АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБСЛЕДОВАНИЯ 8 страница. Пока распространен СПИД, следует избегать травмирования кожи иглой

Пока распространен СПИД, следует избегать травмирования кожи иглой.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования 89

Пожалуй, наиболее тесно связан с болевыми ощущениями ноцицептивный флексорный рефлекс (Keele С.А., 1962; Данилов А.Б. и соавт., 1996). Позади лодыжки, в зоне прохождения малоберцового нерва, накладываются стимулирующие электроды (дистальнее — анод). Подаются нерегулярные пачки стимулов по 20 мс с внутренней частотой 300 Гц и регистрируется ответ с двуглавой мышцы бедра. Фиксируется величина тока: а) двигательного ответа; б) появления боли. Эти величины в норме практически совпадают. Снижение коэффициента говорит о снижении болевого порога и о супрессивном спинальном и супраспинальном влиянии на данный интернейрональный сегментарный рефлекс:

Достоинства этих методик — в количественной характеристике болевого ощущения. Т.к. соответствующие оценки связаны все же с субъективными показаниями больного, заслуживают внимания методики, основанные на сопоставлении болевых ощущений с инструментально определяемыми сопутствующими объективными проявлениями.

При этом особую ценность приобретают графические или метрические показатели. Предлагают в этих целях методики, основанные на сопутствующих болевым ощущениям рефлекторных реакциях, например вазомоторных и других вегетативных сдвигах. Используют плетизмографию (Ирхо Р.К., 1957; при наличии болей кривые становятся волнообразными или хаотичными), реографию (Денисе-вич Н.К., 1965; Агте Б.С., 1968; Зайцев Е.П., 1971; Свито Э.И., Курец А.А., Хоменок В.В., 1971; спастический тип кривой, асимметрия волн «покоя», усиление асимметрии при раздражении болевых точек, деформации кривой, особенно при бирадикулярном поражении), оксигемографию (Ласков Б.К, Чертков Н.И., 1963; снижение содержания кислорода крови на 2-5% при болевых пробах), местный лейкоцитоз (Смоленский М.Л., Богданович Е.И., 1960; Шус-тин В.А., 1966; Денисевич Н.К., 1971), кожно-гальваничес-кий рефлекс, гальваническую пробу на боль (Мамичев Р.В., 1955; Агте B.C., 1968).

Этот весьма информативный тест используется незаслуженно редко. Методика доступна в любых условиях. Увлажненные электроды из меди и цинка накладываются на обе стороны стопы. Возникающая между пластинками разность потенциалов регистрируется с помощью аппарата Мищука. Диагностическое значение в отношении выраженности болей имеет не сама по себе величина токов покоя, а их асимметрия на стопах. Рекомендуют также оценку болевых ощущений по сопутствующим им эффекторным сдвигам: увеличение показателей двигательной хронаксии (Черкес А.Л., Аронова СБ., 1948; Черкес А.А., 1954), сдвиги дифференцированной электровозбудимости — кривой силы-длительности с оценкой не только реобазы и хронаксии, но и показателей в широком диапазоне интенсивностей и длительностей электрического стимула (Панкова Л.Н., 1962; Усмано-ва A.M., 1969), изменения электромиографической кривой Эниня Г.И., 1959 и др.). Такой методический подход оправдан. Еще Л.О.Даркшевич (1907) высказывал мнение о зависимости моторных и трофических симптомов при ишиасе;: других поражениях нервных стволов от раздражения чувствительных волокон. Эффекторные нарушения, по его

мнению, могут быть при этом следствием рефлекторных механизмов, а не только поражения двигательных волокон. Особую ценность представляют сдвиги различных объективных показателей, возникающие в момент провоцирования болевых ощущений: при вызывании симптомов Ласе-га, при давлении на типичные болевые точки и пр.

3.2.3.5. Определение болезненных мышечных узелков

При исследовании мышц в плане нейрорефлекторных дистрофических процессов для клинициста наибольший интерес представляют те местные мышечные спазмы и другие изменения, которые могут быть определены пальпацией или другим физикальным путем. «Триггерным» мышечным зонам чаще всего и соответствуют прощупываемые узлы различной плотности. Узелки A. Cornelius (1913) — мелкие, размером от просяного зерна до боба, болезненные, весьма плотные, располагающиеся чаще в глубоких отделах мышцы. Узелки, или гипертонусы A.Muller (1911) — более крупные, меняющие величину под влиянием давления на них. Миогелозы H.Schade (1920) и M.Lange (1931) — более плотные и плоские, не меняющие консистенцию под влиянием давления.

