АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача №82

В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте * работе ректоскоп.

Эталон ответа

I. Диагноз: Трещина прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.

Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.

Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указатель­ный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет ус­тановить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидаль­ных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается на­личие опухоли в просвете прямой кишки.

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в верти­кальное положение, " сидя на пальце".

Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.

Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, су­живающее заднепроходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть под­кожный прямокишечный свищ.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ. Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очиститель­ные клизмы в объеме 2-3 л каждая.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа:

1. В поликлинике ЦРБ хирург осмапривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положе­нии, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анально­го канала, которые внешне напоминают каллезные " старые" трещины. Обязательным является цито­логическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.

2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.

3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.

Лечебная программа:

"Свежие," недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.

1. Утром производится очистительная лспизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-36° С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболе­вания следует назначить 2 раза в день - утром и вечером.

2.При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эф­фекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк- новокаиновой пастой.

3.Большую роль играет соблюдение постельного режима.

4.Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей, обязательно свек­лы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по I сто­ловой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.

Подобное лечение "свежих" анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным. В случае безрезультатности консервативного лечения или " старых" каллезных трещин показано хирур­гическое лечение:

1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кро­ме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эггителизацию её'.

2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.

3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих пред­лагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.

В послеоперационный период показаны:

1.Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.

2.Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.

3.Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.

4.На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.

5.После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.

6.Дома после выписки больной:

а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное мас-

ло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан " крутого кипятка"),

б) диета должна содержать овощные блюда,

в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,

г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение Зх месяцев. В случае " сидячей" работы необхо-

дим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Задача №83

Больная обратилась в фельдшерско-акушерский пункт с жалобой на резкую боль в поясничной области справа. Из анамнеза выяснилось, что она около часа назад дома поскользнулась и упала, ударившись пояс­ницей о край стола. При мочеиспускании обратила внимание на розовую окраску мочи, одновременно ин­тенсивность болей в правой поясничной области нарастала, появилась слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледно­ватые, пульс 94 уд./мин, АД 105/60 мм.рт.ст., больная беспокойна, симптом Пастернацкого резко положи­тельный справа. Собранная на анализ моча розового цвета.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи

^Составьте набор инструментов для диагностической пункции паранефрального пространства и катетери­зации подключичной вены.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение.

Данный диагноз подтверждается острым началом заболевания, и оно связано с травмой поясничной об­ласти; наличием характерных жалоб (резкая боль в пояснице справа и ее нарастание). Данные объективного исследования также говорят о травматическом повреждение почки: резко положительный симптом Пастер­нацкого справа, собранная на анализ моча содержит свежую кровь (гематурия); учащение пульса и тенден­ция к снижению АД, появление слабости и бледность - можно расценить как следствие внутреннего крово­течения.

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) создать покой пациенту;

б) наложить холод (пузырь со льдом) на правую поясничную область;

в) ввести гемостатические средства (10% р-р -10 мл хлорида кальция, 5% раствор 50-100 мл у-
аминокапроновой кислоты в/в, раствор протамина-сульфата 1%-1 мл в/в);

г) при снижении АД, ослаблении и учащении пульса — приступить к инфузионной терапии (полиглю-
кин 400 мл в/в);

д) немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в отделение неотлож­
ной хирургии (урологии).

3. Набор составляется согласно алгоритма.

Задача №84

К фельдшеру здравпункта строительной организации привели рабочего, который случайно получил удар доской по низу живота. При этом он почувствовал резкую боль над лобком, частые и болезненные по­зывы к мочеиспусканию, но моча выделяется лишь каплями и окрашена кровью.

Объективно: состояние средней тяжести, больной бледен, стонет, дыхание учащено, пульс 92 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст., при пальпации резкая болезненность над лобком, симптом Щеткина-Блюмберга отри­цательный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря мужчины на фантоме.

Эталон ответа.,.,....

/. Диагноз: внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Такое предположение основано на данных анамнеза, а именно: наличие тупой травмы низа живота, по­сле которой внезапно появилась резкая боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, выделение мочи каплями и наличие крови в моче (гематурия).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча через рану в стенке мочевого пузыря поступает в
околопузырную клетчатку, поэтому при пальпации живота имеется резкая болезненность над лобком, но
симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. ■-■,_;

2. Алгоритм оказания неотложной помощи: ■■■'■.'■,'

а) создать полный покой пострадавшему в положении лежа с несколько опущенным тазом, для умень­
шения просачивания мочи в брюшную полость в случае внутрибрюшинного разрыва мочевого пузы­
ря;

б) ввести гемостатические средства (раствора хлорида кальция 10%- 10 мл в/в, раствора глюконата
кальция 10%- 10 мл в/в или в/м и т.д.);

в) применить холод (пузырь'со льдом) на низ живота;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и госпитализировать в отделение неотложной хирур­
гии (урологии);

Категорически запрещается проводить катетеризацию мочевого пузыря при подозрении разрыва мо­чевого пузыря, пока больной не доставлен в специализированный стационар.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 5331 | Нарушение авторских прав