АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тиреотоксический зоб

Токсический зоб - это заболевание, характеризующееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), стойким повышением их содержания в сыворотке крови и эндогенной интоксикацией.

В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб, когда имеется равномерное, диффузное увеличение всех отделов железы, и узловой токсический зоб, когда увеличение щитовидной железы носит очаговый характер.

При наличии одного узла говорят о токсической аденоме; при обнаружении множественных узлов - о многоузловом, или полинодозном, токсическом зобе. Эти формы зоба по патогенезу и клинической картине отличаются от диффузного токсического зоба.

Гиперфункционирующий узел может быть одиночным (токсическая аденома - болезнь Плюммера).

Диффузный токсический зоб известен в литературе как Базедова болезнь (в 1840г. описана Карлом Базедовым), реже - болезнь Грейвса (в 1835 г. - описана Грейвсом), Перри (в1821 г. - описана Перри), Флаяни.

Hередко используются термины «тиротоксикоз» или «гипертиреоз» как синонимы наряду с «диффузным токсическим зобом». Однако эти понятия неоднозначны.

С точки зрения патогенеза и клинической картины узловой и диффузный токсический зоб резко отличаются друг от друга.

Вопросы патогенеза диффузного токсического зоба изучены в большей степени, однако содержат много спорного и неясного. Тиреотоксикоз может наблюдаться при различных заболеваниях, но наиболее частой (75-80 %) причиной его является диффузный токсический зоб. Длительное избыточное содержание тиреоидных гормонов в крови и тканях приводят к резкому нарушению процессов тканевого дыхания, окислительного фосфорилирования.

Диффузный токсический зоб - это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), стойким повышением их содержания в сыворотке крови в сочетании с равномерным, диффузным увеличением всех отделов ЩЖ и эндогенной интоксикацией.

Заболевание встречается повсеместно, поражает преимущественно женщин. Соотношение числа больных женщин мужчин составляет 10:1. Наиболее часто оно развивается в возрасте от 20 до 50 лет, частота составляет 5-6 случаев на 100.000 населения.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - органоспецифическое аутоиммунное, генетически обусловленное заболевание, характеризующееся появлением аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близким к рецепторам тиреотропина. Эти аутоантитела были открыты P.Adams с соавт в 1956 году и получили название «Long Acting Thireoid Stimulators (LATS)», что означает «Длительно действующий треоидный стимулятор». В настоящее время установлено, что LATS оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, аналогичное действию тиреотропина, несколько менее выраженное, но более длительное. В дальнейшем LATS было принято называть тирестимулирующими антителами (ТСА).

Возникающая под влиянием LATS гиперфункция щитовидной железы сопровождается гипертрофией ее паренхимы и заметным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови. Согласно принципу обратной связи - основного механизма эндокринной регуляции - это должно было бы сопровождаться понижением концентрации ТТГ в крови. Но при диффузном токсическом зобе тиреотропная функция гипофиза не ослабевает и содержание тиреотропина сохраняется в пределах возрастной нормы или слегка снижена.

Тиреотропная функция гипофиза при тиреотоксикозе не реагирует на ТРГ, который является ее специфическим регулятором, таким образом, нарушается центральный механизм регуляции функции щитовидной железы, тиреотропная функция гипофиза выходит из-под контроля регулирующих ее факторов.

Секреция тиреоидных гормонов в такой ситуации контролируется периферической регуляторной системой, основная роль в которой, по современным представлениям, принадлежит ТСА. Имеются данные о том, что ТСА определяются более чем у 90% больных диффузным токсическим зобом и что частота выявления этих антител зависит только от чувствительности применяемых методик.

Наиболее изучен длительно действующий стимулятор щитовидной железы LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных диффузным токсическим зобом в 17-76 % наблюдений. При тиреотоксикозе в сочетании с офтальмопатией и претибиальной микседемой LATS выделен в 89-100 % случаев.

Наряду с LATS у больных ДТЗ обнаружены антитела к другим тиреоидным антигенам — тиреоглобулину, микросомальной фракции тиреоцитов, тиреоидной пероксидазе. Несмотря на то, что ТСА выявляются не у всех больных диффузным токсическим зобом, их определение оказалось очень полезным для дифференциальной диагностики между аутоиммунным и другими формами тиреотоксикоза и для прогноза заболевания, особенно у больных в стадии ремиссии.