При затянувшихся мышечных процессах прощупываются плотные тяжи. J.Travell и D.Simons (1983) описывают мышечные тяжи, в которых располагаются триггерные точки. Уплотнения особенно часто определяются в местах перехода мышц в сухожилия и фасции.

Пальпация мышечных узлов проводится следующим образом. Больной принимает удобное положение, лучше лежа, при котором обеспечивается расслабление мышц. Если исследование проводится в положении больного стоя, то мы рекомендуем врачу встать сбоку от него, одной рукой фиксировать переднюю поверхность тела, если прощупываются мышцы задней поверхности тела, и, наоборот, фиксировать заднюю поверхность, если пальпируется передняя поверхность тела. Полусогнутые пальцы другой руки врача вначале, как бы подкрадываясь, касаются попеременно разных участков исследуемой мышцы, надавливая все интенсивнее. При этом следует наблюдать за местной и общей ориентировочной реакцией исследуемого: при определенной степени надавливания появляется болевая реакция в виде вздрагивания, гримасы боли, соответствующего словесного отчета. В пораженном месте вместо гомогенной эластичной консистенции мышцы определяется уплотнение. Когда складывается первое впечатление от измененной консистенции мышцы, на участок такой резистентности начинают интенсивно нажимать подушечкой большого пальца, как бы обкатывая указанный участок. По ощущению того усилия, которое приходится приложить, чтобы определить консистенцию и форму уплотнения, удается обычно определить и глубину его залегания.

Нередко в ответ на сильную пальпацию возникает мимическая или пантомимическая реакция, известная русскому читателю как ориентировочная реакция И.П.Павлова. Зарубежные авторы ее назвали симптомом прыжка (Good М., 1949; Kraft G. etal, 1968; Travel! J., Simons D., 1983). При клещевой пальпации или прокатывании мышечного узелка между пальцами возникает локальный судорожный ответ — волна «ряби» на кожной поверхности (Simons D., 1976, 1983).

Ортопедическая неврология. Синдромология

Поиск мышечных узелков следует начинать там, где они больше всего ожидаются. В нижнем квадранте тела — это обычно участки поясницы, ноги или, реже, ягодицы, в верхнем квадранте — это чаще мышцы надплечья. Многие узелки не удается прощупать из-за глубокого их расположения, но об их существовании можно судить по косвенным симптомам. Речь идет о таких симптомах, как боли при определенных движениях, особенно в начале разминки. После же разминки или сегментарно-рефлекторных процедур боли проходят. Это может относиться, в частности, к глубоко расположенным коротким мышцам поясничного отдела позвоночника. J.Travell, D.Simons (1983) различают активные триггерные зоны, болезненные, с характерными зонами отдачи, и латентные, без спонтанных болей, но вызывающие их на расстоянии. Они выявляются лишь при поисковой пальпации. Так, краниальная боль может оказаться следствием действия латентного триггерного пункта в какой-либо мышце шеи. Обнаружив и нейтрализовав этот пункт, врач добивается прекращения и отраженной головной боли. Мы не считаем, как уже упоминалось, что триггерные точки мышц и зоны отдачи топически стандартны.

3.2.3.6. Определение болезненности других стандартных точек

Кроме болевых зон, более или менее индивидуальных для каждого больного, существует группа типичных «болевых точек». Они локализуются в конкретных зонах, которые врач должен проверить в определенной последовательности. Остановимся на имеющихся материалах по природе этих «точек».

