КЛАССИФИКАЦИЯ. По клиническому течению:
По клиническому течению:
1.Острый:2.Хронический:
а/ отек а/ безрецидивный
б/ геморрагический б/ рецидивный
в/ панкреонекроз в/ болевой
г/ гнойный г/ псевдотуморозный
3.Холецисто-панкреатит:
а/ острый
б/ рецидивирующий
в/ безрецидивный
Может протекать с преобладанием холецистита, панкреатита.
Этиология: (80% - алкогольный и билиарный)
- инфекция
- повреждение,травма
- заболевания ЖП
- заболевания желудка и 12-перстной кишки
- мясная пища
- переедание
- алкоголизм
- гормоны
Сопутствующие факторы:
возраст, пол, изменения сосудов, полнота, аллергия, повторяющаяся рвота
патогенез ТЕОРИИ:
• Теория Опи — «общего канала.
• Теория Фитца — инфекционная теория.
• Теория Ценкера — сосудистая теория (теория ишемии поджелудочной железы).
• Теория Соловова — аллергическая теория.
• Теория Самарина-Русанова — теория «протоковой гипертензии».
• Теория Воскресенского — нейрорефлекторная теория.
Бактериальная и кишечная энтерокиназа активирует трипсиноген => трипсин. => активирует цитокиназу => высвобождает каллекриин. => взаимодействует с белковыми молекулами, способствуя их трансформации в полипептиды (кинины): изменяют проницаемость сосудистой стенки, вызывают гиперкоагуляцию, способствуют развитию шока, возникновению дистрофических изменений, вплоть до некроза. Активированные ферменты из поджелудочной железы в значительных количествах попадают в системный кровоток, вызывая повреждающие эффекты в органах и тканях на удалении от поджелудочной железы (ферментативный миокардит, энзиматический пульмонит и т.д.).
Активация ферментов непосредственно в поджелудочной железе => «разгерметизации протоков»: формируются каналы внеорганного транспорта ферментов («ферментные каналы или фистулы»): 80% этих каналов - сброс ферментов в забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, 20% — в брюшную полость, в 50% случаев — ретро- и интраперитонеально.
Активация ферментов в поджелудочной железе => развитие аутолиза (самопереваривания) панкреатической ткани, ее некрозу:
- Трипсин - колликвационный некроз (геморрагический панкреонекроз),
- липаза - коагуляционный некроз (жировой панкреонекроз).
Являясь вначале асептическим процессом, в результате инфицирования некротических тканей поджелудочной железы развиваются гнойные осложнения острого панкреатита флегмоны, абсцессы, сепсис.
В патогенезе выделяют периоды болезни:
1. Фаза ферментной интоксикации:
а) раннюю или ферментативную стадию (до 3 суток) — чаще всего протекает с явлениями шока; в этот период изменения в поджелудочной железе приобретают необратимый характер (развивается некроз);
б) стадия «мнимого улучшения» (с 4-5 суток по 6—8 сутки) — относительное улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики; вокруг некроза в железе формируется асептическая полиморфноядерноклеточная инфильтрация;
в) реактивная стадия (2 неделя) — у 10-15% пациентов формируется парапанкреатический инфильтрат; в дальнейшем, судьбу этого инфильтрата и судьбу больного определяют: характер присоединившейся инфекции, реактивность организма и местные особенности первичного очага некроза.
2. Фаза эволюции некротического очага (с 3 недели). Может развиваться по трем путям («сценариям»):
а) рассасывание (склерозирование) некротических очагов в поджелудочной железе и инволюция парапанкреатического инфильтрата. Клинически проявляется полным выздоровлением либо формированием хронического панкреатита.
б) прогрессирование асептического демаркационного воспаления с формированием ложных кист поджелудочной железы.
в) септическая секвестрация очагов некроза в поджелудочной железе с развитием гнойных очагов в самой железе и в окружающих тканях. При этом могут развиваться: перитонит, флегмоны клетчаточных пространств, аррозивные кровотечения, свищи с полыми органами, плеврой, сепсис.
Основные стадии:
1. стадию панкреатогенного шока (1-24 часа);
2. стадию ферментной токсемии (2-3 суток);
3. стадию постнекротического инфильтрата (3-12 суток);
4. стадию гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).
КЛИНИКА:
1) Болевой синдром: боли опоясывающего характера (но не всегда), иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца (симптом Березняховского). Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от болей в животе.
2) Диспептический синдром: многократная, мучительная, не приносящая облегчения, рвота. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея - это очень плохой прогностический признак, указывающий на наличие панкреонекроза с тяжелым течением болезни.
3) Воспалительный синдром при остром панкреатите выраженный: увеличение в крови содержания лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела. При развитии гнойных осложнений температура приобретает гектический характер.
4) Перитонеальный синдром: поздно или рано (при геморрагическом панкреонекрозе). Вначале заболевания ферментативный (асептический), при развитии энтеральной недостаточности или в стадию гнойных осложнений он приобретает злокачественный гнойный характер с типичными проявлениями и изменениями.
