ÀêóøåðñòâîÀíàòîìèÿÀíåñòåçèîëîãèÿÂàêöèíîïðîôèëàêòèêàÂàëåîëîãèÿÂåòåðèíàðèÿÃèãèåíàÇàáîëåâàíèÿÈììóíîëîãèÿÊàðäèîëîãèÿÍåâðîëîãèÿÍåôðîëîãèÿÎíêîëîãèÿÎòîðèíîëàðèíãîëîãèÿÎôòàëüìîëîãèÿÏàðàçèòîëîãèÿÏåäèàòðèÿÏåðâàÿ ïîìîùüÏñèõèàòðèÿÏóëüìîíîëîãèÿÐåàíèìàöèÿÐåâìàòîëîãèÿÑòîìàòîëîãèÿÒåðàïèÿÒîêñèêîëîãèÿÒðàâìàòîëîãèÿÓðîëîãèÿÔàðìàêîëîãèÿÔàðìàöåâòèêàÔèçèîòåðàïèÿÔòèçèàòðèÿÕèðóðãèÿÝíäîêðèíîëîãèÿÝïèäåìèîëîãèÿ

ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÀß ÒÀÕÈÊÀÐÄÈß

Ïðî÷èòàéòå:
  1. I.Ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà /êàê ïðàâèëî,
  2. Á. Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ
  3. Â. Ïàðîêñèçìàëüíàÿ íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ
  4. Ã. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ
  5. Ä)ñòîéêàÿ òàõèêàðäèÿ
  6. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ
  7. ÆÅËÓÄÎ×ÊÎÂÀß ÒÀÕÈÊÀÐÄÈß
  8. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ
  9. Êàòåõîëàìèíåðãè÷åñêàÿ ïîëèìîðôíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ
  10. Ìèîãåííàÿ äèëÿòàöèÿ è òàõèêàðäèÿ ñëóæàò ãðîçíûìè ñèìïòîìàìè íà÷èíàþùåéñÿ äåêîìïåíñàöèè

Ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ (ÏÒ) - íàðóøåíèå ðèòìà ýêòîïè÷åñêîãî õàðàêòåðà, êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóþùååñÿ ó÷àùåíèåì ðàáîòû ñåðäöà, ñ âíåçàïíûì íà÷àëîì è âíåçàïíûì îêîí÷àíèåì. Êàê è ýêñòðàñèñòîëèÿ, ÏÒ ìîæåò áûòü ñóïðàâåíòðèêóëÿðíîãî (ïðåäñåðäíîãî è ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî) è æåëóäî÷êîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

 îñíîâå ðàçâèòèÿ ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûõ ÏÒ (ÑÂÏÒ) â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëåæàò ìåõàíèçì re-entry (ñèíóñîâàÿ, ïðåäñåðäíàÿ è ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâàÿ óçëîâàÿ ðåöèïðîêíàÿ òàõèêàðäèÿ), à òàêæå òðèããåðíûé ìåõàíèçì è ïîâûøåíèå àâòîìàòèçìà (ýêòîïè÷åñêèå ïðåäñåðäíûå è ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâûå òàõèêàðäèè).

Ìèíèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÑÂÏÒ ñîñòàâëÿåò òðè ñåðäå÷íûõ öèêëà (òàêèå ýïèçîäû íîñÿò íàçâàíèÿ ïðîáåæåê ÑÂÏÒ). Ïðèñòóï äëèòñÿ îáû÷íî îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî íåñêîëüêèõ ñóòîê è ñïîñîáåí ñïîíòàííî êóïèðîâàòüñÿ. Óñòîé÷èâûå (äî ãîäà) ÑÂÏÒ âñòðå÷àþòñÿ î÷åíü ðåäêî.

×àñòü íîðìàëüíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð, êîòîðûå ó÷àñòâóþò â ôîðìèðîâàíèè êðóãà re-entry ïðè ÑÂÏÒ, èäåíòèôèöèðîâàíû. Ê íèì îòíîñÿò ìåæïðåäñåðäíûé ïó÷îê Áàõìàíà, «áûñòðûé» ïåðåäíèé (ñ ðåòðîãðàäíûì ïðîâåäåíèåì) è «ìåäëåííûé» çàäíèé (ñ àíòåðîãðàäíûì ïðîâåäåíèåì) ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâûå óçëîâûå âõîäû (èõ ïåðåñå÷åíèå âåäåò ê ïðåêðàùåíèþ ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîé-óçëîâîé ÑÂÏÒ). Ïðåäïîëàãàþò íàëè÷èå «ìåäëåííîãî» α-, «áûñòðîãî» β- è, âîçìîæíî, γ-ïóòè â ñîñòàâå ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî ñîåäèíåíèÿ.

