Через лимфатические узлы
2.1. Канюлирование регионарных лимфатических узлов.
2.2. На нижней конечности (преимущественно поверхностные паховые лимфоузлы).
2.3. Подчелюстные лимфоузлы.
2.4. Брюшная полость (мезенте-риальные, забрюшинные, тазовые лимфоузлы).
3. Грудной лимфатический проток.
3.1. Канюлирование грудного протока (ретроградная инъекция).
Эндолимфатическая аитибиотикоте-рапия. Комплексная коррекция воспалительных заболеваний требует адекватной антибиотикотерапии, что в свою очередь затруднительно из-за того, что в большинстве случаев невозможен ежедневный систематический контроль за уровнем концентрации антибиотиков в биологических жидкостях (кровь, лимфа, интерсти-ций). При этом отсутствуют возможности контроля по созданию малых подавляющих концентраций для бак-териостатического воздействия на микроорганизмы, а дозировка вводимых антибиотиков основывается на аннотационных рекомендациях или регулируется эмпирически.
Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатичес-кому введению антибиотиков позволили выявить факт длительно сохраняющейся концентрации антибиотиков в крови и лимфе (до 24 ч) при введении официальной разовой дозы — 1 раз в сутки. Следует отметить, что пиковые концентрации, определяемые через 60—80 мин после введения, в несколько раз превышают максимальные концентрации при внутривенном или внутриартериаль-ном введении. Так, введение 80 мг гентамицина внутривенно создает максимальную концентрацию препарата в крови 10—15 мкг/мл. Эта же доза, введенная эндолимфатически, создает максимальную концентра-
цию в крови 400—450 мкг/мл. Подобный механизм фармакокинетики характерен для всех антибиотиков цефа-лоспоринового и аминогликозидного ряда, а терапевтическая концентрация препарата сохраняется в течение 24 ч после однократного введения.
Всестороннее клинико-экспери-ментальное исследование фармакокинетики было проведено Ю.Е.Вырен-ковым, Р.Т.Панченковым и И.В.Яре-мой в 1978—1985 гг. Авторское свидетельство СССР № 703092 от 6 июня 1978 г., постановление Фармкомите-та Минздрава СССР от 20.12.85 г. о разрешении применения гентамицина и клафорана эндолимфатически. В настоящее время нами (Ю.Е.Вы-ренков, А.В.Гаврилова, А.В.Абрамян) вновь изучена фармакокинетика антибиотиков нового поколения — док-сициклина, аминогликозидов III поколения (амикацин), цефалоспорина второй генерации (мандол) и третьей генерации — цефоперазон (дардум) и фортум и др. непосредственно в лимфе, ближайших и отдаленных лимфоузлах таза, забрюшинного пространства, а также в тканях печени, почек, легких, кишечнике, матке, яичнике, трубах и стенке влагалища.
Результаты исследования указанных антибиотиков показали, что во всех перечисленных выше тканях концентрация антибиотика при одноразовом эндолимфатическом введении сохранялась в течение более 36 ч на терапевтических уровнях, что усиливает лечебный эффект и значительно (в 2—3 раза) снижает их расход.
Главным преимуществом эндо-лимфатической терапии антибиотика является создание длительных и высоких концентраций антибиотиков не только в лимфатической системе и лимфоузлах, но и непосредственно в гнойно-воспалительном очаге и окружающих тканях вследствие соединения их с лимфоцитами. Поступившие в лимфоузлы антибиотики частично проникают внутрь клеток. Лимфоциты могут обратимо связывать от 20 до 50 % антибиотиков в
лимфоузле. Морфологические изменения в лимфоузлах при введении антибиотиков обратимы и показывают усиление митотической активности самих узлов.
Преимущества эндолимфатической терапии заключаются в санации лимфатического и кровеносного русла и самого очага воспаления одновременно. Сохраняется длительная терапевтическая концентрация антибиотиков и других лекарственных препаратов вследствие их депонирования в лимфатических узлах, частичного связывания клеточными элементами узла, медленного, постепенного и равномерного поступления их в кровеносное русло. При этом значительно снижаются дозы вводимых препаратов, а значит, и снижается токсическое, аллергическое воздействие на организм. Эндолимфатическая терапия способствует усилению всех функций лимфатического узла: барьерной, иммунной, транспортной, и всей лимфатической системы в целом, улучшая процессы микроциркуляции, трофики и регенерации.
