АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз (шифр по МКБ10 – B58) — зоонозная природноочаговая паразитарная болезнь, вызываемая простейшими, характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, глаз, скелетных мышц, миокарда и др. и протекающая в виде бессимптомного носительства или острого инфекционного заболевания различной степени тяжести (от субклиничкеских форм до тяжелых септических с летальным исходом). Выделяют две основные клинико-эпидемиологические формы – врожденный и приобретенный токсоплазмоз.

Этиология Возбудитель - облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii отряда Eucoccidiida, типа Apicomplexa, относится к тканевым цистобразующим кокцидиям.

Возбудитель токсоплазмоза был открыт французскими учеными Ch.Nicolle и L.Manceaux в 1909г, которые обнаружили токсоплазм у грызунов Ctenodactyluo gundii в Тунисе и итальянским исследователем А. Splendore, выявившим возбудителей у кроликов в Бразилии. На территории России токсоплазмы впервые были выделены от сусликов Н.А.Гайским и Д.Н.Засухиным в 1930г.

У человека токсоплазмы впервые обнаружил чешский офтальмолог J. Yanku в глазу умершего ребенка, доказав тем самым восприимчивость людей к заражению этим возбудителем. Первый случай врожденного токсоплазмоза человека описали A.Wolf, D. Cowen и В. Paige в 1939г.

Биология. Развитие токсоплазм происходит со сменой хозяев. Окончательными хозяевами T. gondii служат представители семейства кошачьих (Felidae), промежуточными – млекопитающие (более 300 видов, в том числе человек), не менее 60 видов птиц и некоторые виды рыб.

На основании результатов генотипирования и изоэнзимного анализа выделено 3 группы штаммов токсоплазм с различной степенью вирулентности:

• 1-ая группа - высоковирулентная для мышей (летальная доза менее 10 токсоплазм), связана
• 2-ая группа – выделяется в 70 преимущественно с врожденным токсоплазмозом у животных;% при токсоплазмозе человека (исследования у больных с ВИЧ-инфекцией);
• 3-яя группа – выделяют у 30-45% больных с клинически манифестным токсоплазмозом.

В организме человека и животных токсоплазмы существует в трех основных формах: трофозоитов (эндозоитов), цист и ооцист.

Трофозоиты размером 4-7´2-4 мкм напоминают по форме полумесяц (рис. 87). Цисты покрыты плотной оболочкой, их размеры достигают 100 мкм.

Ооцисты имеют овальную форму, их размеры 10-12´6-8 мкм (рис. 88).

В процессе развития токсоплазмы проходят 3 фазы (рис. 89):

• внекишечная тканевая фаза - бесполое размножение (эндодиогения и эндополигения) – осуществляется в различных тканях промежуточных хозяев;
• кишечная фаза – бесполое размножение (шизогония или мерогония) и половое размножение (гаметогония) токсоплазм в клетках эпителия слизистой оболочки кишечника окончательных хозяев;
• фаза спорогонии, которая начинается в просвете кишечника окончательных хозяев и заканчивается во внешней среде.

Промежуточные хозяева, в т.ч. и человек, могут заражаться:

• спорозоитами при проглатывании спорулированных ооцист токсоплазм, попавших в почву с фекалиями кошек (или с рук, пола, мебели, предметов обихода, загрязненных фекалиями кошек);
• цистозоитами из цист, содержащимися в тканях промежуточных хозяев (в частности, при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса);
• эндозоитами. также содержащимися в тканях промежуточных хозяев (проникновение через поврежденную кожу при обработке инвазированных животных).

У промежуточных хозяев, в т.ч. человека при заглатывании ооцист в верхних отделах кишечника из ооцист выходят спорозоиты, которые внедряются в эпителиальные клетки. Здесь они растут, делятся посредством эндодиогении - внутреннего, в результате чего образуется две дочерние клети или эндополигении, при которой образуется четыре и более дочерних особей – эндозоиты. Ритм размножения эндозоитов может быть быстрым (3-5 часов) либо замедленным (10-15 часов и более). В результате накопления паразитов клетка разрывается и освободившиеся эндозоиты (тахизоиты) внедряются в соседние клетки, а также по лимфатическим и кровеносным сосудам разносятся в различные органы. Наиболее часто скопления токсоплазм, включающие по 10-30 и более тахизоитов, образуются в клетках лимфатических узлов, печени и легких. Такие скопления паразитов одной генерации называются псевдоцистами. Оболочкой вокруг них служит тончайшая мембрана паразитофорной вакуоли. Вследствие размножения, роста и созревания паразитов псевдоциста разрушается, что приводит к гибели клетки. Освободившиеся токсоплазмы активно проникают в новые клетки и продолжают в них размножаться. Таким образом, в организме хозяина происходит быстрое накопление пролиферативных форм паразитов (тахизоитов).

