диаметра, низко опущенные плечи, являющиеся как бы продолжением шеи.

Проба Адсона [Adson, 1951] позво­ляет получить ценную информацию для диагностики данного вида комп­рессии. В положении больного сидя определяют пульсацию на лучевой ар­терии и одновременно аускультируют надключичную область (рис. 7.86, а). Затем больному предлагают сделать глубокий вдох, запрокинуть голову и наклонить ее в сторону больной ко­нечности (рис. 7.86, б). При этом происходит напряжение передней

Рис. 7.86. Проба Адсона (а, б). Объяснение в тексте.

лестничной мышцы, и в результате компрессии подключичной артерии пульсация на предплечье исчезает или ослабевает, а в надключичной области может прослушиваться сис­толический шум.

Выявление шейного ребра (рис. 7.87) при рентгенологическом

Рис. 7.87. Шейный отдел позвоночника и грудная клетка. Стрелками указано шейное ребро справа.

исследовании подтверждает диа­гноз.

Оперативное лечение. Техника ре­зекции шейного ребра (рис. 7.88): положение больного — на спине с валиком под лопатками. Голова по­вернута в противоположную сторо­ну. Разрез проводят над ключицей от грудиноключичного сочленения на протяжении ключицы. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную фасцию и среднюю фасцию шеи, а также ключичную ножку киватель-ной мышцы несколько выше ключи­цы. Пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену и m.omohyoideus, разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади от кивательной мышцы обнажают переднюю лестничную мышцу, ко­торую косо пересекают. После выде­ления и отведения диафрагмального нерва в пределах раны мобилизуют подключичную артерию. Шейное ребро обычно располагается в глуби­не раны под артерией. Для доступа к нему необходимо отвести артерию и медиальный край плечевого спле­тения, которое располагается в на-

Рис. 7.88. Резекция шейного ребра.

а — линия кожного разреза; б — пересечена передняя лестничная мышца, выделена и отведена подключичная артерия, в глубине раны — шейное ребро.

ружной части латерального треу­гольника. Рассекают соединитель­нотканное (или костное) сращение шейного ребра с I ребром и резеци­руют шейное ребро вместе с надкост­ницей вплоть до поперечного отрос­тка. Тщательно исследуют артерию. При выраженных органических из­менениях ее стенки выполняют ре­конструктивную операцию.

Реберно-ключичный синдром. Сдав-ление подключичных сосудов и не­рвных стволов возникает при нали­чии широкого I ребра и высоком его

стоянии, особенно в положении с опущенной и отведенной кзади вер­хней конечностью (рис. 7.89). Опре­деленное значение может иметь фи­зиологическое опущение плечевого пояса. Причина сдавления плечевого сплетения нередко заключается в строении самого сплетения. Если оно образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, то ниж­ний его ствол дугообразно перегиба­ется через ребро, что приводит к раз­дражению сплетения и вторичным изменениям подключичной артерии.

Рис. 7.89. Реберно-ключичный синдром.

1 — плечевое сплетение; 2 — пере­дняя лестничная мышца; 3 — клю­чица; 4 — I ребро; 5 — место комп­рессии; 6 — подключичная вена; 7 — подключичная артерия.

Сужение верхней апертуры грудной клетки вследствие бокового искрив­ления шейно-грудного отдела позво­ночника также может вызвать комп­рессию. Переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли и деформации, а также опу­холи ключицы и мягких тканей клю-чично-реберного пространства иног­да вызывают сдавление артерии на этом участке.

Реберно-ключичный синдром ча­ще всего встречается у лиц, которые носят на плечах грузы, тяжелые рюк­заки, у женщин астенической конс­титуции с опущением плечевого по­яса. В клинической картине обычно превалирует неврологическая симп­томатика. Больные, как правило, от­мечают отечность и боль в руке. В поздних стадиях развиваются ат­рофия мягких тканей предплечья и кисти, синюшность и влажность ко­жи кистей, трофические расстройст­ва кожи пальцев, что связано с раз­дражением симпатических нервов.

При наличии артериального ком­понента больные на ранних стадиях заболевания отмечают зябкость, по­холодание, онемение, чувство быст­рой утомляемости в пальцах кисти, мышцах, а в более поздних стадиях — постоянные похолодание, боль, оне­мение кисти, снижение мышечной силы, утрата тонких движений паль­цев, атрофия мышц плечевого пояса. В конечном итоге появляются язвен­но-некротические изменения (си­нюшность пальцев рук, болезненные трещины, некрозы ногтевых фаланг, гангрена пальцев).

Диагноз при реберно-ключичном синдроме основывается на деталь­ном анализе жалоб и анамнеза, вы­явлении факторов, провоцирующих обострение, а также осмотре боль­ного и диагностических пробах. Особенно важны неврологические тесты:

• болезненность при перкуссии надключичной ямки, парацерви-кальных мышц и трапециевидной мышцы;

• появление выраженной болез­ненности или парестезии при надав­ливании большим пальцем руки на область плечевого сплетения;

• слабость мышц кисти, трехгла­вых и межкостных мышц предплечья;

• снижение кожной чувствитель­ности в области иннервации плече­вого нерва при нормальной чувстви­тельности кожи в других зонах.

