Спазмолитики
До настоящего времени, несмотря на все разговоры о нежелательном эффекте спазмолитической терапии, эта группа лекарственных средств наиболее многочисленна.
По конечному эффекту сюда входят чисто периферические миолити-ки (папаверин, но-шпа, галидор, ду-вадилан), препараты, блокирующие a-адренорецепторы или прегангли-онарную передачу импульса (празо-зин, редергин, дузодрил, вазобрал), центральные н-холиномиолитики (мидокалм, баклофен) и вещества с разносторонним действием, до конца еще не выясненным (танакан, абана), которые наряду с расширением периферических артерий активизируют процессы фибринолиза, уменьшают вязкость и агрегацию и т.д.
При начальных стадиях заболевания, когда выражен спастический компонент, показаны периферические миолитики. Наиболее широко распространены папаверин по 2 мл
2 раза в сутки; дротаверин (но-шпа) по 2 мл 2—3 раза в сутки или 0,4 г
3 раза в сутки per os; никошпан, в состав которого входят 0,08 г дротаве-рина и 0,02 г никотиновой кислоты в таблетках и 0,009 г никотиновой кислоты, 0,03 г дротаверина и 0,04 г азафена в 1 мл в ампулах (прием:
1 таблетка 3 раза в день или 1—2 мл
2 раза внутримышечно). Курс лечения 2—3 нед, как правило, в комбинации с другими средствами.
Из периферических вазодилатато-ров за рубежом, особенно в Германии, широко применяют дузодрил.
Дузодрил выпускают в виде драже по 0,06 г (ретард — 0,1 г) и в растворе для инъекций по 0,2 г в ампуле. Препарат блокирует серотониновые рецепторы 5-НТ2, вызывает умеренную вазодилатацию, препятствует агрегации тромбоцитов, активизирует метаболизм в регионах с нарушенным кровообращением. Под влиянием дузодрила значительно увеличивается безболезненно проходимое больным расстояние.
В последние годы как периферический вазодилататор получил распространение буфломедил, оказывающий папавериноподобное действие и в небольшой степени блокирующий a-адренорецепторы. Применяют в дозе 300—600 мг в сутки не менее 12 нед.
Из а-адреноблокаторов чаще используют гидрированные алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и ди-гидроэрготоксин) и их синтетические аналоги, а также празозин (селективный a1-адреноблокатор).
Дигидроэрготамин выпускают в виде раствора (2 мг в 1 мл), таблеток по 2,5 мг и в ампулах по 1 мг в 1 мл. Принимают по 10—20 капель 3 раза в день или по 1 таблетке 2—3 раза в день, в основном при тромбангии-те и рейноподобных синдромах. При выраженном атеросклерозе противопоказан.
Дигидроэрготоксин (редергин) по 1,5 мг в таблетках назначают при тромбангиите и болезни Рейно (по
1 таблетке 3 раза в день в течение 6— 8 нед). При тяжелых формах воз можно парентеральное или внутри- артериальное введение по 1—2 мл в день.
Синтетический ницерголин (сер-мион) является аналогом алкалоидов спорыньи с остатком никотиновой кислоты. Обладает выраженной спазмолитической активностью. Принимают перед едой по 10 мг 3 раза в день длительно (2—3 мес). Можно применять внутримышечно (2—4 мг
2 раза в день) или внутривенно ка- пельно (4—8 мг в 100 мл изотоничес-
кого раствора натрия хлорида). При выраженных периферических спазмах показано внутриартериальное введение по 4 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2 мин.
Синтетические a-адреноблокато-ры типа фентанола, тропафена и пирроксана при лечении периферических сосудистых заболеваний назначают редко.
Из селективных a1-адреноблока-торов незаслуженно мало внимания уделяют празозину.
Празозин (адверзутен, мини-пресс) — периферический вазодилататор, вызывающий расширение как артерий, так и вен. При длительном приеме понижает атерогенность плазмы и агрегацию эритроцитов. Начальная доза 0,5 мг со строгим контролем АД. При хорошей переносимости назначают от 1 до 5 мг 3—4 раза в день в течение 4—8 нед.
К этой группе с некоторой "натяжкой" можно отнести и дувадилан — препарат, малоизвестный в России.
Дувадилан (активное вещество — изоксуприн) выпускают в таблетках по 0,02 г и ампулах по 2 мл (0,01 г). Понижает тонус гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, устраняет спазм сосудов. Назначают по 1 таблетке 4 раза в день или внутривенно капельно (4 мл на 100 мл 5 % раствора глюкозы) с малой скоростью (1,5 мл/мин) 2 раза в день. Противопоказания: гипотония, стенокардия; может вызывать тахикардию, приливы крови к верхней половине туловища.