Терапия тиреостатиками снижает уровень ТСА, что можно рассматривать как иммуносупрессивный эффект. Оперативное вмешательство также приводит к исчезновению ТСИГ у значительного числа больных. У всех больных, у которых после окончания курса лечения в крови определялись ТСА, в последующем развился рецидив заболевания.

Тиреостимулирующие иммуноглобулины способны проходить через плаценту и вызывать тиреотоксикоз у новорожденных. Поэтому выявление ТСА у беременных женщин имеет важное прогностическое значение для судьбы будущего ребенка. ТСА вырабатываются в щитовидной железе. Их источником являются лимфоциты щитовидной железы.

Таким образом, в сложном и не вполне ясном патогенезе диффузного токсического зоба наблюдается нарушение нескольких регуляторных механизмов. Прежде всего нарушаются центральные механизмы гипоталамо-гипофизарной регуляции функции щитовидной железы и происходит дезорганизация иммунного гомеостаза. Пусковым моментом этих расстройств может быть инфекция, в частности вирусы, тропные к тиреоцитам (вирус Коксаки). Роль стресса в генезе диффузного токсического зоба по современным представлениям заключается лишь в дальнейшем нарушении механизмов, определяющих формирование иммунологической толерантности.

В патогенезе заболевания имеет определенное значение увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам и роли симпатических нервных импульсов, усиливающих образование и выделение тиреоидных гормонов, а также повышение активности тканевой дейодазы, ускоряющей тканевое действие гормонов щитовидной железы.

Не вызывает сомнения и наследственная предрасположенность к диффузному токсическому зобу. Давно известны многочисленные клинические примеры возникновения заболевания у членов одной семьи.

Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения развиваются не только в щитовидной железе, но также и в других органах и системах. Железа диффузно увеличена, характерно наличие лимфоидной инфильтрации в интерфолликулярной соединительной ткани.

Значительные изменения развиваются в сердце: появляется гипертрофия преимущественно левого желудочка, а затем наступает дилятация полостей сердца. В печени обнаруживаются дистрофические изменения, очаги жировой инфильтрации, некрозов. При прогрессировании заболевания картина хронического токсического гепатита может смениться циррозом печени со спленомегалией и желтухой.

При экзофтальме находят отек ретробульбарной соединительной ткани и глазных мышц. Поражение ретробульбарной клетчатки объясняют тем, что:

1) антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы имеют общность;

2) между щитовидной железой и ретробульбарной клетчаткой имеется свой замкнутый лимфоидный круг;

3) идет инфильтрация глазодвигательных мышц и в них возникают дистрофические изменения.

Нередко выявляется претибиальная микседема, которая характеризуется отеком кожи и подкожной клетчатки с участками, заполненными слизеподобной субстанцией, в области передней поверхности большеберцовых костей. Происходит увеличение объема претибиальной клетчатки. Нельзя собрать кожу в складку. Иногда кожа красная и горячая.

В ряде случаев отмечается гиперплазия вилочковой железы, лимфатических узлов, атрофия коркового слоя надпочечников, атрофические изменения в инсулярном аппарате поджелудочной железы, половых железах, токсико-дегенеративные изменения в клетках центральной и вегетативной нервных систем. При тяжелых формах тиреоксикоза- остеопороз.

Клиническая картина диффузного токсического зоба очень многообразна. В отличие от большинства других заболеваний щитовидной железы, токсический зоб проявляется не только изменениями самой железы, которые могут быть минимальным и, но и выраженными общими проявлениями, обусловленными изменениями в различных органах.

Классическими клиническими признаками тиреотоксикоза является известная, описанная Карлом Базедовым, триада: зоб, пучеглазие и тахикардия. Этих симптомов может быть достаточно для постановки диагноза, однако клинические проявления заболевания значительно сложнее.

В клинической картине токсического зоба выделяют местные симптомы, связанные с увеличением щитовидной железы, и общие синдромы: катаболический, невротический и кардиальный.

Более чем у 95 % больных диффузным токсическим зобом увеличена щитовидная железа, чаще равномерно все её отделы. Иногда превалирует правая доля. При пальпации поверхность железы неровная из-за дольчатости, что может привести к неверной оценке характера патологических изменений. У 7,8 % больных диффузным токсическим зобом при клиническом обследовании ошибочно определяются узлы в щитовидной железе.

