Интубация трахеи. Имеется достаточное количество фактов, которые могут подтвердить или опровергнуть использование любого из специальных приемов респираторной поддержки и
Имеется достаточное количество фактов, которые могут подтвердить или опровергнуть использование любого из специальных приемов респираторной поддержки и проведения вентиляции у взрослых с остановкой кровообращения. Вопреки этому, интубация трахеи воспринимается как оптимальный метод обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. Данную манипуляцию должен выполнять только обученный персонал, обладающий большим навыком ее выполнения и уверенности в своих действиях. Только одно рандомизированное контролируемое испытание было выполнено у детей, в котором сравнивалась интубация трахеи с вентиляцией легких при помощи маски с дыхательным мешком (маска-мешок) как средств респираторной поддержки во внебольничных условиях.172 В данном исследовании не было выявлено различий в показателях выживаемости вплоть до момента выписки из стационара, но осталось неясным, возможно ли экстраполировать эти результаты на взрослых.
В двух исследованиях сравнивались исходы вне-больничной остановки кровообращения у взрослых при оказании помощи работниками неотложной медицинской помощи (средний медицинский персонал) и парамедиками (фельдшеры в составе служб спасения).173'174
Навыки, примененные парамедиками, включая интубацию и введение препаратов через установленные внутривенные катетеры,174 не влияли на показатель выживаемости до момента выписки пострадавших из стационара.
Преимущества интубации трахеи перед использованием маски-мешка включают: поддержание проходимости дыхательных путей, которые защищаются от аспирации желудочного содержимого или крови из ротоглотки; возможность надежного обеспечения вентиляции адекватным дыхательным объемом даже при условии выполнения в этот момент компрессии грудной клетки; возможность освободить руки спасателя, чтобы он мог выполнять другие задачи; возможность удаления секрета из дыхательных путей аспиратором, а также обеспечение пути введения лекарственных средств.
Использование маски-мешка с большей вероятностью вызовет попадание воздуха в желудок, его растяжение, что, теоретически, более вероятно приведет к регургитации с риском аспирации. Тем не менее, нет надежных данных, которые бы указывали, что при остановке кровообращения вентиляция легких при помощи маски-мешка увеличивает вероятность аспирации по сравнению с вентиляцией через трахеальную трубку.
Объективными недостатками интубации трахеи по сравнению с использованием маски-мешка с клапаном: риск нераспознанного неправильного положения трахеальной трубки, которое у пациентов с внеболь-ничной остановкой кровообращения наблюдается в 6132~134-14% 135 случаев; продолжительный период без компрессии грудной клетки, необходимый для выполнения интубации, а также относительно высокая частота неудачной интубации. Частота удачной интубации находится в зависимости от опыта, достигнутого отдельными парамедиками.175
На этапах догоспитального оказания помощи, там, где нет большого потока пациентов, а персонал нечасто выполняет интубацию, частота неудачных попыток интубации достигает 50%.134 Также следует учитывать стоимость обучения технике интубации для сотрудников догоспитального звена оказания помощи. Медицинские работники, предпринимающие попытку интубации на догоспитальном этапе, должны выполнять это, только если они являются участниками структурной контролируемой программы и проходят углубленное, на компетентном уровне обучение и имеют постоянную возможность поддерживать свои навыки.
В некоторых случаях, ларингоскопия и попытки интубации могут оказаться нерезультативными или вызвать угрожающее жизни ухудшение состояния пациента. Такие ситуации связаны с острой патологией со стороны надгортанника, глотки, а также могут наблюдаться при повреждениях головы (растяжение тканей может повлечь дополнительное увеличение внутричерепного давления) или повреждениях шейного отдела позвоночника. При таких обстоятельствах может потребоваться участие опытного специалиста, так как будет необходимо проведение анестезии и применение волоконно-оптической ларингоскопии. Данные вмешательства требуют высокого уровня подготовки и навыков.
Спасатели должны оценивать пользу и риск между интубацией и эффективной компрессией грудной клетки. Попытка интубации потребует прерывания компрессии, но, если удалось интубировать пациента, то компрессии грудной клетки могут выполняться непрерывно.
