АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методика и осложнения. А. Выбор артерии для катетеризации

А. Выбор артерии для катетеризации. Для чрескожной катетеризации доступны ряд артерий.

1. Лучевую артерию катетеризируют чаще все­го, так как она располагается поверхностно и имеет коллатерали. Тем не менее у 5 % людей артериаль­ные ладонные дуги оказываются незамкнутыми, что делает коллатеральный кровоток неадекват­ным. Проба Аллена — простой, хотя и не вполне до­стоверный способ определения адекватности колла­терального кровообращения по локтевой артерии при тромбозах лучевой артерии. Вначале больной

Рис. 6-10. Ширина манжетки для измерения артериаль­ного давления должна на 20-50 % превышать диаметр конечности больного несколько раз энергично сжимает и разжимает ку­лак, пока кисть не побледнеет; кулак остается сжа­тым. Анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии, после чего больной разжимает кулак. Кол­латеральный кровоток через артериальные ладон­ные дуги считается полноценным, если большой па­лец кисти приобретает первоначальную окраску не позже чем через 5 с после прекращения давления на локтевую артерию. Если восстановление первона­чального цвета занимает 5-10 с, то результаты теста нельзя трактовать однозначно (иначе говоря, кол­латеральный кровоток "сомнителен"), если больше 10 с — то существует недостаточность коллатераль­ного кровотока. Альтернативными методами опре­деления артериального кровотока дистальнее места окклюзии лучевой артерии могут быть пальпация, допплеровское исследование, плетизмография или пульсоксиметрия. В отличие от пробы Аллена для этих способов оценки коллатерального кровотока не требуется содействие самого больного.

2. Катетеризацию локтевой артерии техничес­ки сложнее проводить, так как она залегает глубже и более извита, чем лучевая. Из-за риска наруше­ния кровотока в кисти не следует катетеризиро­вать локтевую артерию, если ипсилатеральная лу­чевая артерия была пунктирована, но катетериза­ция не состоялась.

3. Плечевая артерия крупная и достаточно лег­ко идентифицируется в локтевой ямке. Так как по ходу артериального дерева она расположена неда­леко от аорты, то конфигурация волны искажается лишь незначительно (по сравнению с формой пульсовой волны в аорте). Близость локтевого сги­ба способствует перегибанию катетера.

4. При катетеризации бедренной артерии вы­сок риск формирования псевдоаневризм и атером, но часто только эта артерия остается доступной при обширных ожогах и тяжелой травме. Асепти­ческий некроз головки бедренной кости — редкое, но трагическое осложнение при катетеризации бедренной артерии у детей.

5. Тыльная артерия стопы и задняя больше-берцовая артерия находятся на значительном уда­лении от аорты по ходу артериального дерева, по­этому форма пульсовой волны существенно иска­жается. Модифицированная проба Аллена позво­ляет оценить адекватность коллатерального кро­вотока перед катетеризацией этих артерий.

6. Подмышечная артерия окружена подмышеч­ным сплетением, поэтому существует риск повреж­дения нервов иглой или в результате сдавления ге­матомой. При промывании катетера, установленно­го в левой подмышечной артерии, воздух и тромбы будут быстро попадать в сосуды головного мозга.

Б. Методика катетеризации лучевой артерии. Одна из методик катетеризации лучевой артерии приведена на рис. 6-11. Супинация и разгибание кисти обеспечивают оптимальный доступ к луче­вой артерии. Предварительно следует собрать сис­тему катетер-магистраль-преобразователь и за­полнить ее гепаринизированным раствором (при­мерно 0,5-1 ЕД гепарина на каждый мл раствора), т. е. подготовить систему для быстрого подключе­ния после катетеризации артерии. Путем поверх­ностной пальпации кончиками указательного и среднего пальцев недоминантной руки анестезио­лог определяет пульс на лучевой артерии и ее рас­положение, ориентируясь на ощущение макси­мальной пульсации. Кожу обрабатывают йодофор­мом и раствором спирта и через иглу 25-27-го раз­мера инфильтрируют 0,5 мл лидокаина в проекции артерии. Тефлоновым катетером на игле 20-22-го размера прокалывают кожу под углом 45°, после чего продвигают его по направлению к точке пуль­сации. При появлении крови в павильоне угол вко-ла иглы уменьшают до 30° и для надежности про­двигают вперед еще на 2 мм в просвет артерии. Ка­тетер вводят в артерию по игле, которую затем уда­ляют. Во время подсоединения магистрали арте­рию пережимают средним и безымянным пальца­ми проксимальнее катетера, чтобы предотвратить выброс крови. Катетер фиксируют к коже водоус­тойчивым лейкопластырем или швами.

В. Осложнения. К осложнениям интраартери-ального мониторинга относятся гематома, спазм ар­терии, тромбоз артерии, воздушная эмболия и тром­боэмболия, некроз кожи над катетером, поврежде­ние нервов, инфекция, потеря пальцев (вследствие ишемического некроза), непреднамеренное внутриартериальное введение препаратов. Факторами риска являются длительная катетеризация, гиперлипидемия, многократные попытки катетеризации, принадлежность к женскому полу, применение экстракорпорального кровообращения, использова­ние вазопрессоров. Риск развития осложнений сни­жают такие меры, как уменьшение диаметра катете­ра по отношению к просвету артерии, постоянная поддерживающая инфузия раствора гепарина со скоростью 2-3 мл/ч, уменьшение частоты струй­ных промываний катетера и тщательная асептика. Адекватность перфузии при катетеризации лучевой артерии можно непрерывно контролировать путем пульсоксиметрии, размещая датчик на указатель­ном пальце ипсилатеральной кисти.

Рис. 6-11. Катетеризация лучевой артерии. А. Решающим моментом является правильная укладка конечности и паль­пация артерии. Кожу обрабатывают антисептиком и через иглу 25-го размера инфильтрируют местным анестетиком в проекции артерии. Б. Катетером на игле 20-22-го размера прокалывают кожу под углом 45°. В. Появление крови в павильоне свидетельствует о попадании в артерию. Угол вкола уменьшают до 30°, и катетер на игле продвигают еще на 2 мм вглубь артерии. Г. Катетер вводят в артерию по игле, которую затем удаляют. Д. Пережимая артерию сред­ним и безымянным пальцами проксимальнее катетера, предотвращают выброс крови во время подсоединения магис­трали через коннектор типа Люера

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 905 | Нарушение авторских прав