Лечение артериовенозных ангиодисплазий
Основная цель хирургического лечения — ликвидация артериовенозных свищей или содержащих их тканей с сохранением основных кровеносных сосудов и других важных анатомических структур. Malan (1965), A.M.Raso, S.Abeatici (1983) выделяют следующие варианты операций: радикальные, гемодинамические, дополнительные.
Радикальные операции возможны при локальном поражении или в случаях, когда четко видны и могут быть резецированы области, содержащие артериовенозные свищи, а также в случаях единичных артериовенозных свищей между магистральными сосудами [Van Der Stricht, 1990].
В большинстве случаев многочисленные артериовенозные свищи имеют незначительные размеры, что делает крайне трудным определение анатомической границы поражения.
Вопрос, когда оперировать больных с артериовенозными ангиодисп-лазиями, остается дискутабельным. L.Volmar (1976) рекомендовал вмешательство при активных артериовенозных ангиодисплазиях выполнять до 4—6 лет. L.Upton (1985) считал, что первоначальное лечение маленьких детей с симптомными макро-фистулами должно заключаться в использовании эластичного бандажа. Решение об оперативном лечении зависит от выраженности симптоматики и функциональных нарушений.
В настоящее время существует множество мнений в отношении показаний к лечению артериовенозных ан-гиодисплазий в зависимости от формы, локализации и клинических проявлений. Так, A.M. Raso (1983) выделял абсолютные (кровотечение, гиперактивные артериовенозные ан-гиодисплазии, влияющие на центральную гемодинамику) и относительные показания (невозможность терапевтической эмболизации, ишемия тканей дистальнее ангиодисплазии, наличие трофических расстройств, перемежающаяся хромота, варикозное расширение вен, несовместимые с нормальным образом жизни, большие косметические проблемы). M.Flye (1983) к абсолютным показаниям относил также выраженный болевой синдром.
S.T.Belov (1989) использовал следующие варианты радикальных операций, преследующие радикализм:
• перевязку глубоких артериовенозных свищей;
• резекцию поверхностных артериовенозных свищей с или без экта-зированной эфферентной вены;
• экстирпацию мягких тканей, содержащих артериовенозные фистулы.
Н. И. Краковский, В.А.Таранович (1974) считали, что первоначально оперативное вмешательство должно быть направлено на удаление наиболее беспокоящего участка ангиодисплазии, после чего возможно удаление оставшейся части. При удалении артериовенозных ангиодисплазии они предлагали метод тампонады кровоточащего ложа мышечно-фасциаль-ным лоскутом и операции под "не-снимаемым" артериальным жгутом.
К радикальным операциям относятся и ампутации, которые Ю.Ф.Исаков, Ю.А.Тихонов (1974) считали показанными при диффузном поражении и в случаях неудачи хирургического лечения.
Гемодинамическую цель преследует и наложение суживающей манжеты на приводящую артерию, предложенную в 1966 г. О.Б.Милоновым и использованную Ю.Д.Москаленко (1970) у 21 больного.
Перевязка магистральных артерий, по мнению большинства авторов [Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А., 1974; Дан В.Н., 1997; Malan E., 1974; Моуе S.J., 1992], не только не эффективна, но и опасна, так как может вызвать ишемию дистальных отделов, препятствует выполнению последующих эмболизации.
Дополнительные операции включают удаление варикозно-расширен-ных подкожных вен.
Тактика по отношению к варикоз-но-расширенным венам при артериовенозных ангиодисплазиях окончательно не определена. А.П.Милова-нов (1979) указывал, что их удаление при артериовенозных ангиодисплазиях возможно только при ликвидации патологических соустий. L.Volmar (1976) и N.Nakata (1980) считали это неэффективным и опасным. Е.Malan (1974), J.Weber (1990) считают наличие микрофистул одним из показа-
Рис. 7.99. Ангиограмма после выполнения сеанса лечебной эндоваскулярной окклюзии.
ний к скелетизации магистральных артерий. При диффузном микрофис-тулезном поражении конечностей хороший эффект дает скелетизация магистральных артерий как в изолированном варианте, так и в сочетании с иссечением или перевязкой перфорантных вен.
