АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оротрахеальная интубация

Ларингоскопию обычно выполняют недомини­рующей рукой (для большинства людей это левая рука). Рот больного широко открывают, клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая по­вреждения зубов. Язык смещают влево и поднима­ют клинком вверх, к своду глотки. Кончик изогну­того клинка вводят в валлекулу (ямку, располага­ющуюся на передней поверхности надгортанни­ка), тогда как кончиком прямого следует припод­нимать непосредственно надгортанник. Рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпен­дикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появятся голосовые связки (рис. 5-18). Следует избегать опоры на зубы. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через раскрытую голосовую щель. Манжетка должна располагаться в верхних отделах трахеи, но ниже гортани. Ларин­госкоп выводят изо рта, вновь избегая поврежде­ния зубов. Чтобы уменьшить повреждение слизис­той оболочки трахеи, манжетка заполняется ми­нимальным объемом, обеспечивающим герметизм при ИВЛ. Ощущения от сдавливания "пилотного" баллона пальцами не являются достоверным при­знаком полноценного заполнения манжетки.

Рис. 5-17. Улучшенное ("принюхивающееся") положение больного при интубации клинком Макинтоша. (Из: Dorch J. A., Dorch S. E. Understanding Anesthesia Equipment: Construction, Care, and Complications. Williams & Wilkins, 1991. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Сразу же после интубации необходимо провес­ти аускультацию над легкими и в эпигастрии, а также оценить капнографическую кривую на мо­ниторе, чтобы подтвердить положение трубки в трахее (рис. 5-19 и 6-29). При малейших сомнени­ях относительно положения трубки благоразумнее удалить трубку и вентилировать больного через лицевую маску. Если же трубка находится в тра­хее, ее закрепляют в нужном положении тесемка­ми или лейкопластырем (рис. 5-20). Хотя непре­рывная капнографическая кривая правильной фор­мы — наиболее достоверный признак пребывания трубки в дыхательных путях, она не позволяет ис­ключить интубацию бронха. Ранним признаком по­падания трубки в бронх является увеличение пико­вого давления вдоха. Несложный прием позволяет подтвердить правильное положение трубки: при кратковременном сжимании контрольного балло­на перераздутая манжетка пальпируется другой рукой в яремной вырезке. Манжетка не должна определяться выше уровня перстневидного хряща, так как ее длительное пребывание в гортани мо­жет привести к охриплости голоса в послеопераци­онном периоде. Положение трубки можно подтвер­дить при рентгенографии грудной клетки, но обычно в этом не возникает необходимости.

Представленная выше методика относится к больным, находящимся без сознания. Больные в сознании тяжело переносят оротрахеальную инту­бацию. Внутривенная седация, орошение ротоглотки аэрозолем местного анестетика, регионарная блокада и постоянное общение с больным во время процедуры — все это значительно облегчает интубацию при сохраненном сознании.

Рис. 5-18. Типичный вид голосовой щели при использовании ларингоскопа с изогнутым клинком. (Из: Clinical Anesthesia, 2nd ed. Uppincott, 1992. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

При неудавшейся интубации повторные по­пытки при тех же условиях обычно приводят к от­рицательным результатам. Для снижения риска повторной неудачи следует изменить условия интубации: поменять положение больного, взять трубку меньшего размера, использовать провод­ник, поменять клинок, попытаться интубировать через нос или даже попросить помощи у другого анестезиолога. Если же возникают проблемы с вен­тиляцией через лицевую маску, необходимо немед­ленно обеспечить проходимость дыхательных пу­тей любым альтернативным способом: использовать ларингеальную маску, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку, коникотомию в со­четании с высокочастотной струйной вентиляци­ей или даже трахеостомию. При трудной интуба­ции следует руководствоваться алгоритмом действий, разработанным Американским обществом анестезиологов (рис. 5-21).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 871 | Нарушение авторских прав