АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Консервативное лечение тромбозов вен сетчатки

Принципы консервативного лечения [6,7,13,14, 15]

Ø Для растворения тромба, закрывающего просвет вены, используют тромболитические препараты.

Ø Для профилактики ретромбоза - различные классы антитромботических средств: препараты, влияющие на функцию тромбоцитов и ингибирующие тромбин - ключевой фермент свертывания.

Ø При наличии показаний данная терапия должна сочетаться с лечением заболеваний, способствующих развитию тромбоза.

Ø Лечение должно подбираться индивидуально в каждом отдельном клиническом случае и согласовываться с терапевтом, а при необходимости - и с гематологом.

Тромболитические препараты целесообразно использовать только в первые семь дней от начала заболевания.

Ø Примерно через семь дней происходит организация тромба. Он уплотняется за счет появления коллагена. При этом использование тромболитиков не даст нужного эффекта.

Ø Активированный плазминоген превращается в плазмин, который, в свою очередь, воздействует на фибрин, вызывая его лизис.

§ К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу её производные – стрептодеказу и целиазу.

§ При местном использовании этих лекарств могут наблюдаться местные, и общие аллергические реакции, что значительно ограничивает их применение.

§ При достаточном содержании в крови естественных активаторов плазминогена (тканевого и урокиназного) в качестве тромболитика можно использовать плазминоген, получаемый из донорской крови.

§ Имеются схемы лечения, предполагающие совместное использование плазминогена и его непрямого активатора - стрептодеказы. Данный способ лечения уместен при недостатке естественных активаторов.

Прямые активаторы плазминогена

Ø В настоящее время используются тромболитики, созданные рекомбинантным путем: тканевой активатор плазминогена (актилизе), урокиназа и проурокиназа (гемаза). Способы введения и дозы прямых активаторов плазминогена предствлены в табл.2.

Ø Преимуществом этих препаратов является низкая токсичность, минимальная аллергенность, отсутствие побочных эффектов, связанных с воздействием на общую систему гемостаза.

Ø Они активизируют процесс фибринолиза только на поверхности сгустка.

Ø При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводятся субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них - интравитреально.

N.B.! Такие способы введения является наиболее эффективными и безопасными!

N.B.! В настоящее время еще нет официального разрешения для использования актилизе в офтальмологической практике.

Антиагреганты. Дозы, используемые для лечения и профилактики тромбозов, указаны в таблице 3.

Таблица 3.

Антиагреганты

Антиоксиданты. Дозы, используемые для лечения тромбоза вен сетчатки, указаны в табл. 4

Все перечисленные выше тромболитики противопоказаны:

Ø при геморрагических диатезах;

Ø при свежих кровоизлияниях, включая интраокулярные, эррозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения;

Ø при тяжёлых заболеваниях печени и почек;

Ø при геморрагическом инсульте в анамнезе;

Ø при активном туберкулезе легких;

Ø при лучевой болезни;

Ø при фибриногенопении;

Ø при высоком артериальном давлении;

Ø при свежих травмах;

Ø при индивидуальной непереносимости.

Эндотелиопротекторы

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид) - это гликозоаминогликан высокой степени очистки.

Ø Является эндотелиопротектором, антиагрегантом, стимулятором выработки эндогенного ТАП одновременно.

Ø Эндотелиопротективное действие препарата связано с восстановлением структурной и функ-циональной целостности клеток эндотелия сосудов.

Ø Механизм антитромботического действия сулодексида связан с подавлением активированного фактора X, усилением синтеза и секреции простациклина, снижением концентрации фибриногена в плазме крови.

Эндотелиопротекторы

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид).

Ø Нормализует реологические свойства крови путём снижения уровня триглицеридов и уменьшения вязкости крови.

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид) следует применять:

ü для лечения тромбоза вен сетчатки (ишемического, неишемического) в острый период;

ü для профилактики развития повторного тромбоза и тромбозов другой локализации курсами два раза в год.

Пентоксифиллин (агапурин, трентал) - препарат комбинированного действия, используемый в комплексном лечении тромбоза вен сетчатки.

Этот препарат: тормозит агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, повышает их эластичность;

Ø усиливает фибринолиз;

Ø уменьшает уровень фибриногена в плазме, что ведет к снижению вязкости крови;

Ø улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом;

Ø оказывает слабый миотропный вазодилатирующий эффект.

Пентоксифиллин используется в лечении тромбоза вен сетчатки и посттромботический ретинопатиии только при отсутствии выраженного ретинального отёка.

