АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Мерцательная аритмия (МА), в основе которой лежит фибрилляция предсердий (ФП), бывает пароксизмальной (до 7 сут) и постоянной (более 7 сут). По международным рекомендациям с 2001 г. постоянная форма МА делится на персистирующую форму (возможно купирование или спонтанное прекращение МА с достаточно длительным сохранением синусового ритма) и собственно постоянную (permanent) форму (купирование МА невозможно или же рецидив наступает очень быстро). Эта классификация не лишена недостатков.

Как правило, МА осложняет органические заболевания сердца: АГ, ИБС, приобретенные и врожденные пороки сердца, миокардиты и постмиокардитический кардиосклероз, кардиомиопатии, тиреотоксикоз, алкогольную и другие миокардиодистрофии, синдром преждевременного возбуждения желудочков и др. Доказана возможность генетической предрасположенности к МА. Иногда МА возникает и без видимой патологии со стороны сердца и других органов и систем (идиопатическая МА).

Патогенез МА объясняют с помощью теории re-entry (microreentry с ведущим кругом возбуждения и не более десятью «дочерними» кругами). При множественных волнах кругового движения возбуждения по предсердиям возникают фибрилляция или мерцание предсердий. У части больных выявляются постоянные эктопические очаги в устьях легочных вен, «запускающие» фибрилляцию предсердий. Частота волн мерцания - ff, находится в пределах 350-600 в 1 мин. Большая часть волн мерцания вследствие их множественности не может распространяться на желудочки.

При наличии одной волны циркуляции возникает ТП, которое встречается в 15-30 раз реже, чем МА. В основе его лежит механизм macro-reentry. Частота предсердного ритма при ТП составляет 200-350 в 1 мин. Волны трепетания могут распространяться на желудочки через предсердно-желудочковую систему с правильным коэффициентом проведения либо нерегулярно, поэтому и желудочковый ритм может быть правильным и неправильным.

Отрицательные последствия МА:

• прекращение активной сократительной деятельности предсердий и уменьшение количества крови, перемещающейся из предсердий в желудочки во время диастолы (примерно на 20-30%), что приводит к соответствующему снижению ударного выброса желудочков и ухудшению гемодинамики;

• тромбообразование в предсердиях и тромбоэмболии в системе большого (чаще) и (или) малого круга кровообращения (20-40% случаев);

• снижение коронарного кровотока;

• склонность к тахикардии (отсюда углубление гемодинамических расстройств);

• дефицит пульса (непродуктивная работа сердца при резко укороченной диастоле, когда систола желудочков не сопровождается выбросом крови на периферию).

Длительное существование МА может ухудшать функциональные свойства миокарда, с чем связано возникновение аритмогенной кардиомиопатии (расширение камер сердца с усугублением снижения сократительной способности).

Кроме того, возможно так называемое «электрическое ремоделирование» в миокарде предсердий с увеличением рефрактерности и закреплением процесса re-entry, делающего фибрилляцию предсердий необратимой.

Клиническая картина

Для клинической картины МА характерны:

• неприятные ощущения, вызванные беспорядочной работой сердца;

• симптомы, обусловленные прогрессированием расстройств гемодинамики и коронарного кровообращения (степень гемодинамических расстройств определяется исходным состоянием миокарда, степенью клапанного поражения при пороке сердца и т.д.);

• симптомы основного заболевания, на фоне которого развилась МА;

• особенности самой МА:

постоянная или пароксизмальная форма;

пароксизмальная форма может протекать с наличием симптомов вегетативной дисфункции (дрожь, слабость, полиурия, тошнота и др.) или без них;

• иногда можно выделить два патогенетических варианта:

катехоламинзависимый (чаще страдают женщины, приступы МА возникают днем при физической и эмоциональной нагрузке, после употребления алкоголя, как правило, сопровождаются вегетативной симптоматикой);

вагусиндуцированный (чаще страдают мужчины, характерно возникновение МА ночью, во время брадикардии, вегетативная «окраска» менее выражена).

