АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интубация трахеи. Имеется достаточное количество фактов, которые могут подтвердить или опровергнуть использование любого из специальных приемов респираторной под­держки и

Имеется достаточное количество фактов, которые могут подтвердить или опровергнуть использование любого из специальных приемов респираторной под­держки и проведения вентиляции у взрослых с оста­новкой кровообращения. Вопреки этому, интубация трахеи воспринимается как оптимальный метод обес­печения и поддержания проходимости дыхательных путей. Данную манипуляцию должен выполнять только обученный персонал, обладающий большим навыком ее выполнения и уверенности в своих действиях. Толь­ко одно рандомизированное контролируемое испыта­ние было выполнено у детей, в котором сравнивалась интубация трахеи с вентиляцией легких при помощи маски с дыхательным мешком (маска-мешок) как средств респираторной поддержки во внебольничных условиях.¹⁷² В данном исследовании не было выявлено различий в показателях выживаемости вплоть до момента выписки из стационара, но осталось неяс­ным, возможно ли экстраполировать эти результаты на взрослых.

В двух исследованиях сравнивались исходы вне-больничной остановки кровообращения у взрослых при оказании помощи работниками неотложной меди­цинской помощи (средний медицинский персонал) и парамедиками (фельдшеры в составе служб спасе­ния).¹⁷³'¹⁷⁴

Навыки, примененные парамедиками, включая интубацию и введение препаратов через установлен­ные внутривенные катетеры,¹⁷⁴ не влияли на показа­тель выживаемости до момента выписки пострадав­ших из стационара.

Преимущества интубации трахеи перед использо­ванием маски-мешка включают: поддержание проходи­мости дыхательных путей, которые защищаются от аспирации желудочного содержимого или крови из ротоглотки; возможность надежного обеспечения вен­тиляции адекватным дыхательным объемом даже при условии выполнения в этот момент компрессии груд­ной клетки; возможность освободить руки спасателя, чтобы он мог выполнять другие задачи; возможность удаления секрета из дыхательных путей аспиратором, а также обеспечение пути введения лекарственных средств.

Использование маски-мешка с большей вероятно­стью вызовет попадание воздуха в желудок, его растя­жение, что, теоретически, более вероятно приведет к регургитации с риском аспирации. Тем не менее, нет надежных данных, которые бы указывали, что при остановке кровообращения вентиляция легких при помощи маски-мешка увеличивает вероятность аспи­рации по сравнению с вентиляцией через трахеальную трубку.

Объективными недостатками интубации трахеи по сравнению с использованием маски-мешка с клапа­ном: риск нераспознанного неправильного положения трахеальной трубки, которое у пациентов с внеболь-ничной остановкой кровообращения наблюдается в 6¹³²~¹³⁴-14% ¹³⁵ случаев; продолжительный период без компрессии грудной клетки, необходимый для выполнения интубации, а также относительно высо­кая частота неудачной интубации. Частота удачной интубации находится в зависимости от опыта, достиг­нутого отдельными парамедиками.¹⁷⁵

На этапах догоспитального оказания помощи, там, где нет большого потока пациентов, а персонал неча­сто выполняет интубацию, частота неудачных попыток интубации достигает 50%.¹³⁴ Также следует учитывать стоимость обучения технике интубации для сотрудни­ков догоспитального звена оказания помощи. Медицинские работники, предпринимающие попытку интубации на догоспитальном этапе, должны выпол­нять это, только если они являются участниками струк­турной контролируемой программы и проходят углу­бленное, на компетентном уровне обучение и имеют постоянную возможность поддерживать свои навыки.

В некоторых случаях, ларингоскопия и попытки интубации могут оказаться нерезультативными или вызвать угрожающее жизни ухудшение состояния пациента. Такие ситуации связаны с острой патологи­ей со стороны надгортанника, глотки, а также могут наблюдаться при повреждениях головы (растяжение тканей может повлечь дополнительное увеличение внутричерепного давления) или повреждениях шейно­го отдела позвоночника. При таких обстоятельствах может потребоваться участие опытного специалиста, так как будет необходимо проведение анестезии и применение волоконно-оптической ларингоскопии. Данные вмешательства требуют высокого уровня под­готовки и навыков.

Спасатели должны оценивать пользу и риск между интубацией и эффективной компрессией груд­ной клетки. Попытка интубации потребует прерыва­ния компрессии, но, если удалось интубировать паци­ента, то компрессии грудной клетки могут выпол­няться непрерывно.