По данным дуплексного сканирования, скелетизация при микрофистулезной форме — гемодинамически эффективное вмешательство, позволяющее снизить ОСК с 1367 ± 17 до 515 ± 10 мл/мин (р < 0,002).
В отдельных случаях диффузного поражения при микрофистулезной форме в бассейне голени или предплечья применяют селективную эм-болизацию одной из артерий. Однако все методы лечения при диффузном поражении микрофистулезной формой дают временный эффект. Поэтому мы согласны с мнением Van Dongen (1985), R.Rutherford (1990), что первоначальное лечение больных с микрофистулезной формой должно
заключаться в использовании эластического бандажа. Хирургическое лечение оправдано только при наличии абсолютных показаний — трофических язв, кровотечений, выраженных болей.
Эмболизация. Артериовенозные ан-гиодисплазии являются одним из показаний к использованию эмболиза-ции, цель которой при данной патологии — облитерировать зоны арте-риовенозного сброса без рефлюкса эмболизирующего вещества в венозное русло и без нарушения кровообращения нормальных тканей.
Существует несколько способов эмболизации — рентгеноэндоваску-лярная окклюзия (РЭО), интраопе-рационная, пункционная и трансвенозная (рис. 7.99) [Рабкин И.Х., 1987; Hunter D.W., Amplatz К., 1990].
В настоящее время приоритет в эмболизации артериовенозных ангио-дисплазий конечностей отдается жидким полимеризующим субстанциям и склерозирующим веществам. К первым относятся акрилаты (авак-рил). Хороший склерозирующий эффект достигается при использовании этилового спирта. По данным Jakes (1992), С.А.Цыгельникова (1997), при использовании спирта не наблюдается реканализации или неоваскуляри-зации. Чистый спирт — хорошо известный склерозирующий агент, вызывающий значительный тромбоз, денатурацию белков крови, дегидратацию сосудистых эндотелиальных клеток, преципитацию их протоплазмы, отторжение эндотелиального слоя.
Съемные баллоны, впервые внедренные Ф.А.Сербиненко в 1974 г., в настоящее время используют при ка-ротидно-кавернозных фистулах, артериальных аневризмах головного мозга, артериовенозных свищах легких, больших единичных артериовенозных свищах конечностей и мозга [Kaufman S.Z., 1980].
Металлические спирали эффективно используют при больших монофистулах либо в дополнение после выполненной окклюзии дистального
русла жидкими эмболизирующими веществами.
Хороший эффект достигается при применении комбинированных эм-болов из гидрогеля, начиная с эмбо-лизации артерий третьего порядка и постепенно увеличивая диаметр эм-болов до полной окклюзии заинтересованной артерии.
В настоящее время предпочтительным является комбинированный метод лечения артериовенозных ан-гиодисплазий. Тактика комбинированного лечения была предложена Van Dongen и в последующем использована другими [Дан В.Н., 1989; Loose D.A., 1990]. Первоначально она состояла из интраоперационной эм-болизации, скелетизации и, если возможно, иссечения. В дальнейшем методика дополнена до- и послеоперационной рентгеноэндоваскулярной окклюзией боковых ветвей. По мнению большинства хирургов [Дан В.Н., 1989; Niechajev J., 1990; Jackson J.T., 1993], иссечение пораженных тканей следует производить через 1—10 дней после эмболизации.
При артериовенозной ангиодисп-лазии в зоне больших мышечных массивов комбинированное хирургическое лечение дает хорошие как ближайшие, так и отдаленные результаты. Предварительная эмболизация заинтересованных артерий позволяет интраоперационно удалить пораженные мягкие ткани с минимальной кровопотерей. Однако при артериовенозных ангиодисплазиях в области головы, таза и дистальных отделов конечностей транскатетерная эндоваскулярная окклюзия заинтересованных артерий является основным методом лечения. При необходимости через определенные промежутки времени выполняют повторную эмболизацию.
