АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Д. Мерцательная аритмия

Прочитайте:
  1. Аритмия
  2. Аритмия круге кровообращения
  3. Аритмия.
  4. Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
  5. Желудочковая аритмия
  6. Какие средства показаны при тахиаритмиях у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта ?
  7. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)
  8. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ
  9. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Диагностика

1. Частота сокращений предсердий очень велика (> 350 уд/мин), и подсчитать ее по ЭКГ практически невозможно. Частота сокращений желудочков варь­ирует

2. Ритм "неправильно неправильный"

3. Беспорядочные колебания изолинии (f-волны); зуб­цы P отсутствуют

4. Комплексы QRS обычной формы или широкие

Клиническая значимость

1. Симптом тяжелого поражения сердца

2. Для снижения частоты сокращений желудочков час­то назначают дигоксин

3. Для снижения риска тромбоэмболии сосудов голов­ного мозга назначают антикоагулянты

Лечение

1. Стабильная гемодинамика: эсмолол (0,2-1 мг/кг в/в), верапамил (2,5-10 мг в/в) или дигоксин (0,25-1 мг в/в)

2. Нестабильная гемодинамика: кардиоверсия (см. табл. 48-3)

Рис. 48-12. Окончание

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа­ния и дозы

Препарат Влияние на кро- вообращение Показания Начальная доза Примечания    
Взрослые Дети  
Аденозин   Угнетение сину­сового и АВ-узла   Пароксиз-мальная НЖТ   6 мг в тече­ние 1-3 с; повторная доза 12 мг   Начальная доза 0,1-0,2 мг/кг; за­тем дозы удваива­ют до максималь­ной однократной дозы 12 мг См. главу 15. Препарат вы­бора при пароксизмальной НЖТ у взрослых; вводится в/в струйно быстро    
Адреналин   α,β-адреномиме-тик. Вызывает периферическую вазоконстрик-цию; повышает коронарный и мозговой кро-воток. Трансфор­мирует мелко­волновую фиб-рилляцию желу­дочков в крупноволно­вую. Повышает АД, автоматизм и ЧСС. Оказывает положительное инотропное дей­ствие Фибрилля-ция желудоч­ков, гемоди-намически неэффектив­ная желудоч­ковая тахи­кардия, электроме­ханическая диссоциа­ция, асисто­лия, выра­женная бра-дикардия Начальная доза 1 мг в/в; по­вторные дозы до 0,1 мг/кг в/в   Начальная доза 0,01 мг/кг в/в; по­вторные дозы 0,1-0,2 мг/кг в/в   При необходимости вводят повторные дозы каждые 3-5 мин. Раствор для инфу­зии готовят, растворив 1 мг адреналина в 250 мл 5% раствора глюкозы (концен­трация адреналина состав­ляет 4 мкг/мл). Скорость инфузии у взрослых 1-10 мкг/мин, у детей 0,1-1 мкг/кг/мин. Доза при введении в эндотрахеаль-ную трубку 2-2,5 мг у взрослых и 0,1 мг/кг у де­тей. Эффективность высо- ких доз адреналина (0,1 мг/кг) у взрослых одно­значно не доказана, поэто­му высокие дозы применя­ют только при резистентно-сти к стандартным дозам  
Выраженная артериаль­ная гипото­ния   1 мкг/кг   1 мкг/кг    
Атропин Холиноблокатор. Увеличивает частоту импульсации и автома­тизм синусового узла; повышает проводимость АВ-узла Гемодинамиче-ски значимая брадикардия, АВ-блокада   0,5мг   0,02 мг/кг   При необходимости атропин вводят ка­ждые 5 мин до об­щей дозы 2 мг у взрослых и 0,5 мг у детей. Минималь­ная доза для детей 0,1 мг
Асистолия же­лудочков 1 мг 0,02 мг/кг
Бретилий Трехфазный адренергический эффект: (1) Вначале высвобо­ждает норадреналин (тахикар-   Желудочковая тахикардия   5-10 мг/кг в течение 10 мин   5-10 мг/кг в течение 10 мин   Применяют при рефрактерной или рецидивирующей  
    дия, артериальная гиперто­ния). (2) Затем вызывает бло­каду постганглионарных адре-норецепторов (брадикардия, постуральная гипотония). (3) Наконец, ингибирует обратный захват катехоламинов (потен-циирование действия экзоген­ных катехоламинов). Повышает порог фибрилляции желудоч­ков, снижает порог дефибрил-ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ишемизированной тканью миокарда. Удлиняет продолжительность потенциа­ла действия и эффективного рефрактерного периода Фибрилляция желудочков   5 мг/кг в/в струйно быстро   5 мг/кг в/в струйно быстро   желудочковой тахи­кардии. Проводят инфузию (скорость для взрослых 1-2 мг/мин, для этого 500 мг препа­рата разводят в 250 мл 5% раство­ра глюкозы). При стойкой фибрилля­ции желудочков вводят препарат повторно в дозе 10 мг/кг. Эту дозу при необходимости вводят каждые 5 мин до макси­мальной общей дозы 30-35 мг/кг  
Верапа-мил Антагонист кальция. Уменьша­ет наклон фазы 4 деполяриза­ции, замедляет АВ-проводи-мость и удлиняет эффектив­ный рефрактерный период. Блокирует обратный вход вол­ны возбуждения в АВ-соедине-нии. Оказывает отрицательное инотропное действие. Расши­ряет периферические и коро­нарные сосуды   Снижение час­тоты сокраще­ний желудочков при мерцатель­ной аритмии и трепетании предсердий; пароксизмаль-ная НЖТ (толь­ко НЖТ с узки­ми комплекса­ми QRS)   2,5-5 мг   0,1-0,3 мг/кг   При необходимости вводят повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин до мак­симальной дозы 20мг. При исполь­зовании у детей вы­сок риск артери­альной гипотонии и депрессии мио­карда  
Изопроте-ренол β-адреномиметик. Повышает сократимость, ЧСС, сердечный выброс (т.е. повышает потреб­ление O2 миокардом). Снижает ОПСС и АДдиаст (т.е. снижает доставку O2 к миокарду) Рефрактерная пируэтная тахи­кардия; бради­кардия после трансплантации сердца 2-10 мкг/мин 0,1-1 мкг/кг/мин Применяется в виде инфузии (обычно растворяют 1 мг в 500 мл 5% раство­ра глюкозы; концен­трация препарата 2 мкг/мл)
                       