ÑÂÏÒ â 2/3-3/4 âñåõ ñëó÷àåâ ðàçâèâàåòñÿ ó ëþäåé ñ îòñóòñòâèåì êàêîéëèáî èçâåñòíîé ïàòîëîãèè ñåðäöà. Âîçíèêíîâåíèå ÑÂÏÒ âîçìîæíî ïðè ÈÁÑ, ÃÁ, çàáîëåâàíèÿõ ìèîêàðäà, à òàêæå ïðè ñèíäðîìå ïðåæäåâðåìåííîãî âîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ (Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà, Êëåðêà-Ëåâè-Êðèñòåñêî), õàðàêòåðèçóþùåìñÿ íàëè÷èåì âðîæäåííîé àíîìàëèè - øóíòîâûõ ïðåäñåðäíîæåëóäî÷êîâûõ ïóòåé (ïó÷êè Êåíòà, Äæåéìñà, Ìàõåéìà), ìîãóùèì íîñèòü ñåìåéíûé õàðàêòåð.

ÆÏÒ ëèøü èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ ó ìîëîäûõ ëþäåé áåç âèäèìîé ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Îáû÷íî ÆÏÒ ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ÈÁÑ; âîçìîæíà òàêæå ðàçëè÷íàÿ ïàòîëîãèÿ ìèîêàðäà, â ÷àñòíîñòè àðèòìîãåííàÿ äèñïëàçèÿ ñåðäöà (÷àùå ïðàâîãî æåëóäî÷êà), ñèíäðîì óäëèíåííîãî èíòåðâàëà QT (âðîæäåííûé è ïðèîáðåòåííûé), ñèíäðîì Áðóãàäà (ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûé äåôåêò Na-êàíàëîâ), òèðåîòîêñèêîç, äèãèòàëèñíàÿ èíòîêñèêàöèÿ è äð.

Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ÏÒ - óêîðî÷åíèå äèàñòîëû, èìååò çíà÷åíèå òàêæå äåñèíõðîíèçàöèÿ äåÿòåëüíîñòè ïðåäñåðäèé è æåëóäî÷êîâ (ïðè ÆÏÒ).  ðåçóëüòàòå óìåíüøàåòñÿ ìèíóòíûé îáúåì ñåðäöà, ñíèæàåòñÿ ÀÄ, óõóäøàåòñÿ ïåðôóçèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ðàçâèâàåòñÿ çàñòîé êðîâè â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ. Äàííûå íàðóøåíèÿ îñîáåííî ðåçêî âûðàæåíû ïðè ÆÏÒ. Ïðè ÑÂÏÒ ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ áîëåå çàìåòíû â ñëó÷àå åå ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

Íà ïåðâîì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ìîæíî ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íî ìíîãî èíôîðìàöèè äëÿ äèàãíîñòèêè ÏÒ. Ïðèñòóïû ñåðäöåáèåíèÿ íà÷èíàþòñÿ è çàêàí÷èâàþòñÿ âíåçàïíî. Ïðè ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) áîëåå 150 â ìèíóòó âåñüìà âåðîÿòíà ÏÒ. Åñëè ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ìåíåå 150 â ìèíóòó, òî ÏÒ ìàëîâåðîÿòíà.

Âî âðåìÿ ïðèñòóïà ÏÒ ìîæåò âîçíèêíóòü îäûøêà, êàê ñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â ìàëîì êðóãå. Ïðè ÆÏÒ è ÑÂÏÒ, ðàçâèâàþùèõñÿ íà ôîíå îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, ìîãóò âîçíèêíóòü îñòðàÿ ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è àðèòìîãåííûé øîê - ðåçêîå ñíèæåíèå ÀÄ. Ïðèñòóï áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà ÷àñòî îáóñëîâëåí íàðóøåíèåì êîðîíàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, è ïðè îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÈÌ (÷àùå ïðè ÆÏÒ). Ãîëîâîêðóæåíèå, îáìîðîêè - ñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ öåðåáðàëüíîãî êðîâîòîêà. Âî âðåìÿ ïðèñòóïà ÏÒ íåðåäêî îòìå÷àþò âûðàæåííûå âåãåòàòèâíûå ñèìïòîìû (äðîæü, ïîòëèâîñòü, òîøíîòà, ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå); ÷àùå ýòè ÿâëåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè ÑÂÏÒ.

Óêàçàíèå áîëüíîãî íà èñ÷åçíîâåíèå ïðèñòóïà ïðè ãëóáîêîì âäîõå, íàòóæèâàíèè, êàøëå è äðóãèõ ðåôëåêòîðíûõ ïðîáàõ (ñì. íèæå) ñâèäåòåëüñòâóåò î íàäæåëóäî÷êîâîì õàðàêòåðå ÏÒ.

Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû èëè äðóãèõ îðãàíîâ, èçìåíåíèå â èõ òå÷åíèè (óõóäøåíèå), ñîâïàâøåå ïî âðåìåíè ñ ïðèñòóïàìè ÏÒ (íàïðèìåð, ÆÏÒ, âïåðâûå ðàçâèâøàÿñÿ ó áîëüíîãî ÈÁÑ, ìîæåò ñòàòü íàèáîëåå ðàííèì ïðîÿâëåíèåì ÈÌ). Íåîáõîäèìî òàêæå âûÿñíèòü, ïðîâîäèëîñü ëè ðàíåå ëå÷åíèå, êàêîâû áûëè åãî ýôôåêò è ïåðåíîñèìîñòü.

Íà âòîðîì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ïðè èññëåäîâàíèè â ìîìåíò ïðèñòóïà íåîáõîäèìî:

• ïðîâåñòè ðÿä ðåôëåêòîðíûõ ïðîá ñ öåëüþ ïðåêðàùåíèÿ ïàðîêñèçìà (ñì. íèæå); êóïèðîâàíèå ïðèñòóïà ñâèäåòåëüñòâóåò î ÑÂÏÒ, îòñóòñòâèå ýôôåêòà íå èñêëþ÷àåò ÑÂÏÒ;

• ïðîâåñòè ôèçè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå è èññëåäîâàòü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó ñ öåëüþ âîçìîæíîãî âûÿñíåíèÿ ãåíåçà ÏÒ è äèôôåðåíöèàöèè ÑÂÏÒ è ÆÏÒ: ïðè ×ÑÑ áîëåå 200 íàèáîëåå âåðîÿòíà ÑÂÏÒ; ìåíÿþùàÿñÿ ãðîìêîñòü òîíîâ ñåðäöà è íàïîëíåíèÿ ïóëüñà áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ÆÏÒ; âåãåòàòèâíûå ïðèçíàêè (äðîæü, ïîòëèâîñòü) - äëÿ ÑÂÏÒ; ïðè ÆÏÒ ÷àñòîòà ïóëüñà íà ëó÷åâîé àðòåðèè âûøå, ÷åì ÷àñòîòà âåíîçíîãî ïóëüñà (ñîñóäû øåè), òàê êàê âåíîçíûé ïóëüñ ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíîìó (íå ó÷àùåííîìó) ðèòìó ïðåäñåðäèé; ïðè ÑÂÏÒ ÷àñòîòà âåíîçíîãî è àðòåðèàëüíîãî ïóëüñà îäèíàêîâà;

• âûÿâèòü âîçìîæíûå ïðèçíàêè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Ïðè èññëåäîâàíèè âíå ïðèñòóïà íåîáõîäèìî ïîïûòàòüñÿ âûÿâèòü âîçìîæíûå ïðèçíàêè òîãî èëè èíîãî çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ìîãóùèå ñëóæèòü ïðè÷èíîé ïðèñòóïîâ ÏÒ.

Íà òðåòüåì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà, ïîìèìî èññëåäîâàíèé, ïðîâîäèìûõ äëÿ âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ðåãèñòðèðóþò ÝÊà âî âðåìÿ ïðèñòóïà (äëÿ èäåíòèôèêàöèè ÏÒ). Ïðè ýòîì îáðàùàþò âíèìàíèå íà ìîãóùèå èìåòü ìåñòî ïðèçíàêè èøåìèè ìèîêàðäà èëè ðàçâèâàþùèåñÿ î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ (íàëè÷èå íåãàòèâíîãî çóáöà Ã).

Ñðàçó ïîñëå ïðèñòóïà ÏÒ íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ðÿä ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà, òðàíñàìèíàç, ËÄÃ, ÊÔÊ, êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ è ÑÎÝ) ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ âîçìîæíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà â ðåçóëüòàòå ïðèñòóïà ÏÒ.

Ïðè óêàçàíèÿõ íà ÷àñòûå ïðèñòóïû ñåðäöåáèåíèÿ, êîòîðûå, îäíàêî, íèêîãäà íå áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû íà ÝÊÃ, íåîáõîäèìî ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ, âî âðåìÿ êîòîðîãî ìîãóò áûòü çàôèêñèðîâàíû ýïèçîäû ÏÒ è äðóãèå àðèòìèè.

Çàòåì íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ïðåäñåðäèé (ðåæå æåëóäî÷êîâ) äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ïîäáîðà òåðàïèè (ñì. íèæå).