Клинические признаки при венозной форме ангиодисплазий. Клиническая симптоматика при венозной форме ангиодисплазий несколько отличается от артериовенозной формы. Эктазия поверхностных вен встреча-
ется практически у 100 % больных [Baskervolli P.A. et al., 1985], причем в 88 % случаев эти изменения сочетаются с болями и отеками. В отличие от артериовенозной формы заболевания при венозных ангиодисплазиях у большинства (70 %) больных определяется увеличение объема и наличие опухолевидного образования в конечности [Дан В.Н., 1989]. Сосудистый невус и ангиоматоз кожи наблюдаются у 67,6 % больных, причем эти изменения более выражены, чем при артериовенозных формах. Часто над зоной ангиомато-за развиваются изъязвления, у 9 % больных клиническая картина осложняется кровотечениями из ангио-матозных узлов. Часты жалобы на наличие болевого синдрома в пораженной части тела (40—80 % случаев), который зависит от сдавления нервных стволов ангиоматозными тканями, а также частых обострений тромбофлебита расширенных вен.
В отличие от артериовенозных форм практически не определяется патологическая шумовая симптоматика над ангиоматозом или магистральными сосудами, отсутствуют также изменения со стороны сердечной деятельности. Для окончательной постановки диагноза необходимо использовать дополнительные методы исследования.
Обычная рентгенография мягких тканей и костей при различных формах ангиодисплазий дает ценную диагностическую информацию. Wae-litler (1954), В.Н.Дан (1989) обнаружили флеболиты у 35 % больных с венозно-кавернозным ангиоматозом (рис. 7.100).
При венозно-кавернозном ангио-матозе независимо от глубины распространения ангиоматоза при дуплексном сканировании выявляются гипоэхогенные тонкостенные полости губчатой структуры. При компрессии датчиком в ячеистых полостях в режиме ЦДК регистрируется спонтанный кровоток; часто в кавернозных полостях определяют тром-
Рис. 7.100. Множественные флеболиты мягких тканей при венозно-кавернозном ангиоматозе предплечья.
ботические массы, указывающие на перенесенные ранее тромбозы лакун [Кусова Ф.У., 1998].
С помощью ЦДК у больных с ве-нозно-кавернозным ангиоматозом возможно диагностировать в мягких тканях флеболиты, которые лоциру-ются в виде гиперэхогенных образований шаровидной или чечевицеоб-разной формы, дающих акустическую тень.
У больных с венозной формой дисплазии чаще всего (85,7 %) показатели центральной гемодинамики соответствуют нормальным значениям, и лишь у 14,3 % пациентов с диф-фузно-кавернозным ангиоматозом показатели минутного объема крови и сердечного индекса увеличены.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. В настоящее время наиболее информативными методиками для оценки анатомической распространенности ангиодисплазий являются КТ и МРТ.
Применение контрастного усиления повышает диагностические возможности в определении анатомической распространенности ангиодисплазий [Rancli R.F. et al, 1984]. МРТ более информативна в оценке анатомической распространенности пораженных мягких тканей; КТ — при ангиодисплазий печени [Rutherford R., 1996]. Помимо этого, МРТ на основании Т2-взвешенного МР-изображения позволяет дифференцировать артериовенозные от венозных ангиодисплазий [Rak K.M. et al, 1992]. Для диагностики венозных аневризм при поражении магистральных вен применяют дистальную восходящую флебографию или илио-каваграфию [Дан В.Н., 1989; Belov St., 1985].
Таким образом, данные КТ и МРТ имеют чрезвычайно важное значение как для диагностики распространенности процесса при венозных формах ангиодисплазий, так и для планирования будущей операции.
Лечение венозных ангиодисплазий. До настоящего времени вопросы радикального лечения ангиодисплазий окончательно не решены. В одних случаях с помощью оперативного лечения могут быть достигнуты определенные успехи, в других практически невозможно оказать существенную помощь.
В настоящее время существуют 4 метода консервативной терапии: склеротерапия, криотерапия, лучевая терапия и электрокоагуляция. Как правило, консервативные методы лечения применяют у детей, так как эти методы у взрослых из-за склеротических изменений в сосудах не дают достаточного эффекта. При склеротерапии применяют обычно 70—96 % этиловый спирт. Общее количество вводимого препарата зави-
■
сит от распространенности, глубины поражения и колеблется от 2 до 50 мл этилового спирта (1 мг/кг). В последние годы при ограниченных поверхностных ангиоматозах кожи стали применять 0,5—3 % этоксисклерол.
