АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипоксемия. Умеренная гипоксемия часто развивается во время пробуждения после общей анестезии, если не проводить ингаляцию кислорода

Умеренная гипоксемия часто развивается во время пробуждения после общей анестезии, если не проводить ингаляцию кислорода. Молодые боль­ные без сопутствующих заболеваний относительно легко переносят умеренную (РаО₂ 50-60 мм рт. ст.) кратковременную гипоксемию, но по мере утяже­ления и увеличения продолжительности гипоксе­мии симпатическая стимуляция сменяется про­грессирующим ацидозом и угнетением кровообра­щения. При анемии явного цианоза может и не быть. Клинически гипоксемию можно заподозрить при беспокойстве, тахикардии, желудочковых и предсердных аритмиях. Угнетение сознания, бра-дикардия, артериальная гипотония и остановка кровообращения являются поздними симптомами гипоксемии. Обязательное применение пульсокси-метрии у каждого больного в палате пробуждения обеспечивает своевременную диагностику гипоксе­мии. Для подтверждения диагноза и коррекции ле­чения необходим анализ газов артериальной крови.

Причиной гипоксемии в палате пробуждения является гиповентиляция, увеличенное внутриле-гочное шунтирование справа-налево, а также соче­тание обоих этих состояний. Снижение сердечного выброса или увеличение потребления кислорода (например, при дрожи) потенциируют гипоксе­мию. Если проводится ингаляция кислорода, то диффузионная гипоксия редко вызывает гипоксе­мию. Аналогично, при ингаляции кислорода изоли­рованная гиповентиляция редко вызывает гипоксе­мию, если только не сочетается с выраженной гипер-капнией или повышенным внутрилегочным шунтированием. Повышенное внутрилегочное шунтирование (обусловленное снижением ФОЕ от­носительно емкости закрытия) является наиболее распространенной причиной гипоксемии после об­щей анестезии. Снижение ФОЕ особенно выражен-но после торакальных операций и вмешательств на верхнем этаже брюшной полости. Снижение легоч­ных объемов часто объясняют микроателектазами, поскольку видимых ателектазов при рентгеногра­фии грудной клетки не обнаруживают. Полусидячее положение позволяет сохранить ФОЕ на при­емлемом уровне.

Выраженное внутрилегочное шунтирование справа-налево (Qs/Q_T > 15%) сопряжено с види­мыми рентгенологическими изменениями: ате­лектазами, инфильтратами, пневмотораксом. Причины: длительная интраоперационная гипо­вентиляция с низкими дыхательными объемами; непреднамеренная интубация бронха; ателектаз доли легкого, обусловленный обструкцией бронха слизью или кровью; аспирация содержимого же­лудка; отек легких. В течение первых 60 мин после операции отек легких часто проявляется свистя­щим дыханием; он может быть обусловлен недоста­точностью ЛЖ (кардиогенный отек), респиратор­ным дистресс-синдромом взрослых (некардиоген-ный отек), а также внезапным восстановлением проходимости дыхательных путей после длитель­ной обструкции. В отличие от свистящего дыхания при отеке легких, свистящее дыхание при первич­ных обструктивных заболеваниях легких (которые тоже могут протекать с выраженным внутрилегоч­ным шунтированием) не сопровождается хрипами, транссудатом в дыхательных путях, инфильтрата­ми в легких при рентгенографии. Некоторые мани­пуляции и операции могут послужить причиной пневмоторакса: катетеризация внутренней яремной и подключичной вены; блокада межреберных нер­вов; иссечение клетчатки шеи; трахеостомия; неф-рэктомия; другие вмешательства на забрюшинных и внутрибрюшинных органах (включая лапароско-пические), особенно сопровождающиеся рассече­нием диафрагмы. С риском пневмоторакса сопря­жена принудительная ИВЛ у больных с субплев­ральными кистами или большими буллами.

Лечение: Ключевым моментом является кисло-родотерапия, иногда в сочетании с положительным давлением в дыхательных путях. Ингаляция смеси с FiO₂ 30-40% обычно позволяет предотвратить ги­поксемию даже при умеренной гиповентиляции и гиперкапнии. При сопутствующих заболеваниях легких или сердца FiO₂ должна быть выше; кисло-родотерапию следует проводить под контролем SpO₂ или газов артериальной крови. При хрониче­ской гиперкапнии необходимо тщательно следить за FiO₂ во избежание провокации острой дыхатель­ной недостаточности. При тяжелой или стойкой ги­поксемии подают дыхательную смесь с FiO₂ 100% через маску с нереверсивным клапаном или эндот-рахеальную трубку; в этих случаях может потребо­ваться вспомогательная или принудительная ИВЛ. Рентгенография грудной клетки (предпочтитель­нее в положении сидя) позволяет оценить легоч­ный объем, размер сердца, выявить пневмоторакс или инфильтративные изменения в легких. Непо­средственно после аспирации содержимого желуд­ка инфильтраты могут не определяться.

Другие мероприятия должны быть направлены на устранение причины, вызвавшей гипоксемию. Если пневмоторакс вызывает клинические прояв­ления или его объем выше 15-20% гемиторакса, то необходимо дренировать плевральную полость. При бронхоспазме вводят бронходилататоры через ингалятор и аминофиллин в/в. При гипергидрата­ции вводят диуретики. Оптимизируют сердечную функцию. Если гипоксемия сохраняется несмотря на FiO₂ 50%, то показаны такие режимы респира­торной поддержки, как ПДКВ или постоянное по­ложительное давление в дыхательных путях. Брон­хоскопия позволяет устранить долевые ателектазы, обусловленные закупоркой бронхов слизистыми пробками или твердыми частицами после аспира­ции содержимого желудка.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 902 | Нарушение авторских прав