Ïðè ÑÂÏÒ èñïîëüçóþò ìåòîä ÷ðåñïèùåâîäíîé ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèè ñåðäöà (×ÏÝÑÑ). Îí íåîáõîäèì äëÿ ïðîâîöèðîâàíèÿ ïðèñòóïà â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ðàíåå íå óäàâàëîñü çàðåãèñòðèðîâàòü ïðèñòóï (â òîì ÷èñëå è ïðè ñóòî÷íîì ìîíèòîðèðîâàíèè ÝÊÃ). Âîçìîæíîñòü âûçâàòü ïðèñòóï ÏÒ, èäåíòè÷íîñòü ïðè ýòîì îùóùåíèé áîëüíîãî ñ òàêîâûìè ïðè ñïîíòàííî ðàçâèâøèõñÿ ïðèñòóïàõ ñåðäöåáèåíèÿ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ÑÂÏÒ. Êðîìå ñàìîãî ôàêòà óñïåøíîé ïðîâîêàöèè ïðèñòóïà, ×ÏÝÑÑ èñïîëüçóþò è äëÿ óòî÷íåíèÿ ìåõàíèçìà ÏÒ (âûÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíûõ ïóòåé ïðîâåäåíèÿ, èõ ðåôðàêòåðíîãî ïåðèîäà è äð.), ÷òî âõîäèò â ïðîãðàììó ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ÝÔÈ). Äëÿ áîëåå òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíî-àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ÑÂÏÒ ïðè ïîäãîòîâêå ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ èñïîëüçóþò âíóòðèñåðäå÷íóþ ñòèìóëÿöèþ ñåðäöà.

Âåñüìà ñóùåñòâåííà âûÿâëÿåìàÿ ïðè ýëåêòðè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ñåðäöà âîçìîæíîñòü êóïèðîâàòü ïðèñòóï ÏÒ, ñïðîâîöèðîâàííîé ñòèìóëÿöèåé â äðóãîì ðåæèìå - îäèíî÷íûì èëè äâîéíûì ñòèìóëîì, ñèíõðîíèçèðîâàííûì ñ ôàçîé ñåðäå÷íîãî öèêëà (ïðîãðàììèðîâàííàÿ ñòèìóëÿöèÿ) èëè ñâåðõ÷àñòîé ñòèìóëÿöèåé.

Ïðè ÆÏÒ ýòè ìåòîäû èñïîëüçóþò ðåæå èç-çà îïàñíîñòè ñïðîâîöèðîâàòü ïðè ýëåêòðè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè æåëóäî÷êîâ èõ ôèáðèëëÿöèþ.

Ëå÷åíèå

 ñâÿçè ñ òåì ÷òî äëÿ ÏÒ íå õàðàêòåðíî çàòÿæíîå òå÷åíèå, ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ ê êóïèðîâàíèþ ïðèñòóïà ÏÒ è ïîñëåäóþùåìó ïîäáîðó ïîääåðæèâàþùåé àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè.

Ïðè ëå÷åíèè ÏÒ ñëåäóåò ñîáëþäàòü ñëåäóþùèå ïðèíöèïû:

• Ïðè ÑÂÏÒ (èëè íåèäåíòèôèöèðîâàííîì õàðàêòåðå ïðèñòóïà) ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè äîëæíî ïðåäøåñòâîâàòü ìåõàíè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå áëóæäàþùåãî íåðâà:

- ãëóáîêîå äûõàíèå;

- ïðîáà Âàëüñàëüâû;

- ìàññàæ êàðîòèäíîãî ñèíóñà, ëó÷øå ïðàâîãî (íåëüçÿ ìàññèðîâàòü îáà ñèíóñà îäíîâðåìåííî);

- íàäàâëèâàíèå íà ãëàçíûå ÿáëîêè;

- âûçûâàíèå ðâîòû, ãëîòàíèå êóñêîâ òâåðäîé ïèùè, õîëîäíîé âîäû;

- îïóñêàíèå ëèöà â õîëîäíóþ âîäó (ðåôëåêñ «íûðÿþùåé ñîáàêè»);

- ïðèñàæèâàíèå íà êîðòî÷êè;

- ïðè íèçêîì ÀÄ - âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 1% ðàñòâîðà ôåíèëýôðèíà â äîçå 0,2-0,3 ìë.

• Ïðè íåýôôåêòèâíîé ñòèìóëÿöèè áëóæäàþùåãî íåðâà ïðèìåíÿþò ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà.

À. Ïðè ÑÂÏÒ:

• äî ïðèõîäà âðà÷à áîëüíîé ìîæåò ñàì ïîïûòàòüñÿ êóïèðîâàòü ïðèñòóï ïðèåìîì ïðîïðàíîëîëà â äîçå 10-20 ìã â ñî÷åòàíèè ñ ôåíàçåïàìîì* â äîçå 1 ìã èëè êëîíàçåïàìîì â äîçå 2 ìã. Òàáëåòêè ñëåäóåò ðàçæåâàòü è ðàññîñàòü. Èõ ïðèìåíåíèå ìîæíî äîïîëíèòü ïðèåìîì 60-80 êàïåëü âàëîêîðäèíà*;