Сотрудники, имеющие навык проведения респираторной поддержки, должны уметь выполнить ларингоскопию без остановки компрессии грудной клетки; может потребоваться короткая пауза только в момент проведения трубки через голосовые связки. С другой стороны, чтобы избежать перерывов при выполнении компрессии грудной клетки, попытку интубации стоит
отложить до восстановления самостоятельного кровообращения. Не следует пытаться интубировать более 30 с. Если за это время выполнить интубацию не удается, то рекомендуется возобновить вентиляцию при помощи маски-мешка. После интубации следует убедиться в правильности положения трубки и надежно ее закрепить.
Нераспознанная интубация пищевода - наиболее серьезное осложнение. Общепринятая практика первичного и вторичного приемов подтверждения правильного положения трахеальной трубки должна уменьшить риск этого осложнения. Первичная оценка сводится к наблюдению за дыхательными движениями грудной клетки с обеих сторон, двусторонней аускуль-тации легких в подмышечных впадинах (должны выслушиваться дыхательные звуки) и эпигастрии (дыхательные звуки не должны выслушиваться).
Клинические признаки правильного расположения трубки (появление конденсата в трубке, подъем грудной клетки на вдохе, выслушивание дыхательных звуков при аускультации легких, а также отсутствие звуков, которые бы указывали на проникновение газа в желудок) недостаточно надежны.
Вторичный прием подтверждения правильности положения трахеальной трубки основан на определении содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе или введение устройства обнаружения интубации пищевода (оезорпадеа! с!е1есйоп йеуюе) должен уменьшить риск нераспознанной интубации пищевода. Если остается сомнение по поводу правильности положения трубки, то воспользуйтесь ларингоскопом, чтобы увидеть, прошла ли трубка через голосовую щель.
Тем не менее, ни один из вторичных приемов не позволяет определить, расположена ли трубка в трахее или же ошибочно введена в главный бронх. Имеющихся данных недостаточно, чтобы установить оптимальный метод подтверждения правильного положения трахеальной трубки во время остановки сердца, и применение любых устройств следует рассматривать как вспомогательные меры к другим методикам подтверждения.176 Нет количественных данных контроля положения трубки непосредственно после ее введения.
Устройство обнаружения интубации пищевода создает присасывающее усилие на конце трахеальной трубки, что достигается потягиванием на себя поршня шприца большого объема или расправлением подсоединенного упругоэластичного баллона (груши). Воздух легко аспирируется из нижних дыхательных путей через трахеальную трубку, находящуюся в ригидной трахее, форма которой поддерживается хрящевыми структурами. Если трубка находится в пищеводе, то воздух невозможно аспирировать, поскольку при попытке аспирации стенки пищевода спадаются. Устройство обнаружения интубации пищевода надеж-
но в использовании у пациентов как при достижении перфузионного ритма, так и при отсутствии самостоятельного кровообращения. Однако имеется вероятность ошибки в следующих случаях: патологическое ожирение; поздние сроки беременности; тяжелая форма астмы; просвет трахеи заполнен обильным секретом - в этом случае при попытке аспирации трахея может спадаться.133-177'180
Приборы, регистрирующие содержание углекислого газа, замеряют концентрацию С02 в выдыхаемом из легких воздухе. Если углекислый газ продолжает определяться в выдыхаемом воздухе после шести актов вентиляции легких, то это указывает на положение трахеальной трубки в трахее или главном бронхе.181 Для подтверждения правильного положения трубки над мысом необходима аускультация легких с двух сторон по среднеподмышечным линиям.
У пациентов с самостоятельным кровообращением, отсутствие С02 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о том, что трубка введена в пищевод. При остановке сердца легочный кровоток может быть настолько мал, что уровень выделяемого углекислого газа может оказаться недостаточным, чтобы его мог уловить детектор, ввиду чего ситуация может быть расценена ошибочно как интубация пищевода.
Если в случае остановки кровообращения в выдыхаемой смеси обнаруживается углекислый газ, то это служит надежным подтверждением расположения трахеальной трубки в трахее или главном бронхе, но, если С02 не определяется, лучшим способом подтверждения правильности положения трахеальной трубки в такой ситуации будет использование устройства обнаружения интубации пищевода. В настоящее время для применения во внутри- и внебольничных условиях доступно большое количество электронных, а также простых, дешевых, колориметрических детекторов С02.