5) Синдром эндогенной интоксикации: увеличением в крови «маркеров интоксикации» — молекул средней массы, повышением величин лейкоцитарного индекса интоксикации Каль-Калифа, Ябучинского, Островского, Кочнева и др.
6) Плюривисцеральный синдром: многоорганность поражения при остром панкреатите => Синдром полиорганной недостаточности клинически проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой, энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.
специфические симптомы заболевания
Симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.
Симптом Воскресенского — ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.
Симптом Кертэ — боль и резистентность мышц брюшного пресса в проекции поджелудочной железы.
Симптом Грюнвальда — экхимозы, петехии, синюшные пятна вокруг пупка и на ягодицах.
Симптом Кюллена — желтушные пятна вокруг пупка.
Симптом Грея-Турнера — цианоз кожи живота.
Симптом Холстеда — цианоз колеи боковых поверхностей живота и в поясничных областях.
Симптом Мондора — общий акроцианоз.
Симптом Лагерлефа — цианоз лица при наличии болезненности и резистентности мышц живота в эпигастрии.
Симптом Чухриенко — болезненность в эпигастрии при толчкообразных надавливаниях на живот в гипогастрии.
Симптом Ниднера — пульсация брюшной аорты, воспринимаемая не над пупком, а в левом подреберье.
Симптом Гобье — рефлекторный парез толстой кишки (особенно, поперечно-ободочной) при отсутствии чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме.
Симптом Пчелиной — исчезновение четкости рентгенизображения поясничной области.
диагностика острого панкреатита основывается на:
1. Клинических данных.
2. Лабораторных признаках (изменениях воспалительного плана со стороны гемограммы, изменениях со стороны биохимического комплекса крови, повышения в крови и моче уровня а-амилазы или трансаминидазы и эластазы).
3. Фиброгастродуоденоскопии — гиперемия, выбухание задней стенки желудка, симптом «манной крупы», повышение уровня амилазы в желудке.
4. Ангиографии (селективной и суперселективной) — имеются характерные изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы.
5. УЗИ — изменение контуров, ЭХО-изображения поджелудочной железы, скопления жидкости в парапанкреатических пространствах.
6. Компьютерной томографии или ЯМР-томографии — выявление более специфических изменений со стороны поджелудочной железы или окружающих тканей.
7. Сцинциграфии - выявление очагов деструкции в поджелудочной железе по изменению плотности накопления изотопа.
8. Лапароскопии — выявляются прямые и косвенные признаки острого панкреатита
Общие принципы лечения острого панкреатита: оно должно быть 1) своевременным, 2) этиотропным, 3) патогенетически обоснованным, 4) интенсивным и 5) комплексным.
Активно-консервативное лечение:
1. Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Вишневскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).
2. Обезболивание (наркотики, М-холинолитики, спазмолитики). Категорически противопоказан морфин (вызывает спазм сфинктера Одди).
3. Голод и гипотермия поджелудочной железы. (снижение функциональной активности поджелудочной железы).
4. Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной смеси (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —40 мл, контрикала 20000 ЕД). В тяжелых случаях хорошим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и кровь.
5. Введение средств, снижающих желудочную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н2-гистаминоблокаторов).
6. Для блокирования секреторной активности железы показано назначение: даларгина, соматостатина (сандостатина), цитостатиков, панкреатической РНКазы.
7. Для предотвращения инфицирования - антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемы — тиенам или меронема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила и др.).
8. Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного диуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, геМосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимического окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультрафиолетовым облучением крови).
9. В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения
Все операции, выполняемые при остром панкреатите делятся на:
A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднительный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным синдромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит); 4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фатерова соска (например, вклиненный камень).
Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.
B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются по поводу ЖКБ и ее осложнений, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, парафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (камни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей формы хронического панкреатита и др.
Осложнения острого панкреатита, исходы.
Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:
1. Ранние осложнения:
• Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.
• Остановка сердца (асистолия).
• Перитонит.
• Перфорация полых органов пищеварительного тракта.
• Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.
• Сепсис и септический шок.
• Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.
• Моно- или полиорганная недостаточность.
2. Поздние осложнения:
• Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).
• Кисты поджелудочной железы.
• Вторичный сахарный диабет.
• Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перенесенного тромбофлебита селезеночной вены).
• Цирроз печени.
• Хроническая печеночная недостаточность.
Хронический панкреатит.
59.Классификация хронического панкреатита. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (консервативное и хирургическое), исходы.
ХР.ПАНКРЕАТИТ: заболевание, в основе которого лежит дегенеративный процесс в железистой ткани, финалом которого является склероз паренхимы органа с утратой экзогенной и эндрогенной секреции.
Клиническая классификация хр.панкреатита (по клиническому течению).
1.Безболевой (латентный);
2.Болевой.
3.Рецидивирующий.
4.Псевдотуморозный или желтушный.
5.Холецистопанкреатит.
