Индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар)
Этиология Возбудитель Leishmania donovani.
Клиника Заболевание начинается постепенно. Период разгара заболевания характеризуется лихорадкой, увеличением селезенки, печени, периферических лимфатических узлов. Лихорадка часто имеет волнообразный характер, иногда с большим суточным размахом. В течение дня температура может несколько раз повышаться. Продолжительность лихорадочных волн и ремиссий колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Нижний край селезенки иногда доходит до полости малого таза, верхний – до 5-6 ребра. Увеличение печени менее значительно: нижний край ее обычно не опускается ниже уровня пупка. При пальпации нижние края печени и селезенки плотные, безболезненные.
Вследствие высокого стояния диафрагмы, при увеличении печени и селезенки, сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими, отмечается тахикардия, развивается сердечная недостаточность. Отмечаются нарушения функций пищеварительного тракта, которые проявляются диареей. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла. Цвет кожи приобретает темную окраску вследствие поражения надпочечников (отсюда название кала-азар – черная болезнь).
В гемограмме определяется уменьшение числа эритроцитов (до 1-2×1012/л и менее) и гемоглобина (до 40-50 г/л и менее), цветного показателя (0,6-0,8). Характерны пойкилоцитоз, анизацитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения (до 2-2,5×109/л) и нейтропения (иногда до 10%) при относительном лимфоцитозе. Возможно развитие агранулоцитоза. Для висцерального лейшманиоза характерна умеренная тромбоцитопения. СОЭ повышается до 90 мм/ч. Снижаются показатели свертываемости крови и осмотическая стойкость эритроцитов. Повышается уровень глобулинов.
Вследствие гранулоцитопении и агранулоцитоза развиваются язвенно-некротические поражения миндалин и слизистых оболочек полости рта. Нередко наблюдается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения.
Гиперспленомегалия может привести к развитию инфаркта селезенки.
В терминальном периоде болезни развивается кахексия. Мышечный тонус падает, кожа истончается и приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковидным оттенком. Через истонченную переднюю брюшную стенку могут проступать контуры огромной селезенки и увеличенной печени.
В Индии у 10% больных через несколько месяцев или 1-2 года после ремиссии на коже лица и других частей тела появляются кожные поражения в виде узелковых и (или) пятнистых высыпаний, которые содержат в себе лейшманий. Эти образования, называемые пост-кала-азарный кожный лейшманоид - могут сохраняться долгие годы, и все это время такой больной продолжает оставаться источником заражения.
Переболевшие приобретают стойкий и длительный иммунитет. Повторные заболевания практически не регистрируются.
У ВИЧ-инфицированных течение висцерального лейшманиоза приобретает злокачественный характер и характеризуется резистентностью к специфическим лечебным препаратам, вследствие чего продолжительность жизни таких больных значительно сокращается.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В эндемичных очагах постановка диагноза возможна на основании клинических симптомов. Помощь в постановке диагноза в эндемичных очагах оказывает простейшая реакция на выявление гипергаммаглобулинемии, присутствующей у больных висцеральным лейшманиозом. (Появление белой окраски сыворотки, содержащей повышенную концентрацию гаммаглобулина, при смешивании ее с 40% формалином – реакция Нейпира).
Даже при тяжелом течении висцерального лейшманиоза амастиготы лейшманий в крови обнаруживаются крайне редко. Поэтому проводить исследования крови на наличие лейшманий в целях диагностики этой формы не целесообразно. Диагноз подтверждается при обнаружении лейшманий в мазках из пунктата костного мозга, селезенки или печени, окрашенных по Романовскому-Гимза (см. раздел малярия). Иногда проводят посев пунктатов на среду NNN для обнаружения промастигот лейшманий. Применяют также серологические методы исследования (реакция прямой агглютинации, НРИФ и ИФА). В крупных центрах применяют ПЦР для выявления антигенов лейшманий в тканях пораженных органов. Может быть использована биологическая проба путем заражения хомячков.
Дифференциальный диагноз проводят с малярией, гриппом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом.
Лечение проводят препаратами 5-валентной сурьмы: натрия стибоглюконат (пентостам, натрия антимониглюконат) или меглумин антимонат (глюкантим). Абсолютные противопоказания для лечения препаратами сурьмы отсутствуют. Единственным противопоказанием является беременность. Наиболее частыми побочными эффектами на введение препарата являются: боль в месте инъекции, миалгия, боль в суставах, умеренные изменения ЭКГ. При проведении лечения болевые симптомы требуют использования аналгетиков. Желательно проведение монитоинга ЭКГ и функции печени и почек.
Суточная доза препарата вводится один раз в день внутримышечно, детям предпочтительно внутривенное введение. Внутривенное введение проводят медленно в течение 5-10 минут. Возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для капельного введения.
Расчет суточной дозы составляет 20 мг/кг (из расчета по сурьме). Инъекции делают ежедневно. Курс лечения 30 дней. При рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.
Препараты сурьмы в РФ не зарегистрированы.
При тяжелом течении болезни и неэффективности лечения препаратами 5-валентной сурьмы назначают препараты второй линии:
- амфотерицин В 0,5 мг/кг внутривенно ежедневно или через день до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. В связи с выраженной токсичность необходим мониторинг функции почек;
- паромомицин 15 мг/кг ежедневно внутримышечно в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Аминозидин можно вводить одновременно с препаратами 5-валентной сурьмы разными шприцами в разные места.
Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотионат 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомальный амфотерицин В, курсовая доза 20-30 мг/кг вводится в течение 10-20 дней. Оба препарата в России не зарегистрированы.
Лечение пост-кала-азарного кожного лейшманоида проводится также как и висцерального лейшманиоза. Но курс лечения более длительный – до 4 месяцев.
Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза – милтефозин – зарегистрирован в Индии после проведения полномасштабных испытаний. Предполагается, что этот перпарат заменить препараты 5-валентной сурьмы и амфотерицин В в качестве лекарства первой линии. ВОЗ считает целесообразным массовое использование милтефозина во всех высокоэндемичных странах, прежде всего, в Индии, Непале, Судане, Бразилии
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Острые тяжелые формы без лечения заканчиваются летально. В случае легких форм возможно спонтанное выздоровление.
Эпидемиология. Кала-азар - антропоноз. Источник заражения - больной человек, у которого возбудитель присутствует в коже при развитии пост-кала-азарного кожного лейшманоида. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей 5-9 лет. Второй наиболее пораженной группой являются подростки.
Переносчик – москит Phlebotomus (Euphebotomus) argentipes. Кроме Индии кала-азар встречается в Бангладеш, Непале и возможно в Пакистане. Висцеральный лейшманиоз, по клинике сходный с индийским кала-азаром, распространен в северо-восточной части Китая, где переносчиком возбудителя служат Ph. сhinensis и Ph. longiductus. Антропонозный висцеральный лейшманиоз, вызываемый L.donovani, встречается также на Африканском континенте - в Кении, Судане, Уганде и Эфиопии, где переносчиком выступает Ph.martini, и на Аравийском полуострове – на юго-западе Саудовской Аравии и в горных районах Йемена (переносчики – Ph.arabicus и Ph.orientalis). (рис.59).
Профилактика и меры борьбы Активное выявление больных и своевременное их лечение. Обязательное лечение лиц с пост-кала-азарным кожным лейшманоидом. Борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффективными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1147 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 |
|