АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБСЛЕДОВАНИЯ 9 страница. Ортопедическая неврология

Ортопедическая неврология. Синдромология

у наружных отделов той же зоны и чуть позади передней верхней ости. Здесь располагается малая ягодичная мышца между подвздошной костью и средней ягодичной мышцей. Т.к. она лежит глубже средней ягодичной, определение ее болезненности требует соответственно более глубокой пальпации. Отсюда боли иррадиируют по задней или наружно-задней поверхности бедра.

Длинная приводящая мышца бедра. Соответствующие точки обнаруживаются в середине или верхней трети мышцы, и тогда боли отдают в пах. Если же они обнаруживаются в нижней трети мышцы, происходит отдача вниз по передне-внутренней поверхности бедра и колена, а иногда и по передней болыпеберцовой области до внутренней ло-дыжки (Налбандов С.С., 1937; TravellJ., 1950; Lewit К., 1973). Сюда же следует относить точку М.Н.Лапинского (1913). Последняя прощупывается на внутренней поверхности бедра и соответствующей, по мнению автора, зоне, где от большого кожного нерва бедра отходит ветвь к коже внутренней поверхности бедра. Располагаясь на 20 см выше коленного сустава, участок, отнюдь не «точка», является, по всей видимости, зоной нейроостеофиброза в месте прикрепления аддукторов бедра.

Внутренний край средней трети двуглавой мышцы бедра. Согласно нашим наблюдениям, на середине задней поверхности бедра болезненность определяется не в соответствующей части седалищного нерва. Раздвинуть мышцы и проникнуть пальцами до места расположения нерва на кости здесь удается не всегда. Болезненность же определяется наиболее часто на внутренней поверхности двуглавой мышцы. Здесь в некоторых случаях прощупываются и гипертонусы Мюллера с отдачей боли до подколенной ямки, иногда до наружной лодыжки.

Наружная и внутренняя головки трехглавой мышцы голени в подколенной ямке. Если в положении больного на животе подложить под голень подушку, предложив расслабить ногу в полусогнутом положении, интенсивная пальпация позволяет четко прощупывать указанные головки трехглавой мышцы. Их можно прощупывать и в положении больного на спине при полусогнутой в коленном суставе ноге.

Для исследования проходящих в подколенной ямке ветвей седалищного нерва A.Schmitt, G.Kienie (1966) рекомендуют лежащему на животе больному согнуть ногу в коленном суставе под прямым углом, а стопой упираться в левую ладонь исследующего.

Внутренняя головка трехглавой мышцы голени прощупывается кнутри от сухожилия полуостистой и полуперепончатой мышц, наружная — кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра. В этих головках прощупываются различной величины уплотнения. Болезненность здесь определяется не только во время обострения, но и в период ремиссии, особенно у тех больных, которые жалуются на судорожные стягивания икроножной мышцы (Попелян-ский Я.Ю., Веселовский В.П., 1972). Если у здоровых при тен-зальгиметрии в указанных зонах для появления боли требовалось усилие в 1015+53 г, то у больных остеохондрозом в период ремиссии, сопровождающейся приступами крам-пи, боль появлялась уже при усилии от 150±29 до 312+62 г.

Передняя большеберцовая точка в соответствующей мышце на середине верхней трети передне-наружной поверхности голени. Боли могут отдавать в наружную лодыжку и стопу (Sola A., Williams R., 1956).

Малоберцовая точка. Этот триггерный пункт соответствует одной из точек Балле. Его местоположение тотчас позади головки малоберцовой кости и в нескольких сантиметрах ниже ее. Специальное исследование Г.М.Раппопорт (1973) в нашей клинике выявило уменьшение скорости проведения импульсов по малоберцовому нерву ниже указанной точки в случаях ее болезненности. Можно думать, что болезненность является одним из проявлений остеофибро-за в области проксимального конца длинной малоберцовой мышцы, через который и проходит малоберцовый нерв.