ЭТИОЛОГИЯ хр. панкреатита:
1.Переход острого в хронический;
2.Заболевания желчных протоков и желчного пузыря
3.Заболевания печени (гепатит, цирроз печени)
4.Заболевания желудка и 12п.кишки;
5.Хронический алкоголизм;
6.Послеоперационный панкреатит (резекция желудка);
7.Сосудистые заболевания;
8.Аллергические заболевания.
КЛИНИКА хр. панкреатита:
1.Наличие в прошлом приступов острого панкреатита.
2.Наличие заболеваний желчных протоков, ж.пузыря, желудка, 12п.к. с появлением опоясывающих болей.
3.Приступообразные ноющие тупые или острые боли в эпигастрии, больше слева.
4.Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, молочную железу.
5.Боль при пальпации поджелудочной железы.
6.Боль в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
7.Френикус-симптом.
8.Сочетание признаков панкреатита с нарушением углеводного обмена.
9.Диспептические расстройства (тошнота, слюнотечение, метеоризм).
10.Похудание, вялость, астенизация.
11.Склонность к аллергическим заболеваниям.
ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита.
1.Консервативное:
а) паранефральные новокаиновые блокады;
б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК;
в) белковая диета (N 5);
г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю;
д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал;
е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол;
ж) переливание физ.раствора с витаминами:
з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение (Железноводск, Еснтуки, Трускавец).
2.Оперативное:
Показания:
-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);
-кисты поджелудочной железы;
-свищи (наружные);
-обтурационная (механическая) желтуха;
-псевдотуморозный панкреатит;
-камни pancreas.
Классификация операций:
А.Операции на поджелудочной железе:
-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.
-панкреато-дуоденальная резекция;
-панкреатэктомия;
-шеечный анастомоз;
-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;
-марсупилизация - наружное дренирование при ложной кисте;
Б.Операция на билиарной системе:
-холецистэктомия,
-билиодигестивный анастомоз,
-наружный дренаж ж.путей,
-операция на желудке и 12п.кишке,
-гастероэнтероанастомоз,
-резекция желудка,
-дуодено-еюноанастомоз.
В.Операция на вегетативной НС:
-резекция солнечного сплетения;
-маргинальная невротомия и др.
Г.Пломбировка свища.
Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холецистит.
60. История, анатомия, физиология, методы исследования, оценка лабораторных данных.
История: до XIX века не применяли хирургического лечения, только лекарственное. Это был период накопления знаний, описательный.
I холецистостомия- 1743 г. Жан Луи Пти., I холецистэктомия- 1882 г. Лангенбух.
Вклад отечественных ученых:
Монастырский 1887 г.- холецистоэнтеростомия, Боткин- хирургическое лечение, теория камнеобразования, Федоров- основал хир. лечение, первое отечественное руководство, Богораз- холецистогастростомия, Спасокукоцкий- дренаж, ранняя операция, Вишневский- новокаиновая блокада, местная анестезия, разрез, дренаж, перевязка пузырного протока, Смирнов- пластика желчных путей, Авдей- комплекс при хирургическом лечении.
Этапы лечения:
I.-до 80 г. XIX века - лекарственное.
II.-до 50 г. XX века - оперативное при осложнениях.
III.-с 50 г.- активная тактика.
Формирование желчных путей:
Балки печеночных клеток (желчный капилляр), прекапилляр, конечный желчный каналец-> сегментарный желчный проток-> правый и левый желчные протоки(ЖП)-> общий желчный проток.
Оболочки - фиброзная
желчных - мышечная
путей - слизистая (кубический эпителий-> цилиндрический эпителий)
Желез не содержит, примесей слизи нет.
Общий желчный проток:
- супрадуоденальная часть
- ретродуоденальная часть
- панкреатическая часть
- интраампуллярная часть
Строение:
- адвентиция
- фиброза
- мышечный слой
- слизистый (цилиндрический эпителий),есть слизистые железы
- сфинктер, фатеров сосочек
В области шейки- гартмановский карман
ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: концентрация желчи; хранение концентрированной желчи; выделение желчи в кишку; уд. вес пузырной желчи 1026; емкость желчного пузыря 50-80 мл.
ДВИГАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИК: секреторное давление печени (до 30 см вод.ст.); сократительная сила желчного пузыря (20-30 см вод. ст.); сокращения мышцы Одди; клапанно-сфинктерная система шейки желчного пузыря (клапаны и мышца Люткенса).
Методы исследования:
1. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), ОАМ (уробилин)
2. БАК: билирубин +фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок
3. УЗИ: наиболее информативно (позволяет увидеть кинетику ЖПз и ЖП, толщину стенки, наличие конкрементов)
4. Rg ОБП (можно увидеть рентгенконтрастные конкременты)
5. Холецистография
6. Холангиография (в/в введение билигноста). «-» - не видна толщина стенки
7. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография, холецистохолангиография
8. РХПГ (ретроградная холецистопанкреография)
9. Изотопная холангиография (в норме с пассажем желчи контраст поступает в кишечник через 15-20 мин)
10. Сцинтиграфия
11. Селективная ангиография
12. КТ
13. Лапароскопия
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 670 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 |
|