В 1841 г. F.Valleix описал следующие болевые точки: нижняя часть ягодичной области на середине между седалищным буфом и большим вертелом — место выхода седалищного нерва из малого таза; ниже под ягодичными мышцами, в середине бедра; в подколенной ямке, в середине икры; позади наружного мыщелка бедра, позади головки малоберцовой кости; на подошве. Уточнение этих и других зон и их трактовка приводятся ниже. Полтора столетия назад вышеуказанный автор считал, что точки эти соответствуют местам выхода на поверхность пораженного нерва из костного канала, мышцы или фасции. В паравертебральной области болевые точки связывали с поражением задних ветвей спи-нальных нервов (Ramus Р., 1908; Maigne R., 1981). Предполагается, что болевое раздражение в области нервного ствола воспринимают безмиелиновые «нервы нервов», описанные Ph.Sappey в 1876 г. Об этом писал W.Erb еще в 1886 г. Кроме того, в эпиневрии по ходу нервных стволов находили чувствительные фатер-пачиниевы тельца (Елецкий А. Г., 1923).

A.Hovelaeque (1955) описал миелиновые волокна, иннерви-рующие эпиневрии. Возможность болевых ощущений при раздражении всех этих образований вряд ли может вызывать сомнения. Однако при так называемом пояснично-крестцовом радикулите, при котором процесс локализуется не в указанных нервных стволах, болезненность в этих зонах требует иного объяснения.

После того как C.Buckley (1904) обратил внимание на миальгии при невритах, многие клиницисты стали склоняться к тому, что миальгические точки и являются источником болей при брахиальгии и ишиальгии. Особенно подкрепляла эту точку зрения эффективность новокаиновых инфильтраций соответствующих мышечных точек (SteindlerA., Luck J., 1938). W.Alexander (1922), признавая существование как невральгических, так и миальгических точек, писал, что последние встречаются значительно чаще. В том же году была опубликована работа Н.М.Рудницкого (1922), считавшего, что большинство болевых точек — это места болезненного периоста, чувствительных и симпатических волокон в нем. Этим, по мнению автора, объясняется тот факт, что болезненность отмечается лишь в отдельных частях нерва, тогда как другие части его безболезненны. Те авторы, которые и в наше время охотно связывают любые сенсорные нарушения с поражением заднекорешковых волокон, относят болезненность тканей к признакам корешковой компрессии. Так, R.Maigne (1988) находит утолщения кожи, «целлюлит», якобы в зоне дерматома, связывая этот признак, как и люмбальгию, с теми же нервными стволами.

С развитием учения о склеротомах и с изучением вопросов нейроостеофиброза стало ясно, что большинство болевых точек имеют своим источником рецепторы соединительнотканных образований: в местах прикрепления их к надкостнице у костных выступов, а также в самих сухожилиях, связках, суставных капсулах, мышечных фасциях, апоневрозах и в других фиброзных образованиях. Напомним, что пальпация зон нейроостеофиброза — это второй этап их исследования, этап окончательного уточнения зоны. Первый этап — растяжение соответствующих тканей. Пальпация сначала легкая, адаптирующая, должна быть затем глубокой, интенсивной. Т.к. степень нормальной чувствительности глубоких тканей неодинакова у различных субъектов, приходится оценивать не только словесный отчет больного («больно», «очень больно», «чувствительно, как и должно быть при давлении»), но и сравнительную болезненность на здоровой и больной сторонах, а также ориентировочную мимическую и пантомимическую реакции.

Может быть принята следующая градация болезненности: 1) резко выраженная болезненность, сопровождающаяся генерализованной двигательной реакцией; 2) выражен-

Рис. 3.20. Тензальгиметр В.П.Веселовского: 1 — корпус; 2 — подвижный стержень; 3 — пружина, которая крепится к стержню; 4 — стрелка указателя, прикрепленная к пружине; 5 — градуированная шкала, показывающая применяемое усилие в граммах; 6 — резиновая подушечка, предохраняющая ткани от травматизации.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

ная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией; 3) умеренная болезненность; 4) нормальная, физиологическая болезненность (Попелянский Я.Ю., 1969). Нашим сотрудником В.П.Веселовским предложен тензальги-метр. Степень давления стержня на болевую точку определяется в граммах (рис. 3.20).

Фиксируется усилие, при котором появляется боль, более выраженная, чем в симметричной точке при том же давлении. Я.М.Найзберг (1971) для той же цели «баральгезиме-трии» предложил переоборудованный сфигмоманометр.

