Висцеральный атероэмболизм
Большие диагностические трудности могут возникать в случаях висцерального атероэмболизма при отсутствии патологических изменений в конечностях и на коже.
Холестериновые эмболы, окклюзи-рующие мелкие артерии, питающие желудочно-кишечный тракт, могут вызывать у пациентов потерю аппетита, абдоминальные боли, диарею и другие симптомы. В подобных ситуациях дифференциальный диагноз следует проводить с дивертикулезом, ишемическим колитом, гастритом, панкреатитом.
У больных с распространенным атеросклерозом аорты множественный атероэмболизм является частым осложнением и трудно диагностируется до операции. Хотя в большинстве случаев висцеральный атероэмболизм является бессимптомным,
нередко он может быть причиной развития небольших очагов некроза или язв слизистой оболочки кишечника, что проявляется транзиторны-ми эпизодами гастродуоденальных кровотечений.
Серьезные осложнения в виде обширных инфарктов кишечника встречаются редко, но перфорации, связанные с некротическим колитом, наблюдаются довольно часто.
Другими клиническими проявлениями атероэмболизма могут стать панкреатит, системная гипертензия, тяжелая полиорганная недостаточность, вызванная диссеминирован-ным атероэмболизмом. По данным Feni и соавт. (1987), диссеминиро-ванный атероэмболизм может быть непосредственной причиной гибели 80 % пациентов.
Почечный атероэмболизм диагностируют чаще — в случаях, когда проводят биопсию почки, которая может указать на ишемические изменения гломерулярного аппарата почки, его выраженный склероз и атрофию без всяких признаков васкулита, тубулярного нефрита или гломеруло-нефрита.
Нередко фрагменты атеросклеро-тической бляшки окклюзируют почечные артерии при супраренальном пережатии аорты во время ее реконструкции и вызывают острую почечную недостаточность. Приблизительно у 2 % пациентов, которым выполняют резекцию аневризмы брюшной аорты, наблюдается столь тяжелая ате-роэмболизация почечных артерий, что больные нуждаются в проведении гемодиализа в послеоперационном периоде.
Медикаментозная терапия. У пациентов с макроэмболиями, вызвавшими окклюзию крупных артериальных магистралей с последующим развитием острой ишемии, если оперативное вмешательство не может быть предпринято незамедлительно, должна проводиться системная гепариноте-рапия в дозах не менее 25 000 ЕД препарата в сутки с целью предо-
твращения дальнейшего развития тромбообразования и улучшения микроциркуляции.
При развитии микроэмболии с классической ее клинической картиной антикоагулянтная терапия гепарином обычно не дает должного терапевтического эффекта. Более того, она может спровоцировать повторные микроэмболии из изъязвленной атеросклеротической бляшки за счет предотвращения тромбообразования.
Считается, что длительно проводимая антикоагулянтная терапия повышает частоту повторных микроэмбо-лий в связи с тем, что она способствует развитию внутрибляшечной гематомы и фрагментации атеросклеротической бляшки, поэтому широко применяться не должна. В такой ситуации необходимо использовать про-тивоатеросклеротические препараты.
Учитывая небольшую эффективность медикаментозной терапии в предотвращении повторных атеро-эмболий, всем больным необходимо выполнять комплексное ультразвуковое и ангиографическое исследование с целью выявления источника атероэмболий. При выявлении причины атероэмболизма ставят показания к хирургическому лечению. Особенно это касается атеросклеро-тического поражения сонных артерий при наличии транзиторных ишемических атак. В этой связи противосклеротическая терапия в качестве основного лечения должна применяться только у пациентов без явного источника атероэмболий или у больных, которые по различным причинам не подлежат хирургическому лечению.
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение больных с атероэмбо-лизмом включает мероприятия, направленные на предотвращение повторных атероэмболий, восстановление проходимости дистального сосудистого русла, купирование болевого синдрома и локальные вмешательства при ишемических поражениях.
Виды оперативных вмешательств могут быть совершенно различными в зависимости от этиологии и локализации поражения.
Таким образом, любые патологические процессы, проявляющиеся в повреждениях или изъязвлениях поверхности интимы аорты или артерии либо сопровождающиеся значительным стенозом просвета сосуда атеросклеротического генеза, а также аневризмы аорты и артерий различной локализации могут являться потенциальными причинами атеро-склеротических или фибриновых тромбов, которые способны эмболи-зировать дистальные отделы артерий.
Атеросклеротические поражения — наиболее частая причина артерио-артериальных эмболии, источниками которых являются фрагменты атеросклеротической бляшки и холестериновые кристаллы. Атероэм-болизм такого вида может проявляться как макроэмболии, клиническая картина которых не отличается от тромбоэмболии из полостей сердца.
Микроэмболии, состоящие из микроскопических сегментов атеросклеротической бляшки, фибриновых или холестериновых кристаллов, как правило, приводят к возникновению цианоза на пальцах и стопе при сохраненной пульсации сосудов.
Синдром "голубого пальца" — наиболее часто диагностируемая форма атероэмболизма. Множественные микроэмболизации, приводящие к эмболии висцеральных и других артерий, как правило, сопровождаются неблагоприятным прогнозом в связи с трудностью диагностики и неэффективностью хирургического вмешательства.
Для атероэмболизма характерны рецидивы эмболии, что повышает риск ампутации конечности и в ряде случаев может привести к смерти больного.
Как показывает опыт, длительно проводимая антикоагулянтная тера-
42 - 4886
пия не может предотвратить повторные микроэмболии и не является оптимальным методом терапии.
Литература
Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний/Под ред. Ю.М.Никитина, А.И.Труханова.— М.: Ви-дар, 1998.- С. 128-163.
Blauth C.I. Atheroembolism from the ascending aorta//J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1992,-Vol. 103.-P. 1103-1112.
Haimovici. Vascular Surgery. Principles and techniques.-New York, 1996.-P. 466—479.
Kaufman J.L. Spontaneus atheroembo-lism//Ernst C.V./Eds.—Current Therapy in Vascular Surgery, 1991.-P. 587-590.
Kealy W.F. Atheroembolism//J. Clin. Pat- hol.-1978.-Vol. 31.-P. 984-989.
Keeffe S. Т., Woods B. et al. Blue toe sundrome: cause and managemt//Arch. Intern. Med.— 1992.-Vol. 152.-P. 2197-2202.
Vascular Surgery/Ed. B.Robert.—Rutherford. Second edition, 1984.-P. 536-547.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|