АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Прочитайте:
  1. E. Шегрен синдромында
  2. F23 Острые и транзиторные психотические расстройства
  3. F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
  4. F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
  5. I I. ОБЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
  6. I. Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы.
  7. I. Острые рефлекторные вертебральные синдромы
  8. II. Острые лимфобластпые лейкозы
  9. II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
  10. II. ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

Термин «острые коронарные синдромы» был введен V. Furster и соавт. в 1985 г. В настоящее время под этим термином понимают целый спектр клинических состояний, которые отражают обострение в течении ИБС и включают в себя начальный период в развитии нестабильной стенокардии, ИМ без подъема сегмента ST и ИМ с подъемом сегмента ST.

«Острый коронарный синдром» (ОКС) не является окончательным нозологическим диагнозом, он служит диагнозом первого контакта врача с пациентом, имеющим клиническую и ЭКГ-картину острой коронарной недостаточности. В связи с этим диагноз «острый коронарный синдром» правомочен для врача скорой помощи, врача приемного отделения стационара и для врача отделения неотложной кардиологии в первые часы госпитализации.

В дальнейшем по мере накопления информации (как клинической, так и лабораторно-инструментальной) диагноз «острый коронарный синдром» должен трансформироваться в диагноз «нестабильная стенокардия», «ИМ без подъема сегмента ST», «ИМ с подъемом сегмента ST» или в какой-либо другой нозологический диагноз, отражающий имеющуюся сердечно-сосудистую патологию (рис. 2-14).

В то же время лечение больных с ОКС должно начинаться как можно раньше, до получения всей информации, позволяющей уверенно поставить нозологический диагноз (ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST или нестабильная стенокардия). Более того, нередко, особенно у больных острым ОКСпST, фактор времени служит ключом, влияющим на результаты лечения.

При этом лечебная тактика, в первую очередь проведение тромболитической терапии, во многом будет зависеть от ЭКГ-варианта острого коронарного синдрома (с подъемом или без подъема сегмента ST).

 

Рис. 2-14. Острые коронарные синдромы.

 

Эпидемиология

По данным Глобального регистра острых коронарных событий (GRACE) 2002 г. суммарная частота всех острых коронарных синдромов в разных странах колеблется от 1\80 до 1\170 человек населения. Среди всех больных, доставленных в стационар в связи с развитием острого коронарного синдрома, у 42% поводом для госпитализации служил ОКС с подъемом сегмента ST, у остальных - ОКС без подъема сегмента ST. При этом, по данным Euro Heart Survey (2002), 30-33% больных, госпитализированных по поводу ОКС, были выписаны с диагнозом ИМ с зубцом Q, 25% больных - с диагнозом ИМ без зубца Q, у 38-42% больных была диагностирована нестабильная стенокардия.

Классификация

В зависимости от ЭКГ-картины все острые коронарные синдромы подразделяют на:

• ОКСпST

- ОКСпST чаще трансформируется в ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), который заканчивается развитием ИМ с зубцом Q (рис. 2-15). Однако в случае успешного тромболизиса или ЧКВ, выполненного в первый час от начала ОКС с подъемом сегмента ST, ИМ может не возникнуть вообще (прерванный ИМ) либо закончиться развитием ИМ без зубца Q. В более редких случаях ОКС с подъемом сегмента ST может быть проявлением вариантной (вазоспастической) стенокардии Принцметала, перикардита либо, что наиболее благоприятно, отражением одного из синдромов ранней реполяризации желудочков.

Рис. 2-15.Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Признаки трансмуральной ишемии миокарда передней стенки левого желудочка: подъем сегмента ST >1 мВ в отведениях I, II, avL, V2-6 депрессия сегмента ST в отведениях III, avF. Патологические зубцы Q и QS пока не сформировались

 

• ОКСбпST:

- ОКСбпST чаще всего трансформируется в одну из двух нозологических форм ИБС - в нестабильную стенокардию (НС) либо в ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). Учитывая практически одинаковую клиническую и ЭКГ-картину, дифференциальная диагностика между нестабильной стенокардией и ИМбпST основана в основном на результатах лабораторно-инструментальных методов исследования, в частности определения биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов (тропонины I или Т, МВ-КФК). В ряде случаев в результате клинического обследования у больного с первоначальным диагнозом «ОКСбпST» обнаруживают некоронарогенные поражения миокарда.



Этиология

Причиной возникновения острых коронарных синдромов служит атеротромбоз в коронарном бассейне.

Патогенез

• У подавляющего большинства больных в основе ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST лежат общие патофизиологические процессы, являющиеся проявлением атеротромбоза в коронарном бассейне вследствие разрыва, трещины или эрозии нестабильной атеросклеротической бляшки. Это повреждение атеросклеротической бляшки приводит к активации тромбоцитов и запускает каскад коагуляции, в результате чего в месте поврежденной атеромы образуется тромб, при этом размеры тромба могут быть различными.

- У больных с ОКС без подъема сегмента ST тромб носит характер пристеночного, не окклюзирующего полностью просвет коронарной артерии и состоящий преимущественно из тромбоцитов, связанных между собою нитями фибрина, так называемый «белый тромб». Поэтому при возникновении ОКС без подъема сегмента ST развивается ишемия в основном субэндокардиальных зон миокарда левого желудочка, что отражается на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST. В последующем в этих зонах субэндокардиальной ишемии миокарда может развиваться некроз, что отражается на ЭКГ формированием характерного негативного равнобедренного зубца Т (так называемого «коронарного»), т.е. формируется ИМ без зубца Q Однако так происходит далеко не всегда, нередко субэндокардиальный некроз миокарда, особенно если он небольшой по объему, может протекать без типичных изменений на ЭКГ, и в таких ситуациях он может быть диагностирован только по повышению уровня биохимических маркеров некроза миокарда (сердечные тропонины I или Т либо МВ-КФК). - У больных с ОКС и с подъемом сегмента ST тромб полностью окклюзирует просвет коронарной артерии, при этом в состав тромба входит большое количество эритроцитов, так называемый «красный тромб». Вследствие этого при возникновении ОКС с подъемом сегмента ST, развивается трансмуральная ишемия обширных зон миокарда левого желудочка, что отражается на ЭКГ в виде подъема сегмента ST. В дальнейшем в этих зонах развивается необратимое повреждение кардиомиоцитов (некроз), что проявляется на ЭКГ появлением патологических зубцов Q или QS, т.е. формируется ИМ с зубцом Q.

• Эти различия в морфологическом характере тромбов диктуют необходимость применения тромболитических препаратов (стрептокиназа, тканевые активаторы плазминогена) у больных ОКС с подъемом сегмента ST. В то же время у больных с ОКС без подъема сегмента ST их применение противопоказано, и акцент в медикаментозной терапии смещается в сторону антитромбоцитарных (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, блокаторы IIb-IIIa рецепторов тромбоцитов) и антитромбиновых препаратов (нефракционированные гепарины, низкомолекулярные гепарины).

• Помимо ключевой роли активации тромбоцитарного звена гемостаза, в патогенезе ОКС без подъема сегмента ST большую роль играют присоединяющиеся элементы спазма, воспаления и микроэмболизации дистального русла коронарной артерии вследствие того, что образующиеся пристеночные тромбоцитарные тромбы непрочные и легко фрагментируются током крови.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Как уже указывалось ранее, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) включает две нозологические формы ИБС:

• нестабильную стенокардию;

• ИМ без подъема сегмента ST.


Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 1690 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)