Эндолимфатическая терапия способствует усилению барьерной функции лимфоузлов вследствие уничтожения микробной флоры и улучшает вследствие этого биофильтрацию в них. При выборе антибиотиков для эндолимфатического введения следует руководствоваться следующими положениями. Антибиотик должен иметь разрешение на внутрисосудистое применение, относиться к сильнодействующим, иметь хорошие фармако-кинетические показатели в лимфатической системе, т.е. минимальная подавляющая концентрация должна сохраняться более 1 сут. Наиболее оптимальными для лечения эндо-лимфатическим путем перитонита и воспалительных заболеваний органов малого таза являются антибиотики группы цефалоспоринов последних поколений в сочетании с аминоглико-зидами (гентамицин, бруламицин, га-рамицин), препаратами нового ряда — метронидазолом и диоксидином.
При назначении лечения следует исходить из особенности современной хирургической инфекции, ее ан-тибиотикорезистентности, полимикробного характера и анаэробного компонента, перитонеальной микрофлоры, требующей применения нескольких антибиотиков и специальных препаратов. Препараты необходимо назначать и корригировать с учетом данных бактериологического исследования больного.
К настоящему времени роль клеток крови и особенно лейкоцитов в связывании лекарственных веществ твердо установлена. Известно также, что ряд антибиотиков способен накапливаться и сохранять активность во внутриклеточном пространстве. При эндолимфатическом прямом введении антибиотики поступают не только в сосуды, но и накапливаются в строме и синусах ближайших и отдаленных лимфатических узлов, где контактируют и проникают в лимфоциты, макрофаги и ретикулярные клетки. Часть лимфоцитов рецирку-лирует, возвращаясь в лимфатические узлы. Другая часть несущих антибиотики лимфоцитов и макрофагов направляется к очагу воспаления. Экспериментальные исследования, проведенные С.В.Лохвицким (1986), показали, что лимфоциты могут обратимо связывать до 20 % канамици-на и до 50 % клафорана. Прямое же исследование концентрации кана-мицина в лимфе после эндолимфатического введения показало, что антибиотики концентрируются в лимфоцитах, а их содержание в клетках в лимфе в 10—100 раз выше, чем в жидкой ее части.
Таким образом, депонированный в клетках антибиотик поступает в очаг воспаления. При разрушении лейкоцитов при взаимодействии с микробами и их токсинами происходит дополнительный выход антибиотиков, ранее связанных с клетками. В результате этого антибиотик, введенный эн-долимфатически, накапливается в зоне воспаления, что существенно по-
вышает результаты антибактериальной терапии. В условиях воспаления усиливается лимфопоэз и нарастает масса клеток — транспортеров антибиотика.
Эндолимфатическая иммунотерапия. Отмечен факт вторичного иммунодефицита при тяжелом состоянии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Считают, что количество лимфоцитов в периферической крови ниже 16 % является критерием вторичного иммунодефицита. Многими авторами выявлены прямые коррелирующие связи между состоянием иммунного статуса, относительным количеством лимфоцитов, кислотно-основным состоянием и изменениями микроциркуляции. Значительные изменения иммунного статуса в сторону депрессии характерны для больных перитонитом. С целью быстрого повышения иммунного ответа и улучшения функции периферических органов иммунной системы применяют эндолимфатический способ введения тактивина (непосредственное воздействие на иммуно-компетентные зоны лимфатических узлов).
В острый период при перитоните изменения иммунного статуса определяются обширностью и тяжестью патологического процесса.
При местном перитоните абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови бывает нормальным, сниженным и даже повышенным. Однако при разлитом перитоните абсолютное и относительное содержание Т-и В-лимфоцитов снижено, что связано с угнетением образования Т- и В-лимфоцитов, усилением их гибели в результате токсемии и усилением их миграции в ткань. В первые сутки выявляется снижение Т-хелперов до 40 % и повышение Т-супрессоров до 18 %.
При назначении эндолимфатичес-кой иммунокоррекции на 7—8-е сутки после операции увеличивается количество лимфоцитов до 24 % против 18 %.
