Ни в одном исследовании не проводилось оценки расположения электродов в качестве детерминанты восстановления самостоятельного кровообращения или выживания при остановке сердца, вызванной ФЖ/ЖТ. Возникающий при дефибрилляции трансмиокардиаль-ный ток будет, вероятно, максимальным, если электроды расположены таким образом, когда фибриллирую-щее сердце находится точно между ними, т.е. желудочки при ФЖ/ЖТ и предсердия при их фибрилляции (ФП). Таким образом, при предсердных и желудочковых аритмиях оптимальное расположение электродов на грудной клетке может иметь различие.
В последние годы появляется все большее число пациентов с имплантированными устройствами (например, постоянный электрокардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (АИКД)). Таким больным рекомендуется использование браслетов МесИсА1ег(. При проведении дефибрилляции, если разряд проходит между электродами, расположенными прямо над таким устройством, оно может повреждаться. Отодвиньте электрод от имплантированного устройства или используйте альтернативную позицию электродов, описанную ниже. Когда АИКД регистрируют ФЖ/ЖТ, они генерируют разряд не более шести раз. Последующие дефибриллирующие разряды будут генерироваться только при обнаружении нового эпизода ФЖ/ЖТ. Редко, при неисправности устройства
или повреждении электрода, отведения могут генерировать повторные разряды; в таких случаях пациент, вероятно, будет в сознании, а на ЭКГ будет регистрироваться относительно нормальная частота. Магнит, помещенный над устройством АИКД, вызовет отключение дефибриллирующей функции. Разряд АИКД может вызывать сокращение грудных мышц, но при этом человек, прикасающийся к пациенту не почувствует никакого разряда. После внешней дефибрилляции всегда следует проверять работоспособность АИКД и его кардиостимулирующую функцию с целью протестировать само устройство и пороговые величины кардиостимуляции и дефибрилляции на отведениях АИКД.
Наклеенный на груди пластырь с трансдермальной лекарственной формой может препятствовать хорошему контакту электрода, и если во время дефибрилляции последний расположен прямо над пластырем, то это может вызвать образование электрической дуги и появление ожогов.39'40 Перед наложением электрода удалите пластырь и протрите эту область.
В случае желудочковых аритмий, поместите электроды в стандартном передневерхушечном расположении. Правый (стернальный) электрод размещают справа от грудины ниже ключицы. Левый (апикальный) электрод помещают по среднеподмышечной линии, приблизительно на уровне отведения \/6, используемого при регистрации ЭКГ, или на уровне женской груди. Электрод не должен располагаться на молочной железе, для чего следует помещать его достаточно латерально. Другие приемлемые позиции для электродов:
• каждый из электродов на боковой поверхности грудной стенки, один слева, другой справа (биак- силлярная позиция);
• один из электродов в стандартном апикальном положении, второй - на верхней части спины спра ва или слева;
• один электрод помещают в прекардиальной обла сти слева спереди, а другой - сзади в проекции сердца, чуть ниже левой лопатки.
Не имеет значения, какой электрод (апикальный/ стернальный) в какую из указанных позиций помещен.
Было показано, что, когда апикальный электрод размещается не над молочной железой, трансторакальный импеданс уменьшается.41 Электроды, имеющие асимметричную форму и размещенные в апикальной позиции, дают меньший импеданс, если устанавливаются продольно, а не поперечно.42 По этой причине, продольная ось электрода должна быть ориентирована в краниокаудальном направлении.
Фибрилляция предсердий поддерживается механизмом повторного входа волны возбуждения в левом предсердии, которое располагается в грудной клетке сзади. Поэтому переднезадняя позиция электродов при проведении наружной кардиоверсии фибрилляции предсердий может оказаться более эффективной.43 В большинстве,44'45 но не во всех46'47 исследованиях показано, что при выполнении плановой кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий, переднеза-
днее расположение электродов более эффективно, чем традиционное переднеапикальное. Эффективность кардиоверсии может оказаться менее зависимой от положения электродов в случае, когда используется двухфазная форма волны (биполярный двухфазный импульс).48 При лечении предсердных аритмий методом кардиоверсии любая позиция электродов безопасна и эффективна.