Внутренний край камбаловидной мышцы. Обратив внимание на эту зону, мы (1966) отметили, что она значительно более часто болезненна, чем икроножная. Внутренние края обеих ее головок также бывают болезненны, чем объясняются, видимо, обычно описываемые в учебниках точки «по ходу нервных стволов» на голени. Болезненность здесь сопровождается значительной эмоциональной реакцией. Этому может способствовать анатомическое положение мышцы, на широком пространстве как бы зажатой между сгибателями глубокого слоя и икроножной мышцей, гистологическая, гистохимическая и функциональная структура этой типичной «медленной» мышцы (сравнительно с типичной «быстрой» икроножной мышцей — Denni Brown D., 1929; BullerA. etai, 1959; Engel W. etal, 1966 и др.). Край камбаловидной мышцы прощупывается кпереди от внутренней головки икроножной. Наибольшую болезненность мы выявляли в верхней ее половине. Нижние отделы мышцы можно прощупать и ниже головок икроножной.

Ахиллова точка Л.Б.Бирбраира (1931) в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие. По данным М.К.Бротмана (1970), точка эта чаще бывает болезненной при поражении 1 крестцового корешка. Важную роль играет, видимо, состояние рецепторов пояснично-крестцо-вого сегмента, при поражении которого возникает как компрессия 1 крестцового корешка, так и рефлекторно-дистро-фическая патология в зоне стопы.

В области голеностопного сустава болевые точки нейроостеофиброза распространены мало. Возможно, причиной этому является особенность фиксации сустава преимущественно благодаря активной мышечно-тонической деятельности. Детальнее на болевых зонах стопы мы остановимся при изложении пельвиомембральных синдромов. В связи с отраженными болями в области живота у больных поясничным и грудным остеохондрозом нередко возникает необходимость пальпации брюшной стенки. При этом на возможность аппендицита указывает болезненность соответствующих областей, прощупываемых через мягкую брюшную стенку. Для ограничения же отраженных болей, локализованных в самой брюшной стенке, по мнению М.М.Писарева (1933), следует пользоваться приемом Гусмана: защитить висцеральные структуры напряжением мышц брюшной стенки: лежащий больной скрещивает руки на груди и затем слегка приподнимает голову и плечевой пояс. Пальпация в такой позе не вызывает боли внутренних органов и проявляет или усиливает мышечные боли. Чтобы исключить боль за счет кожи, последняя берется в складку и сжимается. При пальпации брюшной стенки некоторые авторы обращают внимание на болезненность лонного сочленения (симфизальная точка — Опокин А.А., Ласкарев А.А., 1935; Briigger A., 1967; Lewit К., 1973). Говорят о «стерносимфи-зальном синдроме» — о напряжении прямой мышцы живо-

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.22. Зоны отраженной боли при раздражении рецепторов различных шейных межпозвонковых дисков (по А.Я.Попелянскому и Н.А.Чудновскому). Жирными стрелками обозначены зоны наиболее частой иррадиации боли.

та, обеспечивающей вынужденный наклон туловища вперед, о «тендомиозе» этой мышцы.

В верхнем квадранте тела в области головы, кроме известных из учебников супра- и инфраорбитальных точек, описана орбитальная точка (Гринштейн A.M., 1947) — верх-не-внутренний угол глазницы — ветвь глазничной артерии. По мнению автора, эта точка болезненна при наличии очага в средней черепной ямке. Этот же симптом, как мы убедились, может иметь место и при поражении шейно-заты-лочной области, откуда болевые импульсы, возможно, тоже распространяются по нервным волокнам, окутывающим сосуды. На стороне брахиальгии или других синдромов шейного остеохондроза нередко отмечается болезненность и другого сосуда — височной артерии.

Височная альгическая точка Л.Б.Бирбраира (1931). Пальпация должна быть интенсивной и скользящей. До ощупывания височной точки мы обычно вызываем темпоральный рефлекс С.Вермеля (1929, 1931) постукиванием пальцами по области височной артерии. При этом может выявиться асимметрия в выраженности извитых контуров артерии.