ïðè îòñóòñòâèè ðàñøèðåíèÿ êîìïëåêñà QRS (äîëæíî áûòü èçâåñòíî ðàíåå) ìîæíî ïðèìåíèòü âìåñòî áåòà-àäðåíîáëîêàòîðîâ ýòàöèçèí* â äîçå 50-100 ìã ïðîïàôåíîí (â äîçå 300 ìã), àëëàïèíèí* (ïî 25- 50 ìã), ïðîêàèíàìèä (â äîçå 0,5-1,0 ã). Ïîñëå ýòîãî ìîãóò îêàçàòüñÿ ýôôåêòèâíûìè ïîâòîðíûå âàãóñíûå ïðîáû;

• îò íàçíà÷åíèÿ âåðàïàìèëà ïðè íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè ÏÒ (êîãäà íåëüçÿ èñêëþ÷èòü ñèíäðîì ïðåæäåâðåìåííîãî âîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ) ëó÷øå âîçäåðæàòüñÿ, òàê êàê îí ìîæåò óñêîðèòü ïðîâåäåíèå ïî äîïîëíèòåëüíîìó ïóòè, ÷òî ìîæåò îêàçàòüñÿ îïàñíûì â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ ïðè ñèíäðîìå Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà (WPW- ñèíäðîì) ÌÀ (ââèäó ðåçêîãî óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà æåëóäî÷êîâûõ ñîêðàùåíèé ñ îïàñíîñòüþ ïåðåõîäà â ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ);

• çàòåì ïðèìåíÿþò ïàðåíòåðàëüíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå îäíîãî èç ñëåäóþùèõ ïðåïàðàòîâ:

V òðèôîñàäåíèí (ÀÒÔ, íàòðèÿ àäåíîçèíòðèôîñôàò) - âûñîêîýôôåêòèâåí ïðè ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîé óçëîâîé ðåöèïðîêíîé ÏÒ, ïðè îñòàëüíûõ ÏÒ âåäåò ê óðåæåíèþ ×ÑÑ; ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ÑÑÑÓ è áðîíõèàëüíîé àñòìå, à òàêæå ñïàñòè÷åñêîé ñòåíîêàðäèè; ïðåïàðàò ââîäÿò ñòðóéíî â äîçå 5-10 ìã (0,5-1,0 ìë 1% ðàñòâîðà) òîëüêî ïðè óñëîâèè ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊÃ, òàê êàê âîçìîæåí «âûõîä» èç ÏÒ ÷åðåç îñòàíîâêó ñèíóñîâîãî óçëà íà 3-5 ñ è áîëåå, à òàêæå äëèòåëüíàÿ ïàóçà íà ôîíå ñèíóñîâîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèè, ïîñëå ÷åãî ÏÒ âîçîáíîâëÿåòñÿ;

V âåðàïàìèë â äîçå 5-10 ìã (ïî 2,0-4,0 ìë 2,5% ðàñòâîðà) ñòðóéíî ìåäëåííî ïîä êîíòðîëåì ÀÄ è ÷àñòîòû ðèòìà; ïðîòèâîïîêàçàí áîëüíûì ñ WPW-ñèíäðîìîì;

V ïðîêàèíàìèä â äîçå 1000 ìã (ïî 10,0 ìë 10% ðàñòâîðà) âíóòðèâåííî ñòðóéíî ìåäëåííî èëè (ëó÷øå) êàïåëüíî ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè - îäíîâðåìåííî ñ ôåíèëýôðèíîì â äîçå 0,3- 0,5 ìë;

V ïðîïðàíîëîë â äîçå 5-10 ìã (ïî 5-10 ìë 0,1% ðàñòâîðà ñòðóéíî â òå÷åíèå 5-10 ìèí ïîä êîíòðîëåì ÀÄ è ×ÑÑ) ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ãèïîòîíèè è áðîíõîñïàçìå;

V ïðîïàôåíîí (ïî 1 ìã/êã âíóòðèâåííî ñòðóéíî â òå÷åíèå 3-6 ìèí); äèçîïèðàìèä (1% ðàñòâîð ðèòìèëåíà â äîçå 15,0 ìë â 10,0 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà); 2,5% ðàñòâîð ìîðàöèçèíà â äîçå 6,0 ìë íà èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà âíóòðèâåííî ñòðóéíî â òå÷åíèå 3 ìèí;

• ïîñëå ââåäåíèÿ àíòèàðèòìè÷åñêîãî ïðåïàðàòà, â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà, ñëåäóåò ïîâòîðèòü âàãóñíûå ïðîáû;

• ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ïåðâîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû äðóãîé ïðåïàðàò ïåðâîãî ðÿäà, ×ÏÝÑÑ ëèáî èñïîëüçîâàíû ïðåïàðàòû âòîðîãî ðÿäà:

V íèáåíòàí â äîçå 10-15 ìã êàïåëüíî (íîâûé îòå÷åñòâåííûé àíòèàðèòìè÷åñêèé ïðåïàðàò III êëàññà, âûñîêîýôôåêòèâíûé, íî áîëüøàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ñåðüåçíûõ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé äåëàåò öåëåñîîáðàçíûì åãî èñïîëüçîâàíèå ó áîëüíûõ ÑÂÏÒ ëèøü ïðè ðåçèñòåíòíîñòè ê ïðåïàðàòàì ïåðâîãî ðÿäà);

V àìèîäàðîí â äîçå 300 ìã (ñòðóéíî â òå÷åíèå 5 ìèí èëè êàïåëüíî) - ýôôåêò áûâàåò îòñðî÷åí äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ;

• îñîáûì ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ àìèîäàðîíà ñëóæèò ðàçâèòèå ïàðîêñèçìà ÑÂÏÒ ó áîëüíûõ WPW-ñèíäðîìîì è äðóãèìè âàðèàíòàìè ñèíäðîìà ïðåäâîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ (â ñëó÷àå, åñëè ïàðîêñèçì íå òðåáóåò ýêñòðåííîãî êóïèðîâàíèÿ), òàê êàê ýòè ïðåïàðàòû áëîêèðóþò êàê àíòåðîãðàäíîå, òàê è ðåòðîãðàäíîå ïðîâåäåíèå ïî äîïîëíèòåëüíûì ïóòÿì;

• ñ óñïåõîì ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ òàêæå ïðîêàèíàìèä (íîâîêàèíàìèä*), òðèôîñàäåíèí, ïðîïðàíîëîë; àíòåðîãðàäíîå ïðîâåäåíèå ïî äîïîëíèòåëüíûì ïóòÿì áëîêèðóåòñÿ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 50 ìã àéìàëèíà;

• ïîñëå èñïûòàíèÿ 1-2 ïðåïàðàòîâ äàëüíåéøèé ïîèñê ýôôåêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ ñëåäóåò ïðåêðàòèòü è ïåðåéòè ê ×ÏÝÑÑ ëèáî (ïðè òåõíè÷åñêîé íåâîçìîæíîñòè åå âûïîëíåíèÿ èëè íåýôôåêòèâíîñòè) - ê ýëåêòðîèìïóëüñíîé òåðàïèè (ÝÈÒ) - êàðäèîâåðñèè. ÝÈÒ îñóùåñòâëÿþò ïóòåì òðàíñòîðàêàëüíîãî íàíåñåíèÿ ìîùíîãî ýëåêòðè÷åñêîãî ðàçðÿäà (100-400 Äæ èëè 3,5-7,0 êÂ). Àíòèàðèòìè÷åñêèé ýôôåêò îñíîâàí íà îäíîâðåìåííîì âîçáóæäåíèè êàðäèàëüíûõ ñòðóêòóð, ÷òî ïðèâîäèò ê èñ÷åçíîâåíèþ ôóíêöèîíàëüíîé ãåòåðîãåííîñòè â ìèîêàðäå, â òîì ÷èñëå è ìåõàíèçìà re-entry. Ïðîöåäóðó ïðîâîäÿò ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì;

• ïðè òÿæåëûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èëè êîðîíàðíûõ íàðóøåíèÿõ êóïèðîâàíèå ïðèñòóïà ÏÒ íà÷èíàþò ñðàçó ñ ïðèìåíåíèÿ ÝÈÒ èëè ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèè. ×ÏÝÑÑ (ïðîãðàììèðîâàííóþ èëè ñâåðõ÷àñòóþ ñòèìóëÿöèþ) ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü è â ñëó÷àå íåïåðåíîñèìîñòè àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, «âûõîäå» èç ïðèñòóïà ñ ðàçâèòèåì ñåðüåçíûõ íàðóøåíèé ïðîâîäèìîñòè (â ðåçóëüòàòå ÑÑÑÓ è ñóùåñòâóþùèõ ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâûõ áëîêàä);

• ×ÏÝÑÑ ìîæåò áûòü ìåòîäîì âûáîðà è âî âñåõ îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî êîãäà óñòàíîâëåí ðåöèïðîêíûé õàðàêòåð ÑÂÏÒ ëèáî â àíàìíåçå èìååòñÿ óñïåøíûé îïûò ïðèìåíåíèÿ ×ÏÝÑÑ;

• ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ÝÈÒ è ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèè èñïîëüçóþò ïàðíóþ ýëåêòðè÷åñêóþ ñòèìóëÿöèþ ñåðäöà, êîòîðàÿ íå êóïèðóåò ïðèñòóï, íî ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðèìåðíî â 2 ðàçà â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè ñòèìóëÿöèè. Íåðåäêî ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïàðíîé ñòèìóëÿöèè ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ ñòèìóëÿòîðà âîññòàíàâëèâàåòñÿ ñèíóñîâûé ðèòì.

