АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции на печени

Прочитайте:
  1. A) печени
  2. B. Активный цирроз печени (АЦП).
  3. I. Дз: Язвенная болезнь желудка, ст. обостр. Алкогольная жировая дистрофия печени.
  4. II. Органосохраняющие операции
  5. II. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
  6. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
  7. IV Опухоли печени.
  8. IX. Операции при острой эмпиеме плевры и
  9. N обеспечение предрасположенности к различным заболеваниям (онкологическим, аутоиммунным, аллергическим и др.)
  10. SaO2 может снижаться при циррозе печени - по-видимому, за счет легочных артериовенозных анастомозов и анастомозов между воротной и легочными венами .

К наиболее распространенным операциям на пе­чени относят ушивание повреждений, дренирова­ние абсцессов и резекции при опухолях (первич­ных и метастатических). У многих больных можно удалить до 80-85% печени. Во многих клиниках выполняют трансплантацию печени. Операции на печени часто сопровождаются массивной кровопо-терей. Цирроз печени значительно усложняет про­ведение анестезии и увеличивает периоперационную летальность. Необходимо установить несколько в/в катетеров большого диаметра и предусмотреть на­личие приспособлений для нагревания крови и ин­фузионных растворов. Аппараты для быстрой ин-фузии облегчают переливание большого объема крови при массивной кровопотере. Целесообразно проводить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Не­которые анестезиологи не применяют методику управляемой гипотонии из-за потенциального рис­ка повреждения оставшейся ткани печени. Другие врачи считают, что осторожное использование управляемой гипотонии позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю, не под­вергая печень риску ишемии. Апротинин, эпси-лон-аминокапроновая кислоты и транексамовая кислота уменьшают интраоперационную кровопо­терю (глава 21). После обширной резекции печени может развиться гипогликемия. Дренирование абс­цессов или кист печени сопряжено с риском загрязнения брюшной полости их содержимым. Попада­ние в брюшную полость содержимого эхинококко­вых кист может вызывать анафилактическую реакцию, обусловленную иммунным ответом к ан­тигенам Echinococcus.

Послеоперационные осложнения включают кровотечения, сепсис и печеночную дисфункцию. После обширной резекции печени может потребо­ваться продленная ИBJI в послеоперационном пе­риоде.

Случай из практики: трансплантация печени

Женщина 23 лет съела собранные в лесу грибы, по­сле чего у нее развилась фулъминантная печеночная недостаточность. Трансплантация печени является единственным способом сохранить ее жизнь.

Каковы показания к трансплантации печени?

Ортотопическую трансплантацию печени обыч­но выполняют при терминальной печеночной не­достаточности, когда уже появились опасные для жизни осложнения, резистентные к медикаментоз­ному и хирургическому лечению. Кроме того, трансплантация печени показана при фульминат-ной печеночной недостаточности (вследствие ви­русного или токсического гепатита), когда вероят­ность выжить с помощью других методов лечения практически исключена.

Наиболее распространенные показания к транс­плантации печени у детей (в порядке убывания): атрезия желчных путей, врожденные дефекты ме­таболизма (дефицит (А1-антитрипсина, болезнь Вильсона, тирозинемия, синдром Криглера-Найя-ра I типа) и постнекротический цирроз печени.

Наиболее распространенные показания к транс­плантации печени у взрослых (в порядке убыва­ния): постнекротический (неалкогольный) цирроз печени, первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит. Реже операцию выпол­няют при первичных злокачественных опухолях печени. Существуют значительные разногласия ка­сательно трансплантации печени при алкогольном циррозе. Они обусловлены распространенным мне­нием, что многие больные с этим заболеванием про­должают злоупотреблять алкоголем после транс­плантации. С другой стороны, исследования пока­зали, что при воздержании от алкоголя на протяжении не менее 6 мес до операции риск реци­дива алкоголизма снижается до 7%.

Какие факторы способствовали повышению эффективности трансплантации печени?

В некоторых центрах однолетняя выживаемость после трансплантации печени достигает 80-85%. 5-летняя выживаемость после трансплантации пе­чени колеблется в пределах 50-60%. Эффектив­ность операции в значительной степени обусловле­на применением иммунодепрессанта циклоспори-на. Ингибируя образование интерлейкина-2 (IL-2) и других цитокинов, циклоспорин избирательно подавляет активность Т-хелперов (синоним: СD4-лимфоциты). Интерлейкин-2 необходим для образования и пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, ответственных за отторжение трансплантата и активацию В-клеток (которые опосредуют независимый от Т-лимфоцитов гумо­ральный иммунный ответ). В начале иммуносу-прессивной терапии циклоспорин обычно назнача­ют в сочетании с кортикостероидами и азатиопри-ном. Применение анти-ОКТ-3 — моноклональных антител, специфичных к антигенам лимфоцитов, чрезвычайно эффективно в лечении острого оттор­жения, резистентного к кортикостероидам. Такро-лимус (FK-506) эффективен при отторжении, рези-стентном к циклоспорину, а также может использо­ваться как альтернатива циклоспорина.

Помимо иммунодепрессантов, повышению эф­фективности трансплантации печени способство­вали накопление опыта, применение веновенозно-го шунта, а также внедрение в практику аппаратов для быстрой инфузии, которые позволяют нагреть до температуры тела и перелить до 2 л крови в ми­нуту.

Опишите наиболее значимые интраоперационные осложнения при трансплантации печени

Наиболее важные осложнения включают сис­темные расстройства вследствие цирроза печени (см. выше), массивную интраоперационную крово-потерю, нарушения гемодинамики при наложении и снятии зажима с нижней полой вены и воротной вены, метаболические расстройства в ангепатиче-скую фазу, воздушная эмболия и гиперкалиемия при полном восстановлении кровообращения в пе­ресаженной печени.

Сопутствующая коагулопатия, тромбоцитопе-ния и перенесенные ранее операции на органах брюшной полости значительно увеличивают ин-траоперационную кровопотерю. Обширная сеть портокавальных анастомозов (см. выше) способст­вует повышенной кровоточивости при разрезе брюшной стенки. Массивное переливание крови вызывает гипотермию, коагулопатию, гиперкалие-мию, цитратную интоксикацию, а также сопряжено с риском инфекционных осложнений (глава 29). При трансплантации печени обычно переливают 15-30 доз эритроцитарной массы, 15-30 доз СЗП, 15-25 доз тромбоцитарной массы и 10-20 доз кри-опреципитата. Методы кровесбережения и реинфу-зии собственной крови больного позволяют значи­тельно снизить потребность в донорских эритроци­тах. Инфузия апротинина, транексамовой кислоты и эпсилон-аминокапроновой кислоты значительно уменьшает кровопотерю (см. ниже и главу 21).


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 890 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)