Остистые отростки шейных позвонков на уровне Сць Qv, Су залегают глубоко под мышцами и выйной связкой. Однако при разгибании шеи они пальпируются и удается сравнить болезненность каждого из них. Отростки Cvi и Суп позвонков можно исследовать и перкуссией.

Некоторые авторы, как, например, E.Fenz (1941), F.Bradford, R.Spurling (1945), B.Judowich, W.Bates (1954), G.Exner (1954), H.Mathiash (1956), придают этой болезненности значение решающего симптома при установлении уровня корешкового поражения. Мы, как и большинство авторов, не можем согласиться с этим. У 90 из 300 обследованных нами больных шейным остеохондрозом отмечена болезненность в области одного остистого отростка, у 88 человек — в области двух и более позвонков. Чаще всего наиболее болезненным оказывается остистый отросток Сц, т.к. к нему прикрепляется значительная масса мышц.

Капсулы межпозвонковых суставов. Ниже будет приведено описание точки позвоночной артерии. Эта точка располагается в проекции сустава Cj-ii. По паравертебральным линиям могут быть прощупаны капсулы и других суставов. А.Я.Попелянский (1978), описавший эти точки в связи с их

болезненностью при цервикоспондилопериартрозе, предлагает следующую методику их нахождения и ощупывания. Пальпирующие пальцы плавно углубляются в расслабленные мышцы при соответствующем наклоне головы в сторону и назад. Следующим за точкой позвоночной артерии на уровне угла нижней челюсти прощупывается сустав Сц-щ. Ниже прощупывается сустав Сцму и т.д. У худых субъектов, хорошо расслабляющих мышцы, легко прощупывается бугристость каждого сустава.

Точки шейных межпозвонковых дисков. Сравнительно легко могут быть пропальпированы передние отделы шейных дисков. Врач кладет руку на передне-боковую поверхность шеи больного и погружает подушечки второго и третьего пальцев между внутренней поверхностью грудино-ключично-сосковой мышцы и гортанью. Продвигая пальцы вперед и медиально, т.е. отодвигая гортань и расположенные глубже мягкие ткани, он нащупывает плотную переднюю поверхность позвоночника.

Пальпация шейных дисков часто воспроизводит у больного те ощущения, которые он испытывает спонтанно. Отмечается отдача боли в шею, надплечье, плечо, под лопатку, в заушную, затылочную и височную области. Таким образом, представляется возможным судить непосредственно о состоянии диска и зонах склеротомных отдач из него (рис. 3.22).

Точки затылочных нервов. Территориально соответствуют местам выхода малого и большого затылочных нервов. Первый прощупывается у сосцевидного отростка по заднему краю ключично-сосковой мышцы, второй — на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком. Нередко болезненной оказывается также кость в широкой области, захватывающей весь сосцевидный отросток, затылочную или даже теменную кости. Это и не удивительно, если учесть, что тут к кости прикрепляются мышцы и апоневрозы. Поэтому и боль в таких случаях ощущается не в тканях, иннервируемых большим или малым затылочным нервами, а местно. Иногда боль отдает в висок, лоб или глазницу, что согласуется в какой-то степени с картой склеротомов головы по D.Cammpbell и С. Parsons (1944).

Болезненность обоих затылочных нервов на стороне поражения при шейном остеохондрозе отмечена нами в 45%.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.23. Топографо-анатомические отношения в точке позвоночной артерии: 1 — большой затылочный нерв; 2 — верхняя косая мышца головы; 3 — задняя большая прямая мышца головы; 4 — позвоночная артерия; 5 — нижняя косая мышца головы; 6 — нижний выйный треугольник; 7 — полуостистая мышца шеи; 8 —длинная мышца головы; 9 — затылочная артерия; 10 — точка позвоночной артерии; 11 — ременная мышца; 12 — грудино-ключично-сосковая мышца; 13 — трапециевидная мышца.

Болезненными являются места прикрепления мышц и фиброзной ткани к кости. Что касается точки большого затылочного нерва, то она связана не только с поражением мест прикрепления мышц к черепу. Как и позвоночная артерия, нерв как бы зажат в этой области между нижней косой мышцей головы и костью (рис. 3.23).