Тахизоиты имеют форму полумесяца с закругленным задним концом и размерами 2-4 х 4-7 мкм. При окраске по Романовскому цитоплазма тахизоитов голубовато-серого цвета, а ядро – красно-фиолетового. По мере формирования иммунного ответа число токсоплазм, циркулирующих в крови, уменьшается. В дальнейшем они полностью исчезают из крови, сохраняясь в органах и тканях.

Внутри пораженных клеток тахизоиты трансформируются в медленно размножающиеся брадизоиты. Их скопления, содержащие несколько сотен и даже тысяч паразитов, окруженные собственной толстой оболочкой, называются цистами. Формирование цист начинается через 9 дней после заражения. Клетки, содержащие цисты, постепенно отмирают; их оболочки разрушаются, и цисты оказываются лежащими свободно в ткани. Тканевые цисты достигают величины 200 мкм. Они локализуются преимущественно в головном мозге, в скелетных мышцах, миокарде. (рис. 90). Брадизоиты имеют удлиненную форму, их ядра значительно смещены к заднему концу тела. В крупных цистах цитоплазма брадизоитов окрашивается менее интенсивно или вообще не окрашивается. Брадизоиты представляют собой персистирующую стадию паразита и являются основной формой существования токсоплазм в организме промежуточных хозяев могут сохранять жизнеспособность в цистах более 10-15 лет.

Тахизоиты и брадизоиты содержат поверхностный антиген SAG3 (p43) и антигены плотных гранул GRA 1-7. Брадизоиты не имеют на своей поверхности антигены p 30 и p 22, которые уникальны для тахизотов. Для брадизоитов характерно наличие антигенов SAG 4/p18 и BSR4/p36. Наличие как общих, так и уникальных антигенов определяет некоторые особенности развития инфекционного процесса у человека.

При выраженных нарушениях иммунитета хозяина (ВИЧ-инфекция, длительная терапия иммунодепрессантами) оболочки цист могут разрушаться. Высвобождающиеся при этом паразиты поражают соседние клетки, а также могут диссеминировать с током крови в различные органы и ткани, где превращаются в тахизоиты, быстрое размножение которых приводит к клинической манифестации бессимптомно, протекающей до этого инфекции.

В организм окончательного хозяина токсоплазмы попадают при поедании им тканей промежуточного хозяина, в которых содержатся цисты токсоплазм. В кишечнике оболочка цисты разрушается, выходящие из нее брадизоиты внедряются в клетки эпителия и размножаются посредством мерогонии. В результате образуются мерозоиты величиной 5-8´1-2 мкм. В дальнейшем они диссеминируют по тканям организма, формируя на 9-10 -й день цисты.

Заражение окончательных хозяев (сем. кошачьих) может происходить также в результате проглатывания ими ооцист, содержащихся во внешней среде. В этих случаях в эпителии их кишечника, как и у промежуточных хозяев, происходит бесполое размножение паразита. Через 10 дней начинается генерализованное заражение других органов.

После нескольких генераций мерогонии в организме окончательного хозяина некоторые мерозоиты трансформируются в мужские и женские половые клетки (гамонты), которые выходят из энтероцитов в просвет кишки. Мужские гамонты многократно делятся, образуя множество микрогамет. Из женских половых клеток формируются макрогаметы. В результате слияния микро- и макрогаметы образуется незрелая ооциста, которая с фекалиями попадает во внешнюю среду. Как правило, выделение ооцист начинается уже на 3-4-й день после заражения кошки тканевыми цистами или трофозоитами и на 15-20 день после заражения ооцистами и продолжается 1-2 недели.

Созревание ооцист происходит во внешней среде при температуре от 4 до 37° C и достаточной влажности и продолжается от 2-х до 21 дня. При этом в ооцисте формируется две спороцисты размерами 8,5´6 мкм, в каждой из которых образуется по 4 спорозоита размерами 8´2 мкм. Зрелые ооцисты обладают высокой устойчивостью к действию повреждающих факторов и могут сохраняться во внешней среде в течение нескольких месяцев, не теряя своих инвазионных свойств.

Патологическая анатомия. Патогенез. Инфекционный процесспри токсоплазмозе представляет собой сложное взаимодействие популяций возбудителей и макроорганизма. T.gondii разрушают пораженные клетки кишечника и других органов, вызывая некрозы и клеточную тканевую реакцию по типу ГЧЗТ и реакции Аг-Ат. Первичный инфекционный аффект при токсоплазмозе не описан. Установлено, что заболевание протекает циклически в три фазы. В первой фазе – паразитемической – токсоплазмы поступают в регионарные лимфоузлы, затем – в кровеносное русло. С током крови и лимфы токсоплазмы могут распространяться по многим органам и тканям. Во второй фазе токсоплазмы фиксируются в висцеральных органах и вызывают в них некротические и воспалительные изменения преимущественно пролиферативного характера в виде диффузного продуктивного воспаления или образования мелких гранулем. В третье фазе инфекции токсоплазмы образуют в тканях истинные цисты, воспалительная реакция исчезает, очаги некроза подвергаются организации или обызвествлению.

У человекапри приобретенном токсоплазмозе наиболее часто поражается лимфатическая система, прежде всего заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые и брыжеечные лимфоузлы. Лимфоузлы увеличены за счет гиперплазии, наблюдаются скопления лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов с примесью гигантских клеток. Паразиты в гистологических препаратах обнаруживаются редко. Морфологическая картина поражения лимфоузлов при токсоплазмозе неспецифична и имеет сходство с морфологическими изменениями доброкачественных ретикулезов другой этиологии. Безусловным основанием для диагноза токсоплазмоза является обнаружение в биоптатах токсоплазм. Однако, отдельные токсоплазмы морфологически трудноотличимы от обломков лимфоцитов. Неповрежденные паразитарные цисты имеют характерный вид, и их наличие служит основанием для постановки диагноза токсоплазмоза. Селезенка поражается реже, возможна ее умеренная гиперплазия. Поражение печени проявляется картиной гепатита с холестазом, мелкими некрозами, милиарными гранулемами. Типично поражение мышц, обычно икроножных, мышц нижней части спины. Реже – миокарда. Морфологически выявляется картина продуктивного миозита, очаговые некрозы. Аналогичные инфильтраты могут наблюдаться в межуточной ткани легких, почек и других органов. При поражении головного мозга наблюдается картина энцефалита или менингоэнцефалита. Поражение глаз характеризуется очаговыми некрозами, продуктивным воспалением сетчатки.

Тяжелые, смертельные формы приобретенного токсоплазмоза встречаются редко. В этих случаях наблюдается поражением многих органов. Морфологически выявляются очаговые некрозы, диффузная или гранулематозная тканевая реакция. Возможно обнаружение пролиферативных форм возбудителя.

В случаях врожденного токсоплазмоза характер морфологических изменений зависит от сроков инфицирования плода. В плаценте обнаруживают некрозы, воспалительную инфильтрацию. В матке беременной – может быть картина эндометрита. При раннем внутриутробном заражении в период от начала 9-ой до 28 недели беременности (ранняя фетопатия) ребенок рождается с резидуальными явлениями внутриутробно протекавшего менингоэнцефалита и задержкой формирования и дифференцировки головного мозга. Патоморфологически наблюдаются пороки развития головного мозга. Большие полушария головного мозга уменьшены в размерах, недоразвиты, извилины неодинаковы по величине и форме. Вес головного мозга в 2-3 раза меньше нормы. В веществе полушарий головного мозга и в субэпендимарной зоне боковых желудочков мозга выявляются единичные или множественные кисты, располагающиеся цепочкой, представляющие собой конечную стадию бывших очагов некрозов. Сохранившаяся мозговая ткань уплотнена за счет глиоза, содержит участки кальциноза. Боковые желудочки расширены. Поражение эпендимы, спаечные процессы в желудочках мозга и оболочках с облитерацией подпаутинных пространств приводит к развитию гидроцефалии, которая вызывает прогрессирующую атрофию мозговой ткани. В тяжелых случаях большие полушария головного мозга практически отсутствуют. Относительно сохраняются подкорковые узлы, стволовой отдел и мозжечок, хотя ткань их уплотнена, содержит очажки кальцификаций. Кости черепа очагами утолщены.

Поражение глаз характеризуется недоразвитием тканей глаза в виде анофтальмии, микрофтальмии, колобомы, катаракты, воспалительных и склеротических изменений сетчатки, помутнения хрусталика и стекловидного тела.

При инфицировании в период с 29-й недели беременности до начала родов ребенок рождается с картиной менингоэнцефалита (поздняя фетопатия). Морфологически наблюдается картина альтеративно-продуктивного воспаления вещества головного мозга и мозговых оболочек. Вблизи очагов некроза нередко обнаруживаются псевдоцисты.

Поражение глаз в эти сроки заражения можно охарактеризовать как продуктивно-некротический эндофтальмит.

При генерализации токсоплазмоза незадолго до родов или во время родов ребенок рождается с явлениями острого инфекционного заболевания. В этих случаях помимо поражения головного мозга наблюдается гепатоспленомегалия, желтуха, язвенные поражения кишечника, миокардит, интерстициальная пневмония. В паренхиматозных органах выявляются некрозы и очаговая или диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов.

Эпидемиология. Основное эпидемиологическое значение для человека имеет прямой и опосредованный контакт с животными семейства кошачьих, а также употребление в пищу продуктов, контаминированных токсоплазмами при недостаточной термической обработке. Возможна трансплацентарная передача инфекции и заражение при трансплантации органов.

Наиболее частым путем передачи инфекции человеку является пероральный путь при употреблении в пищу инфицированных токсоплазмами продуктов (мясо, свежие овощи и фрукты, непастеризированное молоко, контакт с кошками, с почвой, загрязненной фекалиями кошек и др.)

Заражение при трансплантации органов от инфицированного донора органов встречается достаточно часто. Это обусловлено проведением длительной (обычно пожизненной) цитостатической терапией после трансплантации, что препятствует формированию адекватного иммунного ответа реципиента органа на присутствующих в трансплантате токсоплазм. Известны случаи заражения токсоплазмозом при переливании крови и ее компонентов.

Трансплацентарное инфицирование плода наступает при заражении матери в течение беременности. Трансплацентарная передача токсоплазмоза реализуется у 20% женщин, заразившихся во время беременности. Риск инфицирования плода токсоплазмозом при заражении матери более чем за 6 месяцев до беременности очень мал, и он возрастает при заражении во время беременности и по мере увеличения срока беременности. Женщины, у которых инфицирование наступает на 24-30 неделях беременности, имеют наибольший риск родить ребенка с тяжелыми проявлениями острого токсоплазмоза.

Иммунитет. Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, определяется клеточным и гуморальным факторами. В его основе находится эффективное взаимодействие Т-лимфоцитов, макрофагов и лимфокинов. Специфические антитела IgM начинают определяться со второй недели инфекции, достигая максимума к концу месяца и в 70% исчезают в течение трех месяцев. Антитела – IgG начинают определяться приблизительно в эти же сроки, затем постепенно снижаются, но сохраняются в низких титрах многие годы. Фагоцитоз трофозоитов токсоплазм запускает метаболический взрыв с помощью моноцитов. Респираторный взрыв генерирует перекись водорода, супероксид и другие метаболиты кислорода, подавляющие размножение токсоплазм. В начале инфекционного процесса при адекватном иммунном ответе хозяина погибает до 90% трофозоитов, оставшиеся функционально угнетены и инцистируются. В дальнейшем паразит существует в организме хозяина только в форме переживающих тканевых цист. Брадизоиты, медленно размножающиеся внутри цист, непрерывно выделяют иммуногенные метаболиты. Это поддерживает напряженность иммунитета и достаточно для защиты организма от рецидивов инфекции и реинфекций.

У лиц с нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекция, длительный прием иммунодепрессантов и др.) размножение паразита не контролируется иммунной системой хозяина, что вызывает безудержное его размножение и генерализацию инфекции.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1472 | Нарушение авторских прав