Перед исследованием болевых точек больного следует предупредить, что он должен запомнить, куда отдает боль. Ведь при повторных пробах она может уже исчезнуть — адаптация наступает быстро. Это касается в особенности исследования точек при вызывании феномена вибрационной отдачи (Попелянский Я.Ю., 1965). Оценивается болезненность, а также зона и интенсивность отдачи боли при ритмическом поколачивании по данной точке кончиками пальцев с частотой 3-4 раза в секунду.

Для исследования феномена вибрационной отдачи можно пользоваться также специальным вибратором. Мы использовали для этих целей прибор для массажа лица, вмонтировав в него вибрирующий боек. Наиболее целесообразной оказалась частота 12,5 Гц при амплитуде 2 мм и длительности раздражения до 30 с (Попелянский А.Я., 1978).

Не следует смешивать феномен вибрационной отдачи с так называемым вибрационным тестом. Последний заключается в передаче ощущения вибрации от камертона С128, приложенного к пальцу, вдоль конечности до места пораженного корешка (Шафер Ю.И., 1969).

Наиболее часто при вертеброгенной патологии встречаются следующие болевые точки.

В нижнем квадранте тела (по направлению сверху вниз).

Передняя поверхность нижнепоясничных дисков (передняя точка Gara S., 1907, 1911) — около средней линии живота, несколько ниже пупка. E.Platte (1911) связывал ее с болезненностью подвздошно-поясничной мышцы. W.Alexander (1922), присоединяясь к этой трактовке, отметил болезненность в тех случаях, в которых имеются нарушения статики. Л.Г.Школьников и А.И.Осна (1962) установили отношение этой точки к патологии позвоночника. IV поясничный диск пальпируется на уровне пупка, а при отвислом животе ориентиром служит линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей. V поясничный диск прощупывается на 3-4 см ниже. Пальпация удается лишь у худых субъектов и у лиц с дряблой брюшной стенкой. Боль испытыва-ется в позвоночнике, часто отдает в поясницу.

Остистые отростки. Чаще всего болезненны остистые отростки Liv и L_v поясничных позвонков и верхняя часть гребня крестца. R.Maigne (1988) часто выявлял болезненность остистых отростков Txi-L]. Исследуются как постукиванием, так и интенсивной пальпацией. Я.М.Раймист 1909) предложил определение болезненности при боковом давлении на отростки. Согласно данным Г.А.Янковского 1982), остеорецептивные поля остистых отростков позвонков наименее чувствительны сравнительно с другими костными полями. Не следует путать местную болезненность остистого отростка с «симптомами остистого отростка» Раздольского (передача механических колебаний через.:нквор на задние канатики с соответствующими парестези-ями).

Согласно данным A.Steindler (1929), иррадиация болей возможна при раздражении остистого отростка V поясничного позвонка: боли отдают в живот и грудь.

Межостистые связки. Частота поражения межостистых связок при пояснично-крестцовом радикулите была подчеркнута С.М.Блинковым еще в 1938 г.

Чаще всего их приходится прощупывать между IV и V позвонками и между V позвонком и крестцом. Следует энергично скользить подушечкой большого пальца снизу вверх по гребню крестца, пока палец не погрузится в первое углубление — зону связки между V позвонком и крестцом. Этот и вышележащий межостистые промежутки можно также прощупать боковым краем последней фаланги большого пальца. Они плохо прощупываются у тучных пациентов, у субъектов с плотной и тугонатянутой торако-люмбальной фасцией. В таких случаях следует на ощупывающий палец давить пальцем другой руки. Если имеется надрыв связки, она болезненна и при сдавливании ее сближающимися остистыми отростками (Risanen P., I960; Мовшович И.А., 1963), при гиперфлексии (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Для этого резко поднимают вверх ноги лежащего на животе больного. Поражение связки и его границы хорошо выявляются ультрасонографически (Епифанов В.А. и соавт., 2001). По мнению R.Risanen, боли в области межостистой связки бывают лишь местными. По наблюдениям D.Newman (1946), G.Hacket, T.Huang (1961), Я.К.Асса (1971), боль из этой области не отдает в какие-либо зоны, но поражение связок может способствовать патологической подвижности позвонка, нарушению нормальных давления в диске и напряжения суставной капсулы и, соответственно, отраженным болям.