На первом этапе диагностического поиска при постоянной форме МА можно не выявить жалоб или жалобы обусловлены:

• недостаточностью кровообращения;

• основным заболеванием (порок сердца, ИБС, диффузный токсический зоб, миокардит, идиопатическая кардиомиопатия и пр.);

• аритмичной работой сердца (чувством неправильного сердцебиения).

В анамнезе выясняют все, относящееся к основному заболеванию, а также факты, обусловленные самой МА (давность и обстоятельства появления МА, изменение состояния больного при возникновении МА).

Существенное значение для последующего лечения имеет выяснение попыток ликвидации МА в прошлом (с помощью лекарственных препаратов или ЭИТ), в случае успеха - длительность удерживания нормального синусового ритма.

При пароксизмальной форме МА больные предъявляют жалобы на беспорядочное сердцебиение (приступ МА или ТП с неправильным коэффициентом

проведения), однако у части больных может быть ритмичное сердцебиение, являющееся проявлением ТП с правильным коэффициентом проведения.

Во время приступа может появиться целый ряд жалоб: одышка, тяжесть в правом подреберье (признаки недостаточности кровообращения), сжимающие боли за грудиной (приступ стенокардии), головные боли и головокружение (следствие нарушения церебрального кровотока), симптомы вегетативной дисфункции.

На втором этапе диагностического поиска должны быть выявлены:

• симптомы основного заболевания, вызвавшего МА;

• симптомы самой МА (беспорядочная работа сердца, меняющаяся громкость тонов, неравномерность пульса, дефицит его).

На третьем этапе диагностического поиска обязательно проведение ЭКГ, выявляющей МА и характер волн ff: при крупноволновом мерцании более вероятен порок сердца, при мелковолновом - кардиосклероз.

Целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ, которое выявляет:

• суточные (циркадные) особенности ритма, в том числе при физической нагрузке;

• нередкое наличие одновременной желудочковой экстрасистолии;

• паузы (периоды асистолии) в работе сердца;

• частотозависимую депрессию сегмента ST (указание на ишемию миокарда).

У больных с недоказанной электрокардиографически МА (при приступообразной форме) суточное мониторирование ЭКГ позволяет зафиксировать короткие эпизоды МА в течение суток.

Иногда у больных с жалобами на приступы беспорядочного сердцебиения, но при отсутствии указаний на МА на ЭКГ, в том числе и в период холтеровского мониторирования, проводят ЧПЭСС с целью индуцирования МА. Сама возможность ее индукции и особенно ощущаемое при этом чувство знакомого больному сердцебиения подтверждают предположение о наличии у больного приступообразной формы МА. Метод ЧПЭСС можно использовать в дальнейшем при подборе антиаритмической терапии. Недостатком подобного тестирования у больных МА служит невозможность прервать МА с помощью кардиостимуляции - иногда индуцированный пароксизм МА затягивается, и лишь повторным введением антиаритмических препаратов его удается купировать.

Затем необходимы исследования, подтверждающие характер основного заболевания и уточняющие его особенности. Очень важно УЗИ сердца (размеры предсердий, особенно левого). Весьма целесообразна чреспищеводная ЭхоКГ, обнаруживающая тромбообразование в предсердиях (угроза тромбоэмболий).

Лечение

При МА лечение решает три основные задачи:

• лечение основного заболевания;

• воздействие на МА, зависящее от того, постоянной или приступообразной она является;

• предупреждение тромбоэмболических осложнений (при постоянной форме МА).

Лечение основного заболевания особенно важно при тиреотоксикозе, наличие которого непосредственно провоцирует появление и поддержание МА (после устранения тиреотоксикоза достаточно часто МА спонтанно исчезает). Важными являются лечение текущего миокардита, нормализация АД, хирургическая коррекция порока сердца, хотя эти мероприятия играют положительную роль скорее в стабилизации восстановленного ритма и сами по себе, как правило, не приводят к устранению МА. В ряде случаев (кардиосклероз неясного генеза) лечение основного заболевания практически невозможно.

При пароксизмальной форме МА перед врачом стоят 2 задачи:

• купирование пароксизма МА;

• проведение превентивной антиаритмической терапии.

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 1048 | Нарушение авторских прав