Показания к иммунокоррекции при перитоните: а) количество лимфоцитов меньше 18 %; б) количество Т-лимфоцитов меньше 60 %; в) спонтанная миграция лейкоцитов <35 %.
При перитоните в основном поражаются клеточное и фагоцитарное звено иммунитета. Иммуности-муляция проводится препаратами тимуса — тималином, тактивином, ти-могеном.
У больных перитонитом выделяют три фазы иммунологической реактивности: ранняя иммунодепрессия — первые 2—3 сут; период компенсации на фоне эндолимфатической имму-ностимуляции (7—9-е сутки) и период поздней иммунодепрессии (18— 20-е сутки).
Иммуностимулирующая терапия выполняется по следующей схеме: тактивин из расчета 1,3 (0,4— 2,8) мг/кг массы тела больного вводят на 1-е, 2-е и 5-е сутки. При необходимости продолжения иммуно-стимуляции тимусными пептидами тактивин можно вводить на 7-е и 14-е сутки. Тактивин вводят в 0,25—0,5 % растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида из расчета 1 мл препарата — 5 мл растворителя. До введения тактивина с целью снятия спазма лимфососудов конечности рекомендуется предварительно ввести 2—4 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина.
Эндолимфатическое введение тактивина характеризуется увеличением индекса стимуляции Т-лимфоцитов, повышением иммуноглобулинов М и Е. Стимулируется продукция лим-фокинов, интерферона, восстанавливается активность Т-киллеров, функциональная активность стволовых клеток. Эффективная одноразовая доза для взрослого 100 мкг. Миело-пид-В-активин — препарат, действие которого направлено на зрелые В-лимфоциты. Он повышает в короткие сроки количество антителообра-зующих клеток и антител в 2—3 раза. Разовая доза — 3 мкг. Идея непосредственного подведения иммунных
препаратов к лимфатическим узлам значительно улучшает процессы образования Т-лимфоцитов и стимулирует переход В-лимфоцитов в бласт-ные формы антителопродуцентов в Т- и В-зависимых зонах лимфатических узлов.
Эндолимфатическая гепатотропная терапия. Внедрение в клиническую практику метода эндолимфатичес-кой гепатотропной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения перитонита.
С этой целью в общепринятой терапии применяют также гепатотроп-ные препараты эссенциале форте (essentiale), сирепар и никотиновую кислоту. Эссенциале форте раствор для внутривенных инъекций в ампулах по 5 мл вводят эндолимфатичес-ки в серии предварительно разведенным 1:1 желательно кровью больного или новокаином.
Эссенциале оказывает нормализирующее действие на метаболизм липи-дов, белков и на детоксикационную функцию печени; восстанавливает и сохраняет клеточную структуру печени, тормозит формирование в ней соединительной ткани. Прямыми показаниями служат острый и хронический гепатит, цирроз печени, печеночная колика, отравление, нарушение функции печени при других заболеваниях.
Сирепар — раствор для внутривенных инъекций во флаконах по 10 мл. Сирепар — гидролизат экстракта печени; способствует регенерации паренхимы печени, оказывает детокси-кационное действие. Прямым показанием к применению являются токсические и лекарственные отравления печени.
Никотиновая кислота — 1 % раствор для внутривенного введения 1 мл/сут.
Никотиновая кислота показана при заболеваниях печени, острых и хронических гепатитах. Противопоказания — повышенная чувствительность к препарату, тяжелые формы гипертонической болезни.
Общепринятая гепатотропная терапия не может полностью приостановить деструктивные процессы, происходящие в печени, и лишь способствует относительному стиханию их интенсивности. Это обусловлено тем, что при общепринятой терапии основная масса препарата попадает в кровь и связывается белками крови. Введение препаратов, улучшающих функцию печени, непосредственно в лимфатическую систему, дает высокую лечебную эффективность.
Используемые гепатотропные препараты оказывают непосредственное нормализующее действие, способствуют нормализации поступающих в нее эндогенных токсинов.
