АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача №28

Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, соз­нание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и5О мм.рт.ст, пульс ЮОуд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болез­нен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в пахо­вых областях и над лоном.

При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Задания

3.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

4.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

6. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

7. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на

фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматиче-

ский шок II степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы "лягушки"- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после до­обследования.

2. Из физикальных методов дообследования.

Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять и удержать выпрям­ленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза - " симптом Вернейля". Усиление боли при разведении крыльев таза- " симптом Ларрея" -также свидетельствует о переломе костей таза.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении " лягушки", и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин,реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

4. Диагностическая программа в стационаре:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.0пределение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.

З.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.

4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.

5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.

6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.

У.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при не­обходимости производится цистография.

Лечебная программа:.-.,,,,.

1.Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.

2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму.

3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обна­ружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тон­кой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиа­цию сфинктера прямой кишки.

4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.

5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцо-вой кости.

6. Анестезиологическое пособие - многокомпонентный интубаиионный наркоз.

Послеоперационный период:

Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.

9. Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.

10.Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглкжин, желати-ноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена(дисоль, три-соль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.

11.Переливание крови, плазмы, эритромассы...,.-,

12.Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ря­да, аминогликозиды, метронидазол).

13.Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.

14.Разрешение послеоперационного пареза кишечника.

15.Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).

16.Уход за полостью, рта.

Возможные послеоперационные осложнения:

\ Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

10.Паралитическая кишечная непроходимость.

11.Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).

12.Нагноение послеоперационной раны.

13.Эвентерация кишечника.

14.Паротит.

15.Пневмония.

J. Практическая манипуляция выполняется-согласно общепринятому алгоритму.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 9966 | Нарушение авторских прав