Сотрудники, имеющие навык проведения респира­торной поддержки, должны уметь выполнить ларинго­скопию без остановки компрессии грудной клетки; может потребоваться короткая пауза только в момент проведения трубки через голосовые связки. С другой стороны, чтобы избежать перерывов при выполнении компрессии грудной клетки, попытку интубации стоит

отложить до восстановления самостоятельного крово­обращения. Не следует пытаться интубировать более 30 с. Если за это время выполнить интубацию не удает­ся, то рекомендуется возобновить вентиляцию при помощи маски-мешка. После интубации следует убе­диться в правильности положения трубки и надежно ее закрепить.

Подтверждение правильности расположе­ния трахеальной трубки

Нераспознанная интубация пищевода - наиболее серьезное осложнение. Общепринятая практика пер­вичного и вторичного приемов подтверждения пра­вильного положения трахеальной трубки должна уме­ньшить риск этого осложнения. Первичная оценка сводится к наблюдению за дыхательными движениями грудной клетки с обеих сторон, двусторонней аускуль-тации легких в подмышечных впадинах (должны выслушиваться дыхательные звуки) и эпигастрии (дыхательные звуки не должны выслушиваться).

Клинические признаки правильного расположения трубки (появление конденсата в трубке, подъем груд­ной клетки на вдохе, выслушивание дыхательных зву­ков при аускультации легких, а также отсутствие зву­ков, которые бы указывали на проникновение газа в желудок) недостаточно надежны.

Вторичный прием подтверждения правильности положения трахеальной трубки основан на определе­нии содержания углекислого газа в выдыхаемом воз­духе или введение устройства обнаружения интубации пищевода (оезорпадеа! с!е1есйоп йеуюе) должен умень­шить риск нераспознанной интубации пищевода. Если остается сомнение по поводу правильности положения трубки, то воспользуйтесь ларингоскопом, чтобы уви­деть, прошла ли трубка через голосовую щель.

Тем не менее, ни один из вторичных приемов не позволяет определить, расположена ли трубка в тра­хее или же ошибочно введена в главный бронх. Имею­щихся данных недостаточно, чтобы установить опти­мальный метод подтверждения правильного поло­жения трахеальной трубки во время остановки серд­ца, и применение любых устройств следует рассма­тривать как вспомогательные меры к другим методи­кам подтверждения.¹⁷⁶ Нет количественных данных контроля положения трубки непосредственно после ее введения.

Устройство обнаружения интубации пищевода соз­дает присасывающее усилие на конце трахеальной трубки, что достигается потягиванием на себя поршня шприца большого объема или расправлением подсое­диненного упругоэластичного баллона (груши). Воздух легко аспирируется из нижних дыхательных путей через трахеальную трубку, находящуюся в ригидной трахее, форма которой поддерживается хрящевыми структурами. Если трубка находится в пищеводе, то воздух невозможно аспирировать, поскольку при попытке аспирации стенки пищевода спадаются. Устройство обнаружения интубации пищевода надеж-

но в использовании у пациентов как при достижении перфузионного ритма, так и при отсутствии самостоя­тельного кровообращения. Однако имеется вероят­ность ошибки в следующих случаях: патологическое ожирение; поздние сроки беременности; тяжелая форма астмы; просвет трахеи заполнен обильным секретом - в этом случае при попытке аспирации тра­хея может спадаться.¹³³-¹⁷⁷'¹⁸⁰

Приборы, регистрирующие содержание углекисло­го газа, замеряют концентрацию С0₂ в выдыхаемом из легких воздухе. Если углекислый газ продолжает опре­деляться в выдыхаемом воздухе после шести актов вентиляции легких, то это указывает на положение тра­хеальной трубки в трахее или главном бронхе.¹⁸¹ Для подтверждения правильного положения трубки над мысом необходима аускультация легких с двух сторон по среднеподмышечным линиям.

У пациентов с самостоятельным кровообращением, отсутствие С0₂ в выдыхаемом воздухе свидетельству­ет о том, что трубка введена в пищевод. При остановке сердца легочный кровоток может быть настолько мал, что уровень выделяемого углекислого газа может ока­заться недостаточным, чтобы его мог уловить детек­тор, ввиду чего ситуация может быть расценена оши­бочно как интубация пищевода.

Если в случае остановки кровообращения в выды­хаемой смеси обнаруживается углекислый газ, то это служит надежным подтверждением расположения трахеальной трубки в трахее или главном бронхе, но, если С0₂ не определяется, лучшим способом под­тверждения правильности положения трахеальной трубки в такой ситуации будет использование устрой­ства обнаружения интубации пищевода. В настоящее время для применения во внутри- и внебольничных условиях доступно большое количество электронных, а также простых, дешевых, колориметрических детек­торов С0₂.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1173 | Нарушение авторских прав