Три поколения препаратов - антиагрегантов

§ Антиагреганты первого поколения:

Ø ацетилсалициловая кислота;

Ø аспирин, тромбоАСС, аспирин-кардио;

Ø нестероидные противовоспалительные средства(НПВС).

§ Антиагреганты второго поколения:

ü клопидогрель (плавике);

ü тиклопидин (тиклид).

§ Антиагреганты третьего поколения:

абсиксимаб.

Его совместное использование с ТАП в 62,5-82% случаев восстановливает проходимость коронарных артерий при остром инфаркте миокарда. Такая комбинация уместна и при лечении тромбоза вен сетчатки

Ø Вопрос использования в терапии тромбоза вен сетчатки прямых антикоагулянтов является спорным,в связи с высоким риском геморрагических осложнений, при их возможной передозировке.

Ø В настоящее время создан рекомбинантный гирудин - дезирудин, однако опыта его использования в офтальмологии нет.

Ø Включение гирудотерапии в комплексное лечение позволяет быстрее добиться терапевтического эффекта, особенно при наличии у больного повышенной вязкости крови, связанной с полицитемией.

Ø Использование тромболитиков и антикоагулянтов, несмотря на тщательный лабораторный контроль, нередко сопровождаются тяжёлым геморрагическим диатезом, особенно опасным у лиц пожилого возраста, с распространенным атеросклеротическим поражением сосудов мозга и при желудочно-кишечном кровотечении.

Ø При антитромботической терапии необходим тщательный лабораторный и клинический контроль.

Ø К числу клинических тестов относится исследование мочевого осадка на эритроцитурию (2 раза в неделю) и кала на скрытую кровь.

Ø Антитромботическая терапия может проводиться только при наличии арсенала гемостатических средств.

Ø При передозировке антитромботических препаратов наиболее эффективны ингибиторы фибринолиза: e-аминокапроновая, парааминобензойная и аминометанциклогексановая кислоты.

Ø Известные антидоты гепарина – протаминсульфат и полибрен - довольно быстро нейтрализуют антикоагулянтное действие гепарина.

Ø Наилучшим средством восстановления уровня прокоагулянтов в крови является введение конакиона (витамина К1).

Ø Хорошим проагрегантным свойством обладают дицинон (циклонамин, этамзилат) и ингибиторы фибринолиза.

Гемодилюция - это метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление крови плазмозамещающими растворами. Положительное воздействие от гемодилюции появляется при снижении уровня гематокрита до 30—35%.

Ø Наиболее безопасным, простым в использовании и эффективным способом гемодилюции является внутривенное капельное введение 200-400 мл реополиглюкина или другого низкомолекулярного плазмозаменителя.

Ø Наилучший результат наблюдается при лечении тромбоза, давностью не более двух недель.

Ø Отмечается улучшение микроциркуляции в ишемизированной зоне сетчатки.

Ø Эффект связан с устранением стаза в капиллярах, снижением вязкости крови, плазмы, концентрации факторов свертывания, агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

Ø Введение декстрана приводит к повышению коллоидно-осмотического и снижению гидростатического давления. Это способствует резорбции ретинального отека.

Ø Противопоказаниями к гемодилюции являются: дыхательная, почечная, сердечная недостаточности тяжелой степени, указания на перенесённый инфаркт или инсульт, некомпенсированная артериальная гипертензия; заболевания крови, склонность к аллергическим реакциям.

Симптоматическое лечение - глюкокортикоиды

Основным показанием к применению глюкокортикоидов при лечении тромбоза ретинальных вен является наличие отёка сетчатки.

Чаще всего используется раствор дексаметазона, который вводится:

Ø ретробульбарно;

Ø субконъюнктивально;

Ø интравитреально(строго по показантям).

Показаниями для этой процедуры являются длительно существующий макулярный отек и неоваскулярная глаукома.

Гипотензивная терапия

Ø При максимальном снижении офтальмотонуса в лечении тромбоза вен сетчатки улучшается капиллярная перфузия.

Ø Для достижения этого эффекта в первую неделю после возникновения тромбоза назначают:

ü b-блокаторы в виде глазных капель

ü ингибитор карбоангидразы - диакарб.

Ø Диакарб применяют по следующей схеме: по 1 таблетке (0,25 г) один раз в день утром натощак 3 дня подряд, затем 3 дня перерыв, и повторный приём в течение 3-х дней.

Ø Другая схема лечения: по 1 таблетке через день.

Ø Приём препарата не должен превышать 5 таблеток в неделю. Лечение необходимо сочетать с приемом аспаркама или панангина.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1141 | Нарушение авторских прав