Более распространен метод кри-одеструкции с использованием жидкого азота. По данным Ю.Ф.Исакова и соавт. (1984), В.Л.Шафранова и со-авт. (1988), у 98,9 % больных с венозными формами ангиодисплазий и другими поверхностными образованиями "получен положительный результат.
Такие методики консервативного лечения, как рентгенотерапия и электрокоагуляция, в настоящее время не применяют, так как они малоэффективны и чреваты частыми осложнениями.
В последние годы при лечении ангиодисплазий рекомендуют лазер-терапию. При поверхностных кожных формах ангиодисплазий H.Roshifed и соавт. (1986) получили частичное или полное излечение. О.К.Скобелкин и соавт. (1987) с успехом применили аргоновый лазер при лечении капиллярных форм ангиодисплазий.
Данные литературы свидетельствуют о том, что консервативная терапия показана при ограниченных поверхностных ангиодисплазиях венозного характера и иногда может сочетаться с хирургическими методами лечения.
Трудности, связанные с хирургическим лечением венозных форм ангиодисплазий, были связаны в основном с объемом интраоперацион-ной кровопотери.
Были разработаны методики, которые позволили значительно уменьшить кровопотерю и более радикально удалить пораженные мягкие ткани. К ним относятся применение кровоостанавливающего артериального жгута на проксимальный отдел конечности [Холдин С.Я., 1935; Со-ловко А.Ю., 1985]. В процессе операции жгут постоянно ослабляют, а кровоточащие сосуды перевязывают.
Н. И. Краковский, В.А.Таранович (1974) предложили метод обескровливания конечности с помощью наложения эластичного бинта до операции. Затем накладывали кровоостанавливающий жгут, радикально удаляли пораженные ангиоматозом ткани, вновь накладывали эластический бинт, после чего снимали жгут и кровоток в конечности восстанавливался.
При венозных ангиодисплазиях мягких тканей с поражением кожных покровов приходится иссекать патологически измененные ткани вместе с пораженными участками кожи. Образовавшиеся дефекты следует закрывать с помощью местной или свободной аутодермопластики [Долецкий С.Я., 1952; Прокопович Л.В., 1982; Дан В.Н., 1989]. Радикальное иссечение ангиоматозных тканей возможно лишь в случае ограниченной формы заболевания; при диффузном поражении возможно применение тактики многоэтапных оперативных вмешательств вплоть до полной ликвидации патологического процесса.
При поверхностной венозной дис-плазии (синдром Бокенхейнера) варикозные вены и узлы следует оперировать в дошкольном возрасте, пока не развились изменения в мышцах и костях. Операция заключается в удалении измененных вен с прошиванием мышц [Баиров Р.А., Купа-тадзе Д.Д., 1986; Raho A.M., 1983]. При тотальном поражении мышц и деформации суставов показана ампутация конечности.
При флебэктазиях поверхностных вен и наличии эмбриональной вены показано оперативное лечение. Удаление измененных вен сопровождается хорошими отдаленными результатами.
При флебэктазиях яремных вен разработаны различные варианты оперативного лечения. Одни авторы предлагают окутывать вены аллотка-нью [Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А., 1975], другие — резекцию аневриз-матически расширенной яремной
вены с последующим наложением анастомоза конец в конец [Москаленко Ю.Д. и др., 1975].
На наш взгляд, наиболее физиологичной является резекция измененной части вены с редрессацией и наложением анастомоза конец в конец.
Наиболее трудную и пока не решенную задачу в лечении венозных ангиодисплазий представляет поражение глубоких венозных магистралей. Ряд авторов придерживаются консервативной тактики лечения этого синдрома [Raso A.M., 1983].