Мидокалм — миорелаксант, механизм действия которого — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов, угнетение каудаль-ной части ретикулярной формации, Н-холинолическое действие. Препарат применяли долгое время как про-тивосудорожное средство. В настоящее время выявлено его спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, но главный эффект мидокал-ма — это снижение потребности
мышц в кислороде. Применяют по 1—3 драже 3 раза в день или внутримышечно по 1 мл 2 раза в день.
Определенный эффект у ряда больных с облитерирующими заболеваниями сосудов оказывает внутривенное капельное введение нитроглицерина в любой из подходящих для этого форм (перлинганит, нитроглицерин для инфузий и т.п.). Обычно назначают раствор из 10 мл препарата и 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Вводят с начальной скоростью 10—20 мл в 1 мин. Противопоказан при выраженном церебральном атеросклерозе.
Все перечисленные препараты эффективны в основном при синдроме и болезни Рейно, облитериру-ющем тромбангиите и выраженном спастическом компоненте на ранних стадиях облитерирующего атеросклероза.
Следует помнить, что по меньшей мере существует 3 отрицательных момента в приеме периферических вазодилататоров:
• все известные сосудорасширяющие средства в той или иной мере уменьшают системное кровяное давление. Периферическое сопротивление снижается, но периферический кровоток, особенно там, где его интенсивность поддерживалась достаточно высоким перфузионным давлением (т.е. в местах сужения артерий), ухудшается;
• структурной основой для реализации эффекта вазодилататоров является не столько стенозированный (тем более окклюзированный) магистральный сосуд, сколько предшествующая ему или сформированная коллатеральная сеть. При плохой выраженности такой сети объект для воздействия вазодилататора отсутствует;
• перераспределение крови в пользу регионов, снабжающихся здоровыми сосудами, которые активно реагируют на вазодилататоры, всегда более или менее выражено.
12.4.2. Дезагреганты
В механизме действия некоторых перечисленных выше спазмолитиков (миолитиков) прослеживается их влияние на накопление в тканях циклического 3-,5-аденозинмонофосфата (цАМН) за счет ингибирования фермента фосфодиэстеразы. Накопление в клетках цАМФ тормозит соединение миозина с актином, что снижает сократительную способность гладкой мускулатуры. Накопление цАМФ в тромбоцитах уменьшает их агрегацию и способствует дезагрегации.
Эти свойства наиболее сильно выражены в группе пуриновых препаратов, из которых наибольший интерес представляет пентоксинфиллин. С него и начнем рассмотрение основной группы препаратов, применяемых для лечения всех форм и стадий облитерирующих заболеваний артерий конечностей — дезагре-гантов.
Пентоксифиллин (трентал, агапу-рин) используют в лечении облитерирующих заболеваний с 1972 г. Установлено, что его воздействие на нарушенную микроциркуляцию происходит за счет влияния на реологию крови.
Основные реологические эффекты: увеличение деформируемости эритроцитов; уменьшение их агрегации, так же как и агрегации тромбоцитов; увеличение фильтруемое™ нейтрофилов и снижение их активности. Это особенно важно, так как регионарная ишемия способствует активизации и изменению функции и распределения лейкоцитов, повышая их адгезию к эндотелиальным клеткам, что в свою очередь приводит к образованию агрегатов и нарушает микроциркуляцию. Пентоксифиллин также блокирует действие воспалительных цитокинов, регулирующих функцию клеток сосудистой стенки. Зафиксировано и снижение уровня плазменного фибриногена.
Пентоксифиллин назначают в таблетках от 600 до 1200 мг в сутки. Дозы меньше 600 мг, как правило, недостаточно эффективны.
Внутривенно препарат лучше вводить капельно по 100—200 мг в 250— 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 1,5—3 ч. Можно вводить и струйно, но не более 100 мг в течение 5—10 мин, обязательно при горизонтальном положении пациента.
Курс лечения — до 4—6 нед. Поддерживающую терапию в дозе 600 мг можно проводить достаточно долго.
Основные противопоказания — острый инфаркт миокарда, геморрагический инсульт.
При приеме внутрь относительно часто возникают диспепсические явления.
К пуриновым производным относится также ксантинола никотинат.
Ксантинола никотинат (компла-мин, теоникол) сочетает в себе свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты (см. выше). Благодаря такому сочетанию он не только расширяет периферические сосуды, но и уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и обладает гемокинетическим эффектом.