Наличие компрессии сосуда и не­рвного пучка подтверждают следую­щие тесты:

▲тест Фальконера—Ведделя: отве­дение плеча и опускание его вниз вызывают исчезновение пульса на лучевой артерии, онемение руки;

▲аускультация подключичной ар­терии выше и ниже середины ключи­цы может обнаружить систолический шум, если артерия сдавлена частично. При полном сдавлении артерии, ког­да пульс на лучевой артерии исчеза­ет, пропадает также шум на подклю­чичной артерии;

▲ больной держит плечи под углом 90° в положении отведения и наруж­ной ротации рук и регулярно сжима­ет и разжимает кисть в течение 3 мин. При наличии синдрома ком­прессии рано возникают тяжесть и усталость в руке, боль в трапециевид­ной мышце и мышцах плеча, потеря силы в кисти, парестезии пальцев. Постепенно плечевой пояс опускает­ся, и рука падает, как плеть (до исте­чения 3 мин);

▲ в положении с опущенными ру­
ками и отведением плечевого пояса
назад, смыкании рук за спиной в за­
мок или в положении по стойке
"смирно" у больных появляются бо­
лезненность, парестезии, побледнение
и ощущение усталости в руке, при
этом в подключичной области может
возникнуть систолический шум.

При рентгенологическом исследо­вании на снимках в прямой и боко­вой проекции, как правило, выявля­ется высокое стояние I ребра. В бо­ковой проекции можно определить, что тело I грудного позвонка (и даже II грудного) находится выше уровня

ключицы. Дополнительными при­знаками являются также величина дуги I ребра в боковой проекции и угол наклона ключицы по отноше­нию к горизонтальной и фронталь­ной плоскости.

Важное значение для диагностики имеет ультразвуковая допплерогра-фия артерий верхних конечностей в сочетании с диагностическими про­бами.

Скаленус-синдром развивается при сдавлении подключичной артерии между лестничными мышцами и I ребром (рис. 7.90). У большинства больных сдавление происходит за счет гипертрофированной передней лестничной мышцы и ее сухожилия. Скаленус-синдром чаще наблюдает­ся у лиц физического труда, при пос­тоянной работе с поднятыми руками.

Клиническая картина складывает­ся из локальных признаков пораже­ния передней лестничной мышцы в сочетании с симптоматикой сдавле-ния плечевого сплетения и подклю­чичной артерии. Различают функци­ональную и органическую стадии синдрома. При первой органические изменения подключичной артерии отсутствуют, при второй — выявля­ются стеноз или окклюзия артерии.

В функциональной стадии клини­ческая картина складывается из двух групп симптомов: неврологических расстройств и артериальной недоста­точности. В покое у больных прева­лируют неврологические нарушения, а при поднятии и отведении руки по­являются признаки артериальной не­достаточности (парестезии, онемение и похолодание пальцев кисти). В по­кое отмечаются повышенная чувс­твительность к низким температурам, парестезии, онемение и скованность движений в пальцах. При физичес­кой работе эти симптомы усилива­ются. В этой стадии болезненность и напряжение передней лестничной мышцы более типичны, чем ее утол­щение, которое встречается не всегда.

При поражении плечевого сплете­ния возникает боль в надплечье и

Рис. 7.90. Синдром передней лестничной мышцы. Широкая связка передней лест­ничной мышцы может вызвать сдавление подключичной артерии.

1 — средняя лестничная мышца; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — подключичная арте­рия; 4 — I ребро.

плечевом поясе, которая сочетается с нарушением чувствительности. Боль в руке наблюдается менее чем у Уз больных. Слабость руки диффузная, сопровождается гипотрофией мышц плечевого пояса. Выявляется положи­тельный шейный симптом Лассега.

При объективном обследовании больных главное внимание обраща­ют на исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии при кли­нических пробах. Выбор проб осно­вывается на представлениях о комп­рессии подключичной артерии в ре­зультате уменьшения межлестнично­го промежутка при сокращении передней лестничной мышцы и под­нимании I ребра. Пробы на скале­нус-синдром лучше сочетать с уль­тразвуковой допплерографией, тран-скутанным измерением напряжения кислорода, реовазографией.

Основные пробы при скаленус-синдроме:

▲ проба Адсона — уменьшение или исчезновение пульса при глубоком

27 - 4886

Рис. 7.91. Проба с отведением при ска-ленус-синдроме.

вдохе, поднимании подбородка и по­вороте головы больного к обследуе­мой стороне;

▲проба с отведением [Tagariello P., 1962; Larg E.R., 1967] — больной вы­тягивает руки в стороны в горизон­тальном направлении на уровень плечевого пояса, согнув их в локте­вых суставах под прямым углом вер­тикально вверх (рис. 7.91). Затем мак­симально поворачивает голову в больную и противоположную сторо­ны. Признаком скаленус -синдрома служит значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на луче­вой артерии при повороте головы;

▲проба Ланге — снижение артери­ального давления на 20—30 мм рт.ст. при выполнении пробы Адсона или пробы с отведением.

Во время проб отмечаются резкое снижение амплитуды и деформация волн при реовазографии и объемной сфигмографии. УЗДГ в обычном по­ложении рук не выявляет отклоне­ний от нормы кровотока в перифе­рических артериях, а при проведе­нии пробы в результате компрессии подключичной артерии регистриру­ется коллатеральный кровоток. Ме­тод чрескожного измерения напря­жения кислорода позволяет наиболее точно определить изменение крово-

тока при компрессии подключичной артерии. При отведении и поднятии руки через 5 мин у больных со ска-ленус-синдромом отмечается резкое снижение напряжения кислорода на кисти до 8—10 мм рт.ст.

В органической стадии скаленус-синдрома превалирует клиническая картина поражения подключичной артерии. Больные жалуются на голо­вную боль, несистемные головокру­жения, плохую память, быструю утомляемость, легкую боль и сла­бость руки, парестезии, вегетатив­ные нарушения — бледность, потли­вость кистей, трофические наруше­ния кожи и ногтей. Как правило, выявляются ослабление или отсутс­твие пульса, наличие градиента арте­риального давления между верхними конечностями.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2132 | Нарушение авторских прав