АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией и трепетанием предсердий

Образование внутрипредсердных тромбов, связанное с выпадением сократительной функции предсердий, замедлением внутрипредсердного кровотока, а также, вероятно, протромботическими изменениями в крови - одно из самых серьезных осложнений МА, поскольку угрожает тромбоэмболиями в жизненно важные органы (мозг, почки, селезенку, легкие, артерии нижних конечностей и др.). При ТП риск тромбообразования несколько меньше в связи с сохранением упорядоченного (хотя и частого) сокращения предсердий, однако профилактику тромбоэмболий проводят по тем же принципам, что и при МА.

О принципах назначения антикоагулянтов при плановом восстановлении синусового ритма (медикаментозном, с помощью ЭИТ или радиочастотной аблации) сказано выше. Важно помнить, что принципы профилактики тромбоэмболических осложнений едины как для постоянной, так и для пароксизмальной формы МА. Агрессивность антитромботической терапии определяется соотношением риска тромбоэмболий, с одной стороны, и геморрагических осложнений - с другой.

Наличие клапанного порока сердца (в первую очередь митрального стеноза), протезированных клапанов сердца в сочетании с МА, а также доказанный с помощью чреспищеводной ЭхоКГ внутрисердечный тромбоз делают показания к назначению непрямых антикоагулянтов абсолютными.

У больных с неклапанной этиологией МА, согласно международным рекомендациям по лечению МА (2010), выбор антитромботической терапии проводят по следующим принципам.

• Для оценки риска тромбоэмболий при МА применяется балльная шкала CHADS2: наличие у пациента сердечной недостаточности, АГ, диабета, а также возраст старше 75 лет оценивают в 1 балл (каждый признак), эпизоды тромбоэмболии в головной мозг в анамнезе (с развитием инсульта или транзиторной ишемической атаки) - в 2 балла. При сумме баллов 2 и выше риск тромбоэмболий высок, что требует постоянной терапии непрямыми антикоагулянтами с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0-3,0. МНО отражает активность плазменных факторов свертывания, оно обратно более традиционному протромбиновому индексу (ПТИ) и рассчитывается с учетом индекса чувствительности реактива, который используют в конкретной лаборатории. Значения МНО, таким образом, не зависят от лаборатории, в которой выполнено исследование.

• При наличии у пациента 1 балла по шкале CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke - шкала для определения риска сосудистого заболевания) оценивают дополнительные факторы риска - наличие сосудистых заболеваний в анамнезе (ИМ, сочетание атеросклероза аорты и периферических артерий), возраст 65-74 года, женский пол склоняют выбор в пользу непрямых антикоагулянтов.

• Пациентам моложе 65 лет с единственным фактором риска или больным моложе 75 лет без факторов риска профилактику тромбоэмболий проводят с помощью ацетилсалициловой кислоты в дозе 100-300 мг/сут (предпочтительно использование специальных лекарственных форм, покрытых оболочкой, растворяющейся в кишечнике, - аспирина-кардио^*, тромбоАСС^* и др.).

Кроме того, следует учитывать наличие таких факторов, как тиреотоксикоз, выраженная дилатация предсердий, выявление при ЭхоКГ признаков так называемого некомпактного миокарда (двуслойного миокарда), которые также повышают риск тромбообразования.

При редких (один раз в несколько месяцев или лет) пароксизмах МА или ТП у больных без факторов риска антитромботическая терапия может назначаться лишь на несколько дней при развитии очередного пароксизма аритмии (ацетилсалициловая кислота в дозе 0,5 г в сочетании с прямыми антикоагулянтами). То же касается пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, имеющих не более одного фактора риска тромбоэмболий.

Одновременно учитывают противопоказания (абсолютные и относительные) к назначению антитромботических препаратов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или нестойкой ремиссии (ФГДС проводят в обязательном порядке), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (БК) или геморрой в фазе обострения, злокачественные опухоли, лейкозы, геморрагические диатезы, кровоизлияние в мозг или в сетчатку в анамнезе, подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты.

С осторожностью следует назначать антикоагулянты больным с плохо корригируемой АГ, печеночной и почечной недостаточностью, хронической алкогольной интоксикацией, геморрагическими осложнениями антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в анамнезе, а также пациентам с любым тяжелым заболеванием (особенно при неясном диагнозе).

У больных старше 75 лет одновременно с повышением риска развития тромбоэмболий (особенно у женщин) возрастает риск развития геморрагических осложнений терапии, в связи с чем МНО необходимо поддерживать на уровне 2,0.

Лечение антикоагулянтами или антиагрегантами при МА и ТП проводят пожизненно.

При высоком риске как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений альтернативой назначению непрямых антикоагулянтов может стать имплантация в ушко левого предсердия специального устройства, которое закрывает его (подобно зонтику) и препятствует выходу тромбов в системный кровоток. Риск тромбоэмболий также значительно снижается в том случае, если во время операции на открытом сердце (как правило, это протезирование митрального клапана) проведены ушивание или полная резекция ушка левого предсердия.

Прогноз

Прогноз при пароксизмальной форме МА зависит от частоты возникновения и длительности приступов, которые на фоне органического поражения сердца могут привести к появлению признаков нарушения кровообращения (вплоть до приступа сердечной астмы). Короткие пароксизмы мерцания прогностически не являются неблагоприятными. При постоянной форме МА прогноз обусловливается влиянием аритмии на кровообращение: у ряда лиц нарушения гемодинамики не происходит и они могут выполнять физическую работу, однако чаще развивается выраженная в различной степени сердечная недостаточность.

Большую опасность представляют тромбоэмболические осложнения, в связи с чем необходимо обязательное соблюдение рекомендаций по их антикоагулянтной профилактике, приведенных выше.

Первичная профилактика МА сводится, помимо соблюдения режима труда и отдыха, отказа от алкоголя и курения, к назначению антиаритмических препаратов при упорной предсердной экстрасистолии у больных с увеличенным левым предсердием (при пороках сердца, ИБС, кардиомиопатиях и др.). При пороках сердца следует своевременно решать вопрос о хирургическом лечении.

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 1432 | Нарушение авторских прав