Точки межпозвонковых суставов. На уровне четвертого поясничного и пресакрального суставов капсулы прощупываются латеральнее межостистых связок на расстоянии 2-3 см от них. Проводить ощупывание имеет смысл только после полного расслабления паравертебральных мышц. Следует начинать со слабого надавливания, после чего исследование завершается очень сильным нажатием подушечки большого пальца (Попелянский Я.Ю., 1966). R.Maigne (1981) рекомендует проводить пальпацию по бокам остистых отростков на расстоянии 1 см от них вторым и третьим пальцами врача. Пальцы совершают интенсивные, как бы вибрирующие, скользящие нажатия вверх и вниз на уровне каждого позвонка. Кроме местной болезненности, обусловленной состоянием рецепторов капсулы «расшатанного» сустава и желтой связки Lv-Si, мы нередко отмечали отдачу боли в большой палец. Т.к. таких склеротомных зон нет, отдача эта может быть обусловлена лишь одним — воздействием пресакрального сустава на проходящий впереди него в межпозвонковом отверстии 5 поясничный корешок. Поданным G.Hackett (1956, 1961), имеется непосредственная связь капсул межпозвонковых суставов и «футляра» проходящих впереди них корешков. Отмечается отдача в склеротомные зоны ягодицы, подколенной ямки, лодыжек. Интересно, что поясничная ротация, которая за счет межпозвонковых суставов незначительна уже в норме, при остеохондрозе ограничена еще в большей степени. При этом такое ограничение больше, чем ограниченная поясничная флексия или экстензия. Эти движения сопровождаются усиленными мышечно-тоническими реакциями в тазобедренном суставе (Melling G., 1988).

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.21. Зоны болевой отдачи из крестцово-под-вздошной и подвздошно-поясничной связок: а — из подвздошно-поясничной связки (пах, передняя поверхность бедра); из зоны б-в — ягодица, задне-наружная поверхность бедра и наружная поверхность голени; г — из нижней трети связки (по средней линии ягодицы, задней поверхности бедра и голени).

Если болезненность остистого отростка не имеет значительной локализующей ценности, точки суставов с большим постоянством прощупываются на уровне пораженного диска. Особенно часто мы обнаруживали их при латеральном, включая фораминальное, расположении грыжи. По мнению Я.К.Асса (1971), интенсивность ирра-диирующих болей определяется выраженностью эпиду-ральных воспалительных изменений или величиной грыжи. Описанные точки с характерными для данного больного зонами отдачи боли локализуются обычно только в области межпозвонковых суставов. При попытке вызвать те же боли надавливанием на соседний сустав или в межсуставном участке паравертебрально, или с симметричного сустава мы иррадиации боли, как правило, не встречали. Ввиду определенной связи точек с определенными анатомическими структурами их не следует называть расплывчато «паравертебральными», хотя у части больных на стороне напряженной многораздельной мышцы определяется некоторая болезненность по всей ее зоне. Если здесь обнаруживаются мышечные узелки, боли могут отдавать по всему склеротому. Задняя точка Gara на уровне V поясничного позвонка должна рассматриваться как одна из описанных здесь точек межпозвонковых суставов. Здесь уместно упомянуть о поперечных отростках поясничных позвонков. Эти отростки, расположенные глубоко и близко к суставным отросткам, прощупываются иногда как триггерные пункты квадратной мышцы поясницы (Sola A., Williams R., 1956). Эти, как и другие англосакские авторы, не были знакомы с работой Г.Г.Смыслова от 1935 г. Болевые точки находят редко у места прикрепления мышцы к XII ребру, чаще их обнаруживают в зонах поперечных отростков первых трех поясничных позвонков. Боль нередко распространяется на область передней брюшной стенки, на переднюю и внутреннюю зоны бедра.

Если из триггерных пунктов квадратной мышцы поясницы боли отдают по передней поверхности бедра, это, по мнению Г.Г.Смыслова, никогда не случается при раздражении средней или малой ягодичной мышц, прикрепляющихся к задним отделам подвздошных костей.

Первое дорзальное крестцовое отверстие — место выхода задней ветви первого крестцового нерва. Мы пользуемся интенсивной пальпацией этого углубления в среднем в 4 см латеральнее и чуть ниже межостистой связки Lv-S|. Точка бывает болезненной при варикозе в данной зоне и при наличии грыжевого секвестра, при его давлении на корешок Si.

