АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аортальные пороки сердца: этиология, гемодинамика, клиника, диагностика, лечение

Аортальный стеноз – это сужение аортального устья или путей оттока из ЛЖ.

Этиология. Стеноз может быть надклапанным, подклапанным и клапанным. Причина надклапанного стеноза – это врожденная аномалия, заключающаяся в наличии соединительнотканного тяжа или мембраны выше клапанного кольца, а подклапанный стеноз – ниже. Клапанный стеноз развивается вследствие ревматической лихорадки, ИЭ. У людей старших возрастных групп может развиться дегенеративный склероз и кальциноз аортального кольца и оснований створок. Аортальный стеноз может быть врожденным вследствие аномалий числа створок (2-х и 4-х створчатый клапаны). Также он может развиться при диффузных ревматических заболеваниях (СКВ, системная склеродермия и т.д.)

Гемодинамика. Аортальный стеноз → ↑ давления в ЛЖ → гипертрофия ЛЖ по концентрическому типу: 1. потребность миокарда в кислороде (стенокардия т.к. кровоток в КА↓ из-за сдавления гипертрофированным миокардом артерий). 2. систола желудочков ↑ → ↑ конечного диастолического давления в ЛЖ → ↑давления в ЛП → застой в МКК (ортопноэ, сердечная астма, отек легких).

Клиническая картина. Жалобы: В большинстве случаев стеноз устья аорты протекает бессимптомно. Основные симптомы выраженного стеноза устья аорты: одышка при физической нагрузке, стенокардия напряжения, обмороки. Церебральная ишемия проявляется головокружением и обмороками. Осмотр: - бледность кожных покровов, - если порок развился в детстве – плохое физическое развитие и сердечный горб. Пальпация: - верхушечный толчок усиленный, высокий, разлитой, резистентный, медленно приподнимающийся, смещен влево и вниз. - систолическое дрожание определяется во 2-м м/р справа от грудины, часто оно распространяется на сосуды шеи и дуги аорты. - периферический пульс на лучевых артериях малый, низкий, редкий. Аускультация: - систолический шум во 2-м м/р справа от грудины и в точке Боткина-Эрба. Шум грубый, громкий, имеет скребущий тембр. Часто этот шум слышен во всех точках аускультации; иррадиирует на сосуды шеи, в межлопаточное пространство, на брюшную аорту, - второй тон над аортой ослаблен, - при легочной гипертензии акцент II тона над легочной артерией, - при дилятации ЛЖ – систолический шум относительной митральной недостаточности, ослабление I тона и ритм галопа на верхушке сердца, - при дилятации ПЖ – систолический шум у основания мечевидного отростка. Анакротизм – перерыв пульса, брадикардия. При резком аортальном стенозе систолическое давление имеет тенденцию к ↓, а диастолическое – к ↑, вследствие чего ↓ пульсовое давление.

При развитии дилятации правых камер сердца появляется акроцианоз, отеки на ногах, гепатомегалия и набухание шейных вен.

Осложнения: - острый отек легких, - ишемический инсульт, - стенокардия и ИМ, - фибрилляция желудочков, - ИЭ.

Лабораторная и инструментальная диагностика. - ЭКГ: Электическая ось сердца при гипертрофии ЛЖ отклонена влево или расположена горизонтально. Гипертрофия ЛЖ: высокий зубец R в отведениях V₅, V₆, глубокий зубец S в отведениях V₁, V₂; R_V6 >R_V5>R_V4; блокада ножек пучка Хиса. - Рентгенография: гипертрофия ЛЖ и постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца, возможно выявление обызвествлений аортального клапана, признаки застоя в МКК: усиление легочного рисунка, негомогенное затемнение легочной ткани в нижних и прикорневых отделах. - ЭхоКГ: уплотнение аортальных створок и ↓ амплитуды их раскрытия, гипертрофия стенок ЛЖ. В постоянном доплеровском режиме определяют градиент давления м/у ЛЖ и аортой и площадь аортального отверстия: Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм. рт. ст., что соответствует пложади аортального отверстия 1,3-2 см². Умеренный стеноз – средний градиент давления 30-50 мм.рт.ст., площадь- 0,75-1,3 см². Выраженный стеноз – средний градиент давления более 50 мм.рт.ст, площадь менее 0,75 см².

Лечение: - при ХСН: диуретики, СГ, иАПФ. - Хирургическое лечение: протезирование аортального клапана, баллонная дилятация.

Аортальная недостаточность – это неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу.

Этиология: -ревматическая лихорадка, -инфекционный эндокардит, -дегенеративный склероз и кальциноз створок, -врожденная патология в виде 2-го или 4-го клапана, -синдром Марфана, -анкилозирующий спондилоартрит, -СКВ.

Гемодинамика: Аортальная нед-ть→регугитация крови в ЛЖ в диастолу→ ↑количества крови в ЛЖ→ ↑конечного диастолического объема→нарушение систолической функции→гипертрофия и дилятация ЛЖ с относительной митральной нед-тью→ ↓минутного объема в ЛЖ→ ↑давления в МКК→гипертрофия и дилятация ПЖ и ЛЖ→застой в БКК.

Клиническая картина: Омечается длительная компенсация,которая может длиться 20-40 лет. Жалобы связаны с: -Сердечной нед-ю:одышка,ортопноэ,кровохарканье,отеки на ногах,тяжесть и боли в правом подреберье. -симптомами коронарной ишемии:стенокардитические боли, -церебральной нед-ю:головные боли,головокружение,обмороки при физической нагрузке, -признаки энцефалопатии:↓памяти,раздражительность,↓интелекта, -нарушение ритма и проводимости. Осмотр: - бледность кожных покровов, - выраженная пульсация сонных артерии (“пляска каротид”) с синхронными ритмичными покачиваниями головы и туловища(с-м Мюссе). -с-м Квинке- пульсирующее изменение цвета губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при надавливании на них прозрачным стеклом. -с-м Ландольфа:сужение и диастолическое расширение зрачка. Пальпация: -усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево. -в яремной ямке прощупывается пульсирующая дуга аорты. - систолическое дрожание над основанием сердца. Перкуссия: -расширение границ сердца влево, -при гипертрофии и дилятации правых отделов сердца –и вправо. Аускультация: -диастолический шум с эпицентром во 2-ом межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба. Шум иррадиирует к верхушке сердца, -второй тон ослаблен, -на верхушке часто выслушивается систолический шум относительной митральной нед-ти, -при тяжелой регургитации на верхушке появляется диастолический шум Флинта,обусловленный относительным митральным стенозом, -при дилятации ПЖ у основания мечевидного отростка появляется систолический шум относительной трикуспидальной нед-ти. Аускультация сосудов: -при аускультации бедренной артерии - двойной тон Траубе, обусловленный быстрым спадением артериальной стенки; -при надавливании стетоскопом на бедренную артерию-двойной шум Виноградова –Дюрозье,обусловленный током крови в систолу от сердца к периферии и обратным током в диастолу. АД: САД↑,а ДАД↓. Имеется большое пульсовое давление. Пульс на лучевой артерии:большой,высокии,скорый,быстро подскакивающий и короткий.

Осложнения: - сердечная нед-ть, -коронарная нед-ть, -церебральная нед-ть, -нарушение ритма и проводимости.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 2153 | Нарушение авторских прав