Повышенный выброс тиреоидных гормонов в кровь ведет к сложным метаболическим изменениям, характеризующимся повышенным катаболизмом белков и липолизом, что проявляется потерей массы тела. Похудание в тяжелых случаях у нелеченных больных может доходить до степени кахексии, что в настоящее время встречается крайне редко. Следствием катаболических процессов является повышение основного обмена и потребности тканей в кислороде. При этом повышается теплопродукция, что клинически проявляется чувством жара, потливостью и иногда субфебрилитетом.

В настоящее время установлено, что наличие клинических симптомов повышения активности симпатической нервной системы связано не с увеличением секреции катехоламинов, а с возникающей под влиянием тиреоидных гормонов повышенной чувствительностью к катехоламинам в результате увеличения адренорецепторов в миокарде, жировой ткани, скелетных мышцах, лимфоцитах.

Повышение активности симпатико-адреналовой системы наряду с непосредственным воздействием тиреоидных гормонов на центральные отделы нервной системы определяет содержание вегетоневротического синдрома, проявляющегося повышенной возбудимостью, раздражительностью, нарушением сна, плаксивостью, тремором пальцев рук, век, языка.

Характерным признаком тиреотоксикоза является миопатия (тиреотоксическая миопатия), которая наблюдается у 60 % больных и выражается в снижении силы и уменьшении объема проксимальных мышц конечностей.

Приблизительно у 10-30 % больных токсическим зобом наблюдается диарея - частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи.

Для тиреотоксикоза характерны кардиальные проявления. Существует даже понятие «тиреотоксическое сердце» - синдром, включающий все многообразия нарушений сердечной деятельности при этом заболевании. Прежде всего расстройства сердечной деятельности проявляются нарушениями ритма.

Частым симптомом тиреотоксикоза является синусовая тахикардия, достигающая 160 и даже 200 сокращений в 1 мин, хотя у пожилых пациентов, особенно у мужчин, может сохраняться нормальный ритм. Стойкому увеличению частоты сердечных сокращений способствует избыточное количество тиреоидных гормонов, которые повышают активность синусного узла, нарушает метаболизм в миокарде. Глубокие обменные нарушения в миокарде, подобные воздействию тиреоидных гормонов на скелетные мышцы, вызывают тиреотоксическую дистрофию миокарда.

Одним из клинических проявлений тиреотоксической дистрофии миокарда является тахисистолическая форма мерцания, с трудом купируемая медикаментозной терапией. Тахикардия или пароксизмы мерцательной аритмии иногда являются единственными клиническими проявлениями тиреотоксикоза. Мерцательная аритмия наблюдается у 10-15 % больных диффузным токсическим зобом, чаще у лиц пожилого возраста, что обусловлено сочетанием тиреотоксической дистрофии миокарда с предсуществующими патологическими процессами в сердце - бессимптомно текущим атеросклерозом коронарных артерий с развитием атеросклеротического кардиосклероза, хотя возможно развитие мерцательной аритмии у больных без сопутствующих заболеваний сердца.

Реже наблюдаются другие нарушения ритма сердца: экстрасистолия (желудочковая форма), пароксизмальная тахикардия. Тиреотоксическая дистрофия миокарда проявляется различного рода кардиалгиями, среди которых надо выделить синдром метаболической стенокардии, возникающей в связи с повышенным потреблением кислорода мышцей сердца. Поэтому стенокардия при тиреотоксикозе может появляться и при неизмененных коронарных сосудах. По той же причине она проявляется ангинозными приступами не только при физическом напряжении, но и в покое даже у лиц относительно молодого возраста. У пожилых людей, страдающих атеросклерозом венечных сосудов, проявления такой стенокардии могут быть более выраженными.

Метаболическая стенокардия крайне редко осложняется инфарктом миокарда и проходит при эффективном лечении антитиреоидными препаратами (мерказолил) или после операции. Тахикардия, особенно тахиаритмия в сочетании с дистрофическими изменениями миокарда и нарушениями гемодинамики, присущими тиреотоксикозу, могут привести к тяжелой недостаточности кровообращения, которая доминирует в клинической картине и, будучи весьма резистентной к сердечным гликозидам, способна привести к летальному исходу. Сердечная недостаточность наблюдается у 15-25 % больных тиреотоксикозом и развивается у больных с тяжелой формой заболевания.

Редким и тяжелым осложнением заболевания является развитие токсического гепатита.

Легкая форма тиреотоксикоза. Больные отмечают умеренное похудание (на 10—15 % от исходной массы тела), увеличившуюся нервную возбудимость, пульс учащен, но не более 100 ударов в 1 мин без нарушения ритма и функции других органов и систем. Основной обмен не превышает + 30%. Отмечается некоторое снижение работоспособности.

Тиреотоксикоз средней тяжести протекает с более значительным похуданием, повышенной нервной возбудимостью (легкая раздражительность, плаксивость) и существенным снижением работоспособности. Тахикардия увеличивается до 100-120 ударов в 1 мин, могут быть кратковременные нарушения ритма. Повышается пульсовое давление, Нк I. Появляются изменения в углеводном обмене, желудочно-кишечные расстройства (частый жидкий стул). Основной обмен повышен до+60%.

Тяжелая (висцеропатическая) форма тиреотоксикоза является результатом прогрессирования заболевания. В этих случаях в клинической симптоматике выделяются признаки, связанные с нарушениями функции отдельных органов и систем, особенно сердечно-сосудистой. Больные отличаются резко повышенной нервной возбудимостью, значительной потерей массы тела вплоть до кахексии и полной утраты работоспособности. Тахикардия часто более 120 ударов в 1 мин, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. Нк-II-III. Основной обмен превышает 60 % от нормы.

Таким образом, в клинической картине диффузного токсического зоба, независимо от степени тяжести тиреотоксикоза, превалируют симптомы, манифестирующие изменения в сердечно-сосудистой и нервной системах.

В самостоятельную нозологическую форму выделяют токсическую аденому. При этом заболевании проявления тиреотоксикоза обусловлены гиперфункцией одиночного узла (аденомы), функциональная активность остальной паренхимы щитовидной железы снижена. Токсическая аденома наблюдается преимущественно" у женщин старше 45 лет или у пожилых мужчин. Основные проявления тиреотоксикоза при токсической аденоме такие же, как при диффузном токсическом зобе. Со стороны сердечно - сосудистой системы характерны приступы стенокардии, левожелудочковая недостаточность. Отличительной особенностью токсической аденомы является более медленное, постепенное развитие заболевания и отсутствие глазных симптомов. Т3 и Т4 в норме, ТТГ низкий. Пожилым людям пробу с Т3 не делают.

Тиреотоксический криз - это острое состояние, угрожающее жизни больного, сопровождающееся резким увеличением катехоламинов в крови и выраженной недостаточностью коры надпочечников. Это состояние может развиться у больных с тяжелым тиреотоксикозом, по поводу которого лечение не проводилось. Непосредственной причиной тиреотоксического криза может быть психическая травма, инфекция, операция (например, экстракция зуба), тяжелая физическая нагрузка и др.

Патогенез криза недостаточно ясен. Предполагают, что при нем возникает резкое повышение в крови уровня тиреоидных гормонов. Клинически проявляется высокой температура тела (более 39 град.С), выраженной потливостью, резкой тахикардией. Возникает мерцательная аритмия с тахисистолией, сердечная недостаточность, рвота, анорексия, частый жидкий стул, коллапс, обезвоживание. Сам больной из тиреотоксического криза не выходит. Лабораторных данных, объясняющих клинику нет.

Диагностика диффузного токсического зоба при типичном течении не вызывает трудностей. Жалобы больных и характерные внешние проявления заболевания (блеск глаз, беспокойное поведение, теплая влажная кожа, тремор, видимое глазом увеличение щитовидной железы и тахикардия) позволяют поставить диагноз даже без специальных диагностических процедур.

Характерным для этого заболевания является интенсификация обменных процессов и гиперметаболизм пропорционален тяжести тиреотоксикоза. Усиленный распад белков ведет к гипопротеинемии, а повышение окислительных процессов увеличивает теплопродукцию. Больные плохо переносят тепло, некоторые из них вынуждены легко одеваться, спать не укрываясь одеялом, нередко отмечают постоянную субфебрильную температуру, кожа их рук теплая и влажная.

При диффузном токсическом зобе в части случаев имеются характерные изменения со стороны глаз - «глазные симптомы».

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 935 | Нарушение авторских прав