Эндолимфатическая терапия ингибиторами протеаз. Наряду со значимостью лимфатической системы в механизме поддержания гомеостаза в организме важную роль играет кал-ликреин-кининовая система (ККС). Одним из регуляторов активности протеолитических ферментов ней-ротрофилов и калликреинов являются ингибиторы протеаз. При врожденной или приобретенной недостаточности альфа-протеазного ингибитора происходят чрезмерная активация ККС и дезинтеграция нейтрофилов с высвобождением во внеклеточную среду свободной эластазы, способной лизи-ровать собственную соединительную ткань. У больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями имеет место снижение антипро-теазной активности сыворотки крови, активация ККС и высокая функциональная активность нейтрофилов. С целью коррекции вышеперечисленных показателей в клинике применяется эндолимфатическое введение экзогенных ингибиторов протеаз.
Указанный способ терапии применяется в основном при панкреатите, а также, реже, при эндотоксикозе воспалительной (перитонит) этиологии.
Терапия включает в себя ежесуточное введение ингибиторов протеаз в дозе: трасилол 200 тыс. ЕД 1 раз
в сутки; гордокс 100 тыс. ЕД 1 раз в сутки.
Длительность ингибирующей терапии составляет 3—5 сут в зависимости от тяжести состояния. Использование эндолимфатической ингибиторной терапии значительно снижает глубокие нарушения метаболизма и является обоснованным и перспективным методом лечения перитонитов.
Эндолимфатическая терапия гемо-дезом. В случаях интоксикационного синдрома с полиорганной недостаточностью в схему лечения включают эндолимфатическое введение ге-модеза в 1-е, 3-е и 5-е сутки в дозе 200 мл. При этом временная экспозиция между последним введением антибиотика или ингибитора и гемо-деза должна составлять не менее 8— 12 ч, скорость капельного введения гемодеза составляет 2—4 капли в 1 мин.
Во всех случаях эндолимфатичес-кую инфузию предваряли введением гепарина в дозе 2—2,5 тыс. ЕД с целью улучшения микролимфогемо-циркуляции.
Эндолимфатическая премедикация. Эндолимфатическое обезболивание в предоперационном периоде. При проведении эндолимфатической терапии пациентам, готовящимся к оперативному лечению, целесообразно сочетать медикаментозную подготовку с лимфогенными методами премеди-кации. Для этого эндолимфатически вводят 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида (10 мг) за 1,5—2 ч до поступления пациента в операционную. Это позволяет создать "фоновую" концентрацию морфина в крови пациента, сохраняющуюся гораздо более продолжительное время (до 24 ч), чем при внутримышечном введении наркотика. В этих случаях анальгетик проникает и в спинномозговую жидкость, где его концентрация сохраняется до 24 ч, что блокирует проведение ноцицептивной импульсации от места альтерации к вышележащим отделам нервной системы и снижает потребление нарко-
тических препаратов и нейролептиков во время операции.
Морфин, введенный эндолимфатически, действует синергично с фентанилом, применяемым во время операции. Благодаря вышеперечисленным свойствам лимфогенное использование морфина имеет положительные эффекты, включающие сокращение расхода препаратов для поддержания анестезии, вводимых интраоперационно. Потребность оперируемых в фентаниле сокращается в 3 раза, в дроперидоле — в 2. Уменьшение расхода препаратов происходит без снижения качества и эффективности анестезиологической защиты.
Для стимуляции сократимости лимфатических сосудов, а следовательно, и уменьшения времени прохождения морфина по лимфатическому руслу, используют растворы новокаина и гепарина. В заключительном виде смесь, рекомендуемая для эндолимфатического введения в преднаркозном периоде, выглядит следующим образом:
• морфина гидрохлорид 10 мг (1 мл 1 % официнального раствора);
• новокаин 1 мг (0,4 мл 0,25 % раствора);
• гепарин 2000 ЕД;
• 0,9 % раствор NaCl (или воды для инъекций) до 4 мл.
Применяется шприцевый способ введения, скорость не более 0,5 мл/мин. По окончании инфузии указанной смеси для профилактики тромбирования катетера ставят "гепариновый замок".
Из осложнений данной методики можно назвать лишь редкое появление чувства распирания, жжения и болевые ощущения по ходу лимфатического сосуда при превышении объемной скорости введения препарата. Избежать подобных проявлений можно, соблюдая скоростной режим инфузии. Противопоказаний при уже катетеризированном лимфатическом сосуде к выполнению рас-
сматриваемой манипуляции не установлено.
Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде. При проведении комплексной эндолимфатичес-кой терапии необходимо помнить о важности послеоперационного обезболивания.
Более рационально использовать ненаркотические анальгетики (лучше всего анальгин) в сочетании с нейролептиками (дроперидол). Этот "союз" обусловлен следующими причинами. Болевой синдром в послеоперационном периоде поддерживается воспалительной реакцией. Анальгин, угнетая синтез простагландинов, препятствует развитию и сохранению воспалительных процессов. Кроме того, он оказывает и центральное аналь-гетическое действие, стимулируя синтез эндогенных опиатов. Дроперидол потенцирует действие анальгетиков, вызывает седацию и является адре-нолитиком.
В послеоперационном периоде лимфогенная борьба с болевым синдромом может обеспечиваться как шприцевым, так и капельным способом. Более удобно использовать различные виды дозаторов лекарственных веществ. Перед началом эндо-лимфатической инфузии катетер рекомендуется промыть 2 мл 0,25 % раствора новокаина для профилактики спазма лимфатических сосудов. Скорость введения — 0,5—1,0 мл/мин. Дозировка: анальгин — 10—15 мл 5 % раствора (10 мг/кг массы тела пациента); дроперидол — 2,0—4,0 мл 0,25 % раствора (5—10 мг). По окончании инфузии рекомендуется вводить 2000—5000 ЕД гепарина для профилактики тромбирования катетера. Процедуру проводят 1 раз в сутки.
Данный способ послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную аналгезию до 24 ч после однократного введения. Он способствует ранней активизации больных, нормализует нарушенные операцией функции внешнего дыхания, кровообращения, моторики кишечника,
повышает порог болевой чувствительности, снижает число послеоперационных осложнений и летальных исходов. Применение эндолимфати-ческого послеоперационного обезболивания позволяет снизить общую дозу вводимых анальгетиков и избежать применения наркотических препаратов, что в свою очередь предотвращает связанные с их использованием негативные моменты (депрессия дыхательной, сердечно-сосудистой системы и др.).
При использовании данной методики послеоперационного обезболивания не отмечено осложнений и побочных реакций.
Эндолимфатическая лазерная терапия. Метод эндолимфатической лазерной терапии заключается во внут-рисосудистом облучении лимфы и ее компонентов гелий-неоновым лазером.
Для катетеризации периферического лимфатического сосуда использовались разработанные нами методы на голени. При ограниченных формах перитонита катетеризацию лимфососуда проводили на стороне источника, а при разлитом — не обеих конечностях.
В качестве источника лазерного излучения используют медицинские лазерные аппараты (ГНЛ-75-1, ЛГН-111). При соблюдении правил асептики и антисептики стерильный моноволоконный световод диаметром 50 мкм вводили на глубину 10—15 см через катетер, установленный в просвете периферического лимфатического сосуда нижней конечности. Продвижение световода по лимфатическому сосуду контролировали по "красному пятну", просвечивающему лазерным лучом через кожу. При этом на выходе световода создавали излучение мощностью 2—4 мВт с плотностью от 1 до 4 мВт/см. Продолжительность сеанса 45—60 мин, число сеансов на курс лечения — 5—12.
После завершения процедуры световод плавно извлекали, протирали тампоном, смоченным физиологи-
ческим раствором, для удаления остатков лимфы, а затем обрабатывали спиртовым тампоном и в течение 50 мин стерилизовали в 96 % этиловом спирте.
В катетер вводят 2—3 мл гепари-низированного физиологического раствора и закрывают его заглушкой.
Эндолимфатическая лазерная терапия (ЭЛЛТ) повышает эффективность эндолимфатической антибио-тикотерапии, способствует быстрому подавлению роста микроорганизмов и снижению выраженности эндоток-сикоза, обеспечивая существенное улучшение лечения перитонита. В то же время ЭЛЛТ оказывает выраженное иммуностимулирующее и имму-нокорригирующее действие, при котором увеличивается пул Т-лимфо-цитов с увеличением Т-активных, Т-общих и Т-хелперных клеток. Снижается содержание Т-супрессоров, что приводит к более быстрой стабилизации соотношения коэффициента Тх/Тс. При этом повышается функциональная активность В-лимфоци-тов при стабилизации их содержания в крови.
