АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ

Лазерная коагуляция сетчатки

Показания для проведения панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) при тромбозах ЦВС:

Ø наличие неоваскуляризации сетчатки;

Ø диска зрительного нерва (ДЗН);

Ø радужки или угла передней камеры (УПК)

N.B.! При тромбозах ЦВС неоваскуляризация (особенно радужки и УПК) может прогрессировать достаточно быстро.

Необходимо регулярное проведение биомикроскопии(при узком зрачке), гониоскопии, офтальмоскопии.

Частота осмотров: 1 раз в месяц в течение первых 4 месяцев, затем 1 раз в 2 месяца в течение первого года.

Ø В области ДЗН после перенесенного тромбоза ЦВС обычно образуются коллатерали между ретинальными и цилиарными сосудами (оптоцилиарные шунты).

Ø Тщательная биомикроскопия и ФАГ позволяют дифференцировать оптоцилиарные шунты и неоваскуляризацию.

Ø Дифференциальная диагностика крайне важна, поскольку ПРЛК при тромбозах ЦВС должна выполняться не ранее появления новообразованных сосудов.

Ø Профилактическое выполнение ПРЛК, достаточно широко применявшееся ранее, не эффективно, а в определенных случаях даже вредно.

Ø При неоваскуляризации переднего отдела на глазах, с профилактической ПРЛК, вероятность ее регресса была значительно меньше, чем на глазах без профилактического лечения.

Ø При неоваскуляризайии в переднем сегменте необходима немедленная и агрессивная ПРЛК, в течение 2-3 недель, в связи с угрозой быстро прогрессирования.

Ø При неоваскуляризации сетчатки ПРЛК должна быть выполнена за 4-6 недель.

Стандартная схема выполнения ПРЛК при тромбозах ЦВС и ее ветвей:

Ø На средней периферии сетчатки за 2-3 сеанса наносят 1500-2500 ожогов, оставляя свободной зону в 1 DP от носового края ДЗН, в 3 DP кверху и книзу и в 4 DP с височной стороны от анатомического центра макулы.

Ø Расстояние между коагулятами равно половине диаметра коагулята.

Ø Воздействие производят, постепенно продвигаясь от центральных отделов сетчатки к периферии.

Ø Зоны ретинальной неоваскуляризации обрабатываются сливающимися коагулятами, с большей мощностью излучения.

Ø В первый сеанс должно быть нанесено, как минимум, 750-1000 коагулятов.

Ø Необходимо располагать коагуляты вокруг (а не поверх) зон интраретинальных кровоизлияний, особенно в случаях использования зеленых длин волн, энергия которых не будет абсорбироваться кровью, что может привести к повреждению внутренних слоев сетчатки.

Ø У пациентов с выраженными кровоизлияниями в сетчатку могут быть использованы красные длины волн или диодный (инфракрасный) лазер.

Ø После лазеркоагуляции назначаются мидриатики, кортикостероиды, при необходимости, гипотензивные средства.

N.B.! П ослеоперационный подъем внутриглазного давления может усилить ишемию

Ø Регресс новообразованных сосудов переднего сегмента обычно происходит в течение первых 4 недель после успешного лечения.

Ø После завершения ПРЛК пациентов осматривают ежемесячно (радужка и УПК осматриваются до расширения зрачка!).

Ø При прогрессирование неоваскуляризации, показано дальнейшее лечение.

Ø Дополнительные коагуляты помещают между выполненными ранее.

Ø При появлении ретинальной неваскуляризации после тромбоза ветвей ЦВС лазе-ркоагуляция производится в пределах сектора поражения.

Ø Пациентов повторно осматривают через 6-8 недель.

Ø При отсутствии регресса неоваскуляризации, необходима дополнительная лазер-коагуляция.

Ø Применение лазеркоагуляции сетчатки по типу «решетки» с целью ускорения резорбции макулярного отёка при окклюзии ЦВС нецелесообразно.

Ø У пациентов с тромбозом ветви ЦВС и потерей зрения из-за макулярного отека возможно лазерное воздействие по типу «решетки» - после 3-х месяцев наблюдения с момента окклюзии, т.к. возможно уменьшение макулярного отека спонтанно.

Ø Данное лазерное вмешательство выполняется при остроте зрения ниже 0,5.

Ø До лазерного лечения необходимо произвести ФАГ и определить границы фовеолярной аваскулярной зоны и зон пропотевания.

Стандартная схема выполнения лазеркоагуляции по типу «решетки»

Ø Коагуляты (100 мкм по границе фовеолярной аваскулярной зоны и 200 мкм дальше к периферии) помещают на расстоянии диаметра 1 коагулята друг от друга.

Ø Воздействуют на зону отёка, выявляемую клинически, и зоны пропотевания, видимые на ФАГ.

Ø Сначала обрабатываются участки поражения, ближе всего расположенные к фовеоле, а затем производится воздействие кнаружи от этой зоны.

Ø Пациента осматривают через 3 месяца.

Ø При сохранении отёка и снижении зрения, может быть проведено дополнительное лазерное лечение - после выполнения повторной ФАГ, которая может помочь идентифицировать зоны персистирующего пропотевания.

Ø Можно проводить до 3 -х сеансов воздействия.

Ø У некоторых пациентов отёк сохраняется, несмотря на лечение.

Транссклеральная криоретинопексия

Ø Показанием к транссклеральной криоретинопексии является наличие ишемизированных зон при помутнении оптических сред.

Ø Холодовая транссклеральная деструкция сетчатки приводит:

ü к атрофии ишемизированных зон;

ü к улучшению обменных процессов и кровообращения в оставшейся сетчатке;

ü к регрессу новообразованных сосудов на сетчатке, радужке, в УПК.

Ø Криотерапия может быть успешно проведена под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Ø Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки (продолжается неоваскуляризация, особенно радужки или УПК).

Ø Панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом, воздействующим на неохваченные ЛК зоны ишемии.

Ø В таком случае часто выбирают криоретинопексию передних отделов сетчатки

Транссклеральная криоретинопексия

Основные этапы операции следующие:

Ø разрез конъюнктивы и отделение ее от склеры во всех четырех квадрантах;

Ø нанесение по 9 криоаппликаций в шахматном порядке в каждом из 4-х межмышечных квадрантов в 9, 13 и 17 мм от лимба;

Ø сквозная трепанация склеры трепаном диаметром 2,0 мм под поверхностным лоскутом (4x4 мм) примерно в центральной зоне криовоздействия;

Ø наложение фиксирующих швов на поверхностный склеральный лоскут и конъюнктиву.

Противопоказания

N.B.! Противопоказанием для этого вмешательства является выраженный фиброз, т.к. криоретинопексия может привести к тракционной отслойке сетчатки вследствие активации фиброваскулярной пролиферации.

До операции обязательно нужно провести ультразвуковое исследование глаза.

Надвенное лазерное облучение крови в сочетании с фраксипарином при тромбозе ЦВС и ее ветвей [3]

Суть метода

Ø Производится парабульбарное введение 0,07 мл фраксипарина в сочетании надвенным лазерным облучением крови. Мощность излучения 2 мВТ, экспозиция 10 мин, количество сеансов 5.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2385 | Нарушение авторских прав