Á. Ïðè ÆÏÒ ïðèìåíÿþò:

• ïðè âûðàæåííîé ãåìîäèíàìè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè («àðèòìîãåííûé øîê», îòåê ëåãêèõ) - ýêñòðåííóþ ÝÈÒ, ïðè åå íåýôôåêòèâíîñòè - ïîâòîðåíèå íà ôîíå ñòðóéíîãî âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ëèäîêàèíà (50-75 ìã), àìèîäàðîíà (300-450 ìã), òîçèëàòà áðåòèëèÿ (ïî 5-10 ìã/êã), ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà - æåëóäî÷êîâóþ ýëåêòðîñòèìóëÿöèþ (÷àñòàÿ, ôàçîñèíõðîííàÿ è, íàêîíåö, ïàðíàÿ);

• ïðè îòñóòñòâèè ðåçêèõ íàðóøåíèé ãåìîäèíàìèêè (â ÷àñòíîñòè, ãèïîòîíèè) - ëèäîêàèí â äîçå 80-100 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî èëè 10% ðàñòâîð ïðîêàèíàìèäà â äîçå 10 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî, ìåäëåííî (ïîä êîíòðîëåì ÀÄ) èëè àìèîäàðîí â äîçå 300-450 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî, äàëåå - ïî 300 ìã êàïåëüíî â òå÷åíèå 1-2 ÷. Íåêîòîðûå ôîðìû ÆÏÒ ýôôåêòèâíî êóïèðóþòñÿ òðèôîñàäåíèíîì, áåòà-àäðåíîáëîêàòîðàìè èëè âåðàïàìèëîì. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðèìåíÿþò ÝÈÒ.

• Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà:

- ïðè ÷àñòî ïîâòîðÿþùèõñÿ ïðèñòóïàõ ÏÒ èëè ðåäêèõ, íî òÿæåëûõ ïðèñòóïàõ, êðîìå îáùèõ ìåðîïðèÿòèé, ýòèîòðîïíîé è ñåäàòèâíîé òåðàïèè, íàçíà÷àþò àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû;

- ïðè ÑÂÏÒ ìîæíî èñïîëüçîâàòü áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû, âåðàïàìèë ïî 120- 360 ìã/ñóò (ïðè îòñóòñòâèè WPW-ñèíäðîìà), ñîòàëîë ïî 80-320 ìã/ñóò, àëëàïèíèí* (ïî 75-100 ìã/ñóò), ïðîïàôåíîí (ïî 600-900 ìã/ñóò), ýòàöèçèí* (ïî 150 ìã/ñóò), äèçîïèðàìèä* (ïî 600-900 ìã/ñóò) è àìèîäàðîí (ïî 200-400 ìã/ñóò);

- îïòèìàëüíûì ñëóæèò íå ýìïèðè÷åñêèé ïîäáîð ïðåïàðàòîâ, à èõ íàçíà÷åíèå â óñëîâèÿõ òåñòèðîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ×ÏÝÑÑ ïî ñëåäóþùåé ìåòîäèêå: ïîñëå òîãî, êàê äîêàçàíà âîçìîæíîñòü âûçâàòü ñ åå ïîìîùüþ ÑÂÏÒ, íàçíà÷àþò òåñòèðóåìûé ïðåïàðàò â ïîëíîé ñóòî÷íîé äîçå íà 2-3 ñóòîê, çàòåì ïîâòîðÿþò ×ÏÝÑÑ. Ïðè îòñóòñòâèè âîçíèêíîâåíèÿ ÑÂÏÒ ïðåïàðàò ñ÷èòàþò ýôôåêòèâíûì è íà÷èíàþò òåñòèðîâàíèå ñëåäóþùåãî ìåäèêàìåíòà;

- â ñëó÷àå ÆÏÒ îáû÷íî íàçíà÷àþò íàèáîëåå äåéñòâåííûå è áåçîïàñíûå ïðåïàðàòû - àìèîäàðîí â ïîääåðæèâàþùåé ñóòî÷íîé äîçå 200-400 ìã (âîçìîæíî â êîìáèíàöèè ñ áåòà-àäðåíîáëîêàòîðàìè), ñîòàëîë ïî 80- 320 ìã/ñóò.

Âåñüìà ýôôåêòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ÏÒ - êàðäèîõèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, îñíîâàííîå íà äåñòðóêöèè àðèòìîãåííûõ çîí ìèîêàðäà èëè äîïîëíèòåëüíûõ ïðîâîäÿùèõ ïóòåé.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò ïðè ÑÂÏÒ â ñëó÷àå:

• íåýôôåêòèâíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè;

• åå ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè;

• íåâîçìîæíîñòè åå íàçíà÷åíèÿ ïî òåì èëè èíûì ïðîòèâîïîêàçàíèÿì.

Áîëåå øèðîêèå ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ WPW-ñèíäðîìà. Îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ ê áîëåå ÷àñòîìó èñïîëüçîâàíèþ õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, ÷òîáû èçáåæàòü äëèòåëüíîãî ïðåâåíòèâíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ (íå ãàðàíòèðóþùåãî ê òîìó æå îòñóòñòâèÿ ðåöèäèâîâ ÑÂÏÒ).

Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò ðàäèî÷àñòîòíóþ äåñòðóêöèþ (àáëàöèþ) àðèòìîãåííîé çîíû èëè äîïîëíèòåëüíûõ ïðîâîäÿùèõ ïóòåé (ýôôåêòèâíîñòü 80- 100%). Êðîìå òîãî, âîçìîæíà àáëàöèÿ ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî ñîåäèíåíèÿ ñ óñòàíîâêîé ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿòîðà (ÝÊÑ) â ðåæèìå ñòèìóëÿöèè æåëóäî÷êîâ.

Ïðè ÆÏÒ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî â ñëó÷àå:

• ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìîé ïðîäîëæèòåëüíîé ìîíîìîðôíîé ÆÒ, ðåçèñòåíòíîé ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè;

• ÆÒ, îáóñëîâëåííîé äîêàçàííûì ïðè ÝÔÈ ìåõàíèçìîì re-entry â ñèñòåìå íîæåê ïó÷êà Ãèñà.

Íàêîíåö, âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå èìïëàíòèðóåìîãî êàðäèîâåðòåðà-äåôèáðèëëÿòîðà (ÈÊÄ), ÷òî àáñîëþòíî ïîêàçàíî ïðè:

• êëèíè÷åñêîé ñìåðòè, îáóñëîâëåííîé ôèáðèëëÿöèåé æåëóäî÷êîâ, ðàçâèâàþùåéñÿ èç ÆÒ, íå ñâÿçàííîé ñ ïðåõîäÿùåé ïðè÷èíîé;

• ñïîíòàííûõ ïàðîêñèçìàõ óñòîé÷èâîé ÆÒ;

• ñèíêîïàëüíûõ àòàêàõ íåÿñíîãî ãåíåçà â ñî÷åòàíèè ñ ÆÒ èëè ôèáðèëëÿöèåé æåëóäî÷êîâ (èíäóöèðóåìîé ÝÔÈ) è íåýôôåêòèâíîñòüþ èëè íåâîçìîæíîñòüþ èñïîëüçîâàíèÿ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ;

• íåóñòîé÷èâîé ÆÒ, âîñïðîèçâîäèìîé ïðè ÝÔÈ, íåêóïèðóåìîé ïðîêàèíàìèäîì (íîâîêàèíàìèäîì*), ñî÷åòàþùåéñÿ ñ ïîñòèíôàðêòíûì êàðäèîñêëåðîçîì è äèñôóíêöèåé ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Êðóã îòíîñèòåëüíûõ ïîêàçàíèé åùå áîëåå øèðîê. Èìïëàíòàöèÿ ÈÊÄ - íàèáîëåå ýôôåêòèâíûé ìåòîä ïðåäóïðåæäåíèÿ âíåçàïíîé ñìåðòè; ê ñîæàëåíèþ, â íàøåé ñòðàíå åå øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ñäåðæèâàåò âûñîêàÿ ñòîèìîñòü àïïàðàòà.

Ïðîãíîç

Ïðèñòóïû ÑÂÏÒ îïàñíîñòè äëÿ æèçíè, êàê ïðàâèëî, íå ïðåäñòàâëÿþò. Îäíàêî äëèòåëüíûå ïðèñòóïû ïðè íàëè÷èè èçìåíåíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé ñïîñîáñòâóþò óõóäøåíèþ êîðîíàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ðàçâèòèþ î÷àãîâ íåêðîçà â ìèîêàðäå. Íàèáîëåå ïëîõîé ïðîãíîç ïðè ÆÏÒ íà ôîíå îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñåðäöà âñëåäñòâèå âîçìîæíîñòè ïåðåõîäà òàõèêàðäèè â ìåðöàíèå æåëóäî÷êîâ.

Ïðîôèëàêòèêà

Âêëþ÷àåò ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, ïðåäóïðåæäàþùèõ ðàçâèòèå ïðèñòóïà òàõèêàðäèè.

 


Äàòà äîáàâëåíèÿ: 2014-05-16 | Ïðîñìîòðû: 1468 | Íàðóøåíèå àâòîðñêèõ ïðàâ



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 |



Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàòåðèàëà ññûëêà íà ñàéò medlec.org îáÿçàòåëüíà! (0.009 ñåê.)