При приеме внутрь назначают вначале по 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день. При необходимости дозу можно увеличить до 3 таблеток 3 раза в день. Затем дозировку снижают. Курс лечения — 2 мес.
Препарат можно вводить внутривенно капельно. Для этого разводят 10 мл 15 % раствора ксантинола ни-котината в 200 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят в течение 1—3 ч до 4 раз в сутки. Длительность лечения 5—10 дней.
Забегая вперед, следует отметить, что лечение "капельницами", помимо достижения более быстрого эффекта, оказывает положительное психологическое воздействие на пациента. Это относится ко всем препаратам,
которые можно вводить капельно внутривенно.
Мощным дезагрегантным средством является тиклопидин (ти-клид). Тиклид тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствуя образованию фибриногеновых мостиков между тромбоцитами и снижая выработку фактора Виллебранда сосудистым эндотелием, повышая синтез антиагрегантных простаглан-динов II, D2, Е1.
Тиклид надежно профилактирует тромботические осложнения. Профилактика тромбозов сосудистых протезов после реконструктивных операций тиклидом позволяет в 2,7 раза снизить риск ампутаций по сравнению с комбинацией препаратов аспирин—дипиридамол. Препарат назначают по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи. В первые 3 мес лечения рекомендуется периодический (1 раз в 2 нед) контроль периферической крови.
Аналогичным образом действует и плавикc.
Широкое распространение в качестве дезагреганта неожиданно получил давным-давно известный аспирин.
Работы по изучению антитромботи-ческого и антиатеросклеротического действия ацетилсалициловой кислоты находятся в тесной связи с выявлением роли тромбоксана как субстанции, оказывающей проагрегационное и вазоконстрикторное действие, и простациклина как антиагреганта и вазодилататора. В результате аце-тилирования циклооксигеназы в тромбоцитах после приема аспирина тромбоксан не синтезируется вообще или синтезируется значительно меньше. Этот процесс необратим, так что однократное назначение аспирина эффективно до тех пор, пока часть циркулирующих тромбоцитов не заменят новообразованные. Одновременно в клетках эндотелия тормозится и синтез простациклина. Последнее характерно и для всех не-стероидных противовоспалительных
препаратов. Однако связь эта непрочная, и процесс обратим. В связи с этим при малых дозах (0,125 г) аспирина в полной мере проявляется его антитромботический эффект. По некоторым данным, для этих же целей можно применять по 0,3—0,5 г ацетилсалициловой кислоты через день.
Аспирин также применяют в качестве препарата базисной терапии при повышенном риске тромбоэмбо-лических осложнений в течение неопределенно длительного времени.
При приеме аспирина возможны раздражения желудочно-кишечного тракта и изменения периферической крови.
Широко применявшийся ранее дипиридамол (курантил) в качестве дезагреганта в настоящее время используют реже. Курантил выпускают в таблетках по 0,025 и 0,075 г (ретард-капсулы — по 0,15 г) и в 0,5 % растворе по 2 мл. Препарат тормозит агрегацию тромбоцитов, блокирует фосфодиэстеразу. Суточная доза — от 75 до 450 мг за 3—6 приемов. Имеет относительно много противопоказаний и оказывает выраженные побочные действия (головная боль, тахикардия и др.).
Наиболее распространенным препаратом для коротких курсов интенсивной антиагрегационной терапии является низкомолекулярный дек-стран (реополиглюкин) с относительной молекулярной массой 30 000—40 000. Сюда же относятся реомакродекс, реоглюман.
В основе действия низкомолекулярного декстрана лежат следующие механизмы:
▲сохранение стабильности суспензионных свойств крови;
▲изменение структуры фибрина, повышающее растворимость тромбов;
▲предотвращение агрегации и снижение адгезивности тромбоцитов.
Фармакологический эффект достигается при дозировке 10 мг/кг. Вводят капельно. Курс — 10—14 вливаний внутривенно. У больных с сердечной патологией в связи с возмож-
ностью сердечной астмы в результате гиперволемии (количество реополи-глюкина + количество перемещенной из тканей жидкости) следует соблюдать особую осторожность.
При введении реополиглюкина возможны аллергические реакции вплоть до тяжелых.
В последние годы широко применяют препарат из группы проста-гландинов — алпростадил (простава-зин, вазопростан).
Как известно, простагландины относятся к биогенным физиологически активным веществам, содержащимся в органах и тканях. Вазопростан оказывает выраженное периферическое сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов.
Внутривенно вводят 40 мкг препарата (2 ампулы) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в сутки. Можно вводить 60 мкг 1 раз. Курс лечения — от 15 до 25 дней.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1060 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|