ТАБЛИЦА 48-2. Лекарственные препараты, используемые при СЛР: влияние на кровообращение, показа­ния и дозы. Окончание

Препарат   Влияние на кровооб-   Показания   Начальная доза   Примечания  
    ращение       Взрослые   Дети      
Лидокаин   Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (сни­жает автоматизм); бло­кирует обратный вход волны возбуждения. По­вышает порог фибрил-   Желудочко­вая тахикар­дия, желу­дочковая экстрасис-толия   1-1,5 мг/кг   1 мг/кг   При необходимости вводят повторно каждые 5-10 мин до максимальной дозы 3 мг/кг. После инфаркта или успешной СЛР прово­дят постоянную инфузию  
    ляции желудочков. Уменьшает различие в продолжительности потенциалов действия между здоровой и ише-мизированной тканью миокарда. Укорачивает продолжительность по­тенциала действия и эф­фективного рефрактер-ного периода   Профилак-тика постин­фарктных аритмий   1,5 мг/кг   Не при­меняют   в дозе 20-50 мкг/кг/мин (2-4 мг/мин у большинства взрослых). Для инфузии 1 г лидокаина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы; концентрация 2 мг/мл. Те­рапевтическая концентра­ция в крови составляет обычно 1,5-6 мкг/мл  
Магния сульфат   Дефицит магния может вызывать аритмии, фиб-рилляцию желудочков, внезапную смерть   Постин­фарктные желудочко­вые арит­мии, пируэт-ная тахикардия 1-2 г в те­чение 5-60 мин   Не при­меняют   Инфузия 0,5-1 г/ч (раство­рить 2 г в 100 мл 5% раство­ра глюкозы)  
    Рефрактер-ная фибрил-ляция желу­дочков 1-2 г в те­чение 1-2 мин Не при­меняют  
Прокаинамид   Уменьшает наклон фазы 4 деполяризации (сни­жает автоматизм). Угне­тает внутрижелудочко-вую проводимость, бло­кирует обратный вход волны возбуждения, уменьшает наклон фазы О деполяризации (сни­жает возбудимость). Увеличивает продолжи­тельность потенциала действия и эффективно-го рефрактерного пе­риода. Повышает порог фибрилляции желудоч­ков   Желудочко­вая тахикар­дия, желу­дочковая экстрасис-толия   20 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг   Не при­меняют   Прокаинамид нельзя вво­дить со скоростью более 20 мг/мин из-за риска вазоди-латации и отрицательного инотропного эффекта. Кри­терии прекращения введе­ния: устранение аритмии; значительное снижение АД; расширение QRS на 50%; общая введенная доза 1,2 г (для взрослого весом 70 кг). Раствор для инфузии готовят, растворяя 1 г пре­парата в 500 мл 5% раство­ра глюкозы (концентрация прокаинамида 2 мг/мл). Скорость инфузии 1-4 мг/мин. Терапевтическая концентрация в крови со­ставляет 4-10 мкг/мл. Про­каинамид не применяют у детей

 

справа от верхней трети грудины тотчас ниже клю­чицы, второй — по левой средней подмышечной линии на уровне соска — так называемое стандарт­ное, или переднелатеральное, расположение элек­тродов). Для профилактики ожога кожи и сниже­ния трансторакального импеданса электроды сле­дует смазать специальной пастой или положить между ними и кожей марлевые подушечки, смочен­ные физиологическим раствором. Если у больного установлен постоянный электрокардиостимуля-тор, то электроды дефибриллятора должны нахо­диться на расстоянии не менее 12 см от него. Мощ­ность первого разряда зависит от характера арит­мии (табл. 48-3). В отсутствие эффекта от первого разряда мощность последующих разрядов посте­пенно увеличивают. Вес влияет на выбор мощности разряда только у детей, но не у взрослых. Своевре­менная дефибрилляция очень эффективна, поэтому при фибрилляции желудочков разряд наносят сразу же после того, как дефибриллятор готов к ра­боте. Если три последовательные разряда дефиб­риллятора не позволили устранить фибрилляцию желудочков, то продолжают CJIP и вводят адрена­лин, после чего опять повторяют дефибрилляцию. Асистолия не лечится дефибрилляцией, но ее необ­ходимо отличать от мелковолновой фибрилляции желудочков, для чего следует просмотреть ЭКГ в не­скольких отведениях.

Синхронизированная кардиоверсия уменьшает риск фибрилляции желудочков, индуцированной нанесением разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Синхронизация показана при наджелудоч-ковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепета­нии предсердий и желудочковой тахикардии с со­храненным пульсом. Если кардиоверсия привела к фибрилляции желудочков, следует немедленно нанести несинхронизированный разряд.

Если остановка сердца оказалась замеченной, пульс отсутствует и дефибриллятора нет, то можно нанести прекордиальный удар в центр грудины (ги-потенаром сжатой в кулак ладони с расстояния 10 см от грудины). Некоторые специалисты сомне­ваются в эффективности прекордиального удара и считают, что он ни в коем случае не должен препят­ствовать дефибрилляции.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 817 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)