Капсула крестцово-подвздошного сочленения. На эту зону обратили внимание J.Barre и P.Duprey в 1920 г. Прощупывается по линии, спускающейся вниз и кнутри от задней верхней ости подвздошной кости. По мнению A.Schmitt и G.Kienie (1966), болевые точки верхней порции задней крестцово-подвздошной связки, равно как подвздошно-поясничной и межостистой пояснично-крестцовой связок, лучше исследовать в положении больного стоя. Нижнюю же порцию задней крестцово-подвздошной связки, а также крестцово-бугорную и крестцово-остистую пальпируют предпочтительно в положении больного лежа на животе. Авторы связывают с патологией упомянутых двух связок точку в месте выхода седалищного нерва под грушевидной мышцей. Т.к. на уровне верхних трех крестцовых отверстий от передних отделов капсулы крестцово-подвздошного сочленения начинается грушевидная мышца, болезненность на этом уровне имеет место у больных с одноименным синдромом. Согласно G.Hackett и T.Huang (1961), болезненные точки и направления иррадиации из соответствующих курковых зон располагаются следующим образом (рис. 3.21).

Гребешковая точка подвздошно-поясничной связки располагается сантиметров на 6-7 кнаружи, выше и кпереди задней верхней ости подвздошной кости у перехода к верхним отделам гребня. Так как связка прикрепляется не к дорзаль-ным отделам, а к средней или даже внутренней губе гребня подвздошной кости, пальпация должна быть глубокой (Кадырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). Боли при пальпации этой точки, равно как и задней верхней ости, отдают в ягодицу и в задние отделы бедра. Согласно G.Hackett, T.Huang (1961), отдача ограничивается областью паха и передней поверхностью бедра.

\

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Задние верхние ости подвздошной кости — зона связки, скрепляющей с дорзальной стороны крестцово-подвздош-ное сочленение. О болезненности паравертебральной точки вблизи верхней задней ости писал еще W.Alexander (1922). A.Schmitt, G.Kienie (1966) указывают на болезненность данной точки при мультифидус-синдроме.

Седалищная ость (Попелянский Я.Ю., Ризаматова СР., 1983) — место прикрепления крестцово-остистой связки, зона прохождения полового нерва. Больной лежит на животе, расслабив ягодичные мышцы. Врач подушечкой большого пальца, нащупавшего седалищный бугор, скользит по его медиальному краю, пока не наткнется на ость. Мы ни разу не выявляли ее болезненность у больных без признаков вовлечения срамного нерва и неизменно отмечали резкую болезненность при наличии других признаков пудендонейропатии.

Обтураторная точка. Имеет, видимо, отношение к зоне, где внутренняя запирательная мышца, перегнувшись почти под прямым углом через малую седалищную вырезку, выходит из полости малого таза. Здесь, латеральнее седалищного буфа, между ним и краем нижней части крестца сквозь толщу большой ягодичной мышцы нередко прощупывается болезненный участок. Он соответствует как месту указанного перегиба мышцы, так и крестцово-бугорной связке.

Для прощупывания этой точки требуется полное расслабление ягодичных мышц.

Большой вертел. При вертеброгенных синдромах часто выявляется болезненность верхне-внутренней зоны большого вертела. Здесь под прямым углом прикрепляется грушевидная мышца. Между сухожилием мышцы и вертелом располагается слизистая сумка. К внутренней поверхности вертела, к вертельной ямке прикрепляются и другие мышцы, поворачивающие бедро кнаружи: близнецовые, запира-тельные. Для пальпации верхне-внутренних отделов вертела, нащупав самую выступающую часть его, следует скользящими движениями подушечки большого пальца достичь верхнего края вертела. Затем через него энергичным нажатием перекатывают палец, поставленный на ребро, с тем, чтобы подушечкой пальца ощущать сквозь мышечную массу медиальную часть вертела.