Наибольшим в мире клиническим материалом при поражении магистральных вен располагает М. Servelle (1985). Автор наблюдал 786 больных, из которых 768 были оперированы. Операции заключались в освобождении вен от компрессии, рассечении спаек, аномальных мышц, добавочных артерий, иссечении перивеноз-ных оболочек, что позволяло улучшить кровоток по глубоким венам. В случае сегментарной атрезии и агенезии венозных магистралей важное значение имеет освобождение дополнительных путей оттока и выделение подколенной и бедренной вен по всей длине.
Следует заметить, что результаты операций по восстановлению проходимости глубоких вен в настоящее время не удовлетворяют хирургов и пациентов и нуждаются в дальнейшем усовершенствовании.
Основными осложнениями, которые можно ожидать при операциях у больных с венозным кавернозным ангиоматозом, являются тромбозы оставшихся неудаленных вен в пораженных тканях. Для предупреждения подобных осложнений необходимы постоянное эластическое бинтование, активные движения, назначение антикоагулянтов, в редких случаях по показаниям — низкомолекулярных гепаринов.
Лимфатическая форма дисплазий. При лимфатической форме заболевания основной жалобой (до 100 % случаев) является увеличение конеч-
ности в объеме и наличие опухолевидного образования в зоне поражения [Дан В.Н., 1989]. Болевой синдром встречается крайне редко, в основном при вспышке рожистого воспаления. В 30 % случаев над зоной поражения отмечается гиперпигментация кожи с наличием полостных образований, наполненных лимфой.
Патологическая шумовая симптоматика над пораженными тканями отсутствует.
Для выявления лимфангиоматоза и эктазии магистральных лимфатических путей И.Х.Рабкин (1984) рекомендует проводить этим больным лимфографию. Однако с учетом возможностей современных методов диагностики, таких как УЗИ, КТ, ЯМР, во многих случаях от лимфо-графии можно отказаться.
Исходя из современных данных литературы следует, что подход при лечении врожденных пороков лимфатических сосудов — лимфангио-матоз, лимфангиэктазии — неоднозначен. По данным В.В.Приходь-ко (1986), у 96,4 % из 292 больных проведено хирургическое лечение, которое заключалось в удалении измененных тканей и в 3,6 % проводилась склеротерапия с использованием этилового спирта. Рецидивы заболевания были отмечены у 10,6 % больных. N.L.Browse (1986), Н.Л.Кущ (1987), В.Н.Дан (1989) высказываются за хирургическое лечение и предлагают при распространенной форме многоэтапное удаление пораженных тканей.
Литература
Дан В.Н., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. и др. Хирургическая тактика при артериове-нозных ангиодисплазиях в зависимости от локализации и величины поражения//Кар-диология.-1990.-№ 12.-С.43-46.
Дан В.Н., Кармазановский Г.Г., Нарлыев К.М. Возможности компьютерной томографии в диагностике ангиодисплазий и выборе хирургической тактики//Хирургия.— 1994.-№ 6.-С.21-23.
Краковский Н.И., Колесникова Р. С, Пивова-рова Г.М. Врожденные артериовенозные свищи.—М.: Медицина, 1978.
Belov St. Classification of congenital vascular defects//International angiology. 1990.—Vol. 9, N 3.-P.141-146.
Cavallo A., Molini L., Quadri P. et al. Congenital arteriovenous malformations of the lower limb. Colour Doppler diagnosis//Radiol. Med.-1993.-Vol. 85.-P.487-491.
Malan E. Vascular malformations (Angio-dysplasias). Milan: Carlo Erba Foundation, 1974.
Raso A.M., Rispoli P., Trogolo M., Sisto G. Venous and arteriovenous vascular malformations: Diagnostic and therapeutic considerations regarding 239 patients observed in the 1978-1991//Cardiovasc. Surg.-1993.-Vol. 34, N 1.-P.63-65.
Rutherford R.B., Anderson B.O. Diagnosis of congenital vascular malformations of the extremities: new perspectives//International angiology.- I990.-Vol. 9, N 3.-P.162-167.
Weber J. Techniques and results of the therapeutic catheter embolisation of congenital vascular defects//International angiology.— 1990.- Vol. 9, N 3.-P.214-223.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1074 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
|