Облученные лазером макрофаги, Т- и В-лимфоциты способны продуцировать АФК, который вызывает модификации тканевых и сывороточных белков, а это в свою очередь — миграцию фагоцитов к очагу воспаления.
Отмечено положительное влияние лазерного облучения лимфы на процессы послеоперационного репара-тивного заживления. Лазерное облучение лимфы в послеоперационном периоде является эффективным средством коррекции внутрисосудистых нарушений.
ЭЛЛТ усиливает пролиферативную и синтетическую функцию клеток лимфатических узлов, повышает их дренажную функцию и ускоряет миграцию иммунокомпетентных клеток.
ЭЛЛТ позволяет сочетать данную методику с другими эндолимфати-ческими методами лечения воспали-
тельных заболеваний брюшной полости.
Закрытый лаваж лимфатической системы. Метод заключается в эндолимфатической прямой периферической перфузии физиологическим раствором 150—200 мл со скоростью 0,5—0,6 мл/мин. Метод рассчитан на наличие в органах и системах достаточных резервов для проведения интракорпоральных очистительных функций. При применении закрытого лаважа у больных с гнойно-резорб-тивной лихорадкой было выявлено достоверное снижение уровня интоксикации, выразившейся снижением температуры тела до субнормальных величин, которые незначительно колебались в течение суток. Этот эффект, по-видимому, связан с наличием циркадного ритма жизнедеятельности, в том числе и лимфатической системы. Интенсификация дренажа токсичных продуктов с лимфой из интерстиция в дневные часы создает оптимальные условия для деятельности органов детоксикации в период максимального напряжения их функции.
Открытый лаваж лимфатической системы и лимфосорбция. Метод заключается в периферической катетеризации лимфатического сосуда, перфузии в него физиологического раствора 0,5—0,6 мл в 1 мин в течение 12 ч. Одновременно производят операцию по дренированию грудного лимфатического протока (ГЛП), что вызывает усиление тока интер-стиций — лимфа. Лимфоотделение из дренажа ГЛП в начальном периоде составляет 2,1 ± 0,03 мл в 1 мин. Начиная с 30-й минуты лимфоотток увеличивается до 4,8 ± 0,02 мл в 1 мин и сохраняется в течение всего периода наблюдения. Показатели токсичности крови и лимфы значительно отличаются, а пиковые данные отмечены в разное время. Так, пик токсичности лимфы по параме-цийному тесту (8,6 + 0,15 с) соответствует 2 ч с момента начала активной перфузии Л С. Максимальные
токсические характеристики крови определяются к 7—8 ч (10,9 ± 0,25 с). Методы лаважа Л С и лимфосорбции наиболее эффективны, так как они полностью отвечают патогенетическим представлениям об эндотокси-козе, прерывают порочный круг циркуляции токсинов. Некоторым возражением методу может быть дополнительная травма — операция на шее, обязательное наличие специально подготовленного хирурга и среднего медицинского персонала для ухода за дренажем, возможность осложнений от нахождения канюли в ГЛП (лимфоистечение, лимфостаз и др.), отсутствие специального микрохирургического набора.
Открытый лаваж лимфатической системы и гемосорбция. Метод заключается в прямой перфузии физиологического раствора в периферический лимфососуд так же, как и в предыдущем случае, и применении гемосорбции с целью экстракорпоральной детоксикации. При этом для получения крови катетеризируют левую плечеголовную вену исходя из условия преимущественного поступления лимфы в левый венозный угол шеи. Гемосорбцию выполняют в количестве 1 ОЦК. Лимфолаваж и гемосорбция более просты в применении и лишены недостатков предыдущего метода, но по эффективности уступают лимфосорбции, так как токсины, поступающие в левый венозный угол из ГЛП, частично не подвергаются гемодренажу.
Лимфодиализ. В основе метода лежит использование процесса диффузии содержащихся в лимфе не только низко-, но и среднемолекулярных токсичных веществ через полупроницаемую пленку в диализирующий раствор за счет разницы концентрации их в лимфе и диализирующем растворе. Лимфа очищается от токсичных веществ в режиме рециркуляции с помощью аппарата "Искусственная почка". Лимфодиализ проводят в течение 30—60 мин со скоростью 100 мл/мин. Крупномоле-
кулярные субстанции, ферменты поджелудочной железы обладают малой способностью к переходу из лимфы через мембрану в диализирующий раствор, поэтому данный вид диализа имеет ограничения.
Лимфосорбция. Лимфосорбция в отличие от гемосорбции не влияет на форменные элементы крови. Меньшая концентрация белка в лимфе по сравнению с кровью обусловливает меньшие потери белка при лимфосорбции. Для лимфосорбции используют активированные непокрытые угли СНК-90, СКТ-6, СУГС, модифицированные с синтетическим покрытием (серия К-200-203), металлоокисных сорбентов (ИГИ, АДБ, ФАС).
Экстракорпоральная система, используемая для проведения сорбции, состоит из колонки-детоксикатора, имеющей цилиндрическую форму, размером 5 х 20 см, с сетчатыми фильтрами на входе и выходе. Объем колонки составляет 400 см и вмещает 270—280 г сорбента. Для очищения 500 мл лимфы используют одну колонку с сорбентом в режиме циркуляции по замкнутому стерильному контуру. Лимфу перфузируют через колонку со скоростью 100—150 мл в 1 мин в течение 1 ч. Очищение лимфы капельным методом осуществляется подачей лимфы в колонку со скоростью 30—50 капель в 1 мин (однократно). Последний способ детоксикации более прост и эффективнее первого.
В зависимости от физико-химических свойств сорбенты проявляют определенную избирательность по отношению к различным метаболитам. Максимальное поглощение мочевины и билирубина выявлено при использовании сорбентов ФАС и СКТ-6, креатинина — АДБ, СКТ-6 и СКН-90, аммиака — СКТ-6, гиста-мина — ФАС. Для сорбции ферментов поджелудочной железы применяют сорбент с синтетическим покрытием К-203.
Цитаферез лимфы. Метод основан на том, что линейные размеры кле-
ток злокачественного роста обычно в 1,5—2 раза больше остальных клеток лимфы. Их размер может варьировать от 8—10 до 2500 мкм. Значительно реже цитаферез лимфы применяют как первый этап ее разделения перед детоксикацией плазмы лимфы [Ярема И.В., 1981]. Это связано с тем, что используемые для очистки лимфы детоксицирующие средства (сорбенты, ионообменные смолы и др.) повреждают форменные элементы лимфы, особенно иммунокомпе-тентные клетки. У больных пакрео-некрозом, инфарктом кишечника, крайними степенями гепато- и не-фропатии, с отравлениями лимфа грудного протока на 1-е и 2-е сутки лимфодренирования бывает изменена настолько (главным образом за счет травмированных и поврежденных клеточных элементов), что ре-инфузия и детоксикация ее без цита-фереза невозможны. В таких случаях после контроля биологических проб на токсичность отделенная от форменных элементов плазма лимфы может быть реинфузирована, иногда и без дополнительной детоксикации.
Квантовая аутолимфотерапия. Ультрафиолетовая аутолимфотерапия. Несмотря на недостаточную ясность в понимании механизмов действия УФ-облучения на кровь и тем более на лимфу, следует отметить довольно высокий детоксикационный и лечебный эффекты этого воздействия. Для облучения лимфы чаще используют аппарат МД73М "Изольда". Лимфу из ГЛП до и после смешивания с антикоагулянтом со скоростью 5—9 мл/мин пропускают через плоскую кварцевую кювету, облучая ее в интервале длин волн 300—380 нм. Суммарная мощность светового потока двух ламп, расположенных над и под плоской кварцевой кюветой, колеблется от 0,27 10 до 1,54 10 квантов/см в 1 с.
Лазерная аутолимфотерапия. Выделенную из ГЛП лимфу гепарини-зируют и пропускают через плоскую кварцевую кювету, облучая ее гелий-
неоновым лазером ЛГ-75, который при помощи лазерного генератора в 10 мВт генерирует излучение с длиной волны 632,8 нм. Реинфузия лимфы продолжается ежедневно в течение всего срока функционирования лимфатической фистулы. Небольшой клинический опыт использования метода не позволяет сделать какие-либо окончательные выводы о полезности применения метода.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1279 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|