Значение этой зоны как источника отраженных болей невелико. При давлении на нее боли испытываются преимущественно в месте раздражения. Впрочем, боль в зоне грушевидной мышцы связана с нейроостеофиброзом не только в области вертела, но и в области другого края этой мышцы, со стороны крестца, крестцово-подвздошной связки. Из последних, по мнению G.Hassett, T.Huang (1961), отраженная боль распространяется по ягодице, особенно на малую ягодичную мышцу, а отсюда — на наружную часть стопы позади лодыжки или на заднюю часть стопы. Из мест прикрепления малой ягодичной мышцы к подвздошной кости боль иррадиирует также в пах и медиальный отдел бедра, а порою, по их мнению, возникает даже болезненность яичка или вагины и дисфункция кишечника. Несмотря на глубокое расположение грушевидной мышцы под большой ягодичной, она нередко при давлении на вертельную точку обнаруживает тоническое напряжение: появляется как бы волна соответственно расположению этой мышцы. Наблюдение это в нашей клинике впервые было сделано в 1971 г. ассистентом В.П.Третьяковым. Еще чаще мы наблюдали миоритмии в данной области: при напряжении ягодиц появлялись молниеносные непродолжительные ритмические

подергивания в зоне грушевидной мышцы, передающиеся через большую ягодичную мышцу.

Малый вертел. Мы убедились, что при синдроме под-вздошно-поясничной мышцы место ее прикрепления к малому вертелу бедра, несмотря на глубокое его залегание, прощупывается как болезненная зона. Подушечку большого пальца врач проводит в медиальном направлении и несколько ниже, как бы обкатывая заднюю поверхность бедра, где палец через мышечную толщу ощупывает в глубине болезненный костный выступ.

Паховая связка и подвздошно-поясничная мышца. Болезненность определяется в латеральном мышечном пространстве паховой области, т.е. в месте прохождения подвздош-но-поясничной мышцы (Попелянский Я.Ю., 1969) или в области прохождения сосудисто-нервного пучка. В отдельных случаях артроза коленного сустава мы наблюдали при пальпации этой точки отдачу боли в данный сустав, усиление спонтанных болей. И, наоборот, новокаинизация зоны сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой приводила к уменьшению болей в суставе. K.Lewit (1972) указывает на возможность прощупывания болезненной мышцы через брюшную стенку выше пупка у больных с поражением позвоночника. Тот же автор (1973), рекомендуя пальпацию болезненно спазмированной подвздошной мышцы, указывает, что при пальпации ее чуть ниже передней нижней ости она напрягается, контурируясь как «желвак».

Место выхода бокового кожного нерва бедра. Нерв этот, прободая широкую фасцию, выходит под кожу двумя-тремя стволиками приблизительно в 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.

Передний отдел капсулы тазобедренного сустава, под-вздошно-бедренная связка. Особенно часто бывает болезненной точка на 2 пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости. Прощупывается сквозь мышцу, натягивающую широкую фасцию. Болезненность определяется при интенсивной пальпации сквозь мышцу, натягивающую широкую фасцию, при слегка согнутом и расслабленном бедре. В работе A.Sola, R.Williams (1956) подчеркивается, что при пальпации этой области курковые зоны находятся в мышце, напрягающей широкую фасцию, а боли распространяются до поясницы по передне-наружной поверхности бедра.

Нам представляется, что исследование данной точки весьма важно в связи со следующими соображениями. Проекция общего центра тяжести проходит близко от оси тазобедренного сустава кзади от нее на 10-30 мм. Поэтому фиксация сустава осуществляется преимущественно пассивно подвздошно-бедренной связкой. Естественно, что нагрузка на эту самую мощную связку тела усиливается при откидывании туловища назад, в частности, в условиях поясничного гиперлордоза и перенапряжения мышц-разгибателей сустава, в первую очередь средней ягодичной. Согласно наблюдениям G.Hackett (1956), при введении иглы в под-вздошно-бедренную связку боль распространяется в дис-тальном направлении до колена и лишь изредка — до наружной лодыжки.

Средняя и наружная подгребешковые точки (Смыслов Г.Г., 1935). Первая располагается в середине подгребешковой зоны на 1-2 см ниже гребешка подвздошной кости, где средняя ягодичная мышца лежит на кости, прикрытая только фасцией и кожей. От этой точки боли отдают в икру и пятку. Вторая, т.е. наружная, подгребешковая точка находится

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав