 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ситуационные задачи. Б-я 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи
Задача 1 Б-я 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Урале, и постепенно медленно увеличивается. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в мин. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10/8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен +10%. 1. Установите предварительный диагноз. 2. Какими лабораторными тестами и инструментальными методами исследования следует подтвердить Ваше предположение. 3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию. 4. Определите показания к операции и ее предварительный объем. Задача 3 Во время операции после рассечения кожи, клетчатки и платизмы, а также пересечения небольшой порции передних мышц шеи в рану выведен узел размерами 10х10 см, плотной консистенции, с мелкими бугристыми включениями, белесоватого цвета без четких границ с окружающей тканью щитовидной железы. 1. Для какого заболевания характерна такая макроскопическая картина. 2. Каково дальнейшее направление диагностического поиска. 3. Какой объем операции необходимо выполнить хирургу при: А) злокачественном поражении щитовидной железы (рак) Б) доброкачественным поражением щитовидной железы (аденома)
Задача 3 Б-я 40 лет, в течении 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 ст. Основной обмен +50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в массе (за полгода на 6 кг). Пульс 132 /мин. Направлена в клинику для операции. 1. Какая операция показана больной? 2. Какая необходима предоперационная подготовка? 3. Что является критерием, определяющим готовность больной к операции? 4. Какое следует применить обезболивание?
Эталон ответа на задачу № 1 1. С учетом данных анамнеза (проживание на Урале в эндемичной зоне), а также данных физикального обследования (В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10/8 см, безболезненное, подвижное при глотании) у больной имеет место узловой эутиреоидный энднмический зоб III степени с локализацией в левой доле щитовидной железы. 2. Алгоритм обследования для данного больного включает комплекс лабораторных и инструментальных методов диагностики: А) специальные (с целью уточнения диагноза) - исследование гормонального фона (ТЗ, Т4, ТТГ) - ультразвуковое исследование щитовидной железы - радиоизотопное сканирование - пункционная биопсия узла в левой доле щитовидной железы Б) общеклинические (обязательные в плане подготовки к возможному оперативному вмешательству): общий анализ крови, группу крови и резус фактор, общий анализ мочи, креатитнин, мочевина, билирубин, ACT, АЛТ, протромбиновый индекс, ЭКГ. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями: - узловой токсический зоб - в данной ситуации симптомы тиреотокискоза отсутствуют, что при лабораторном подтверждении дает право говоить о наличии у больного эутиреоза. - воспалительные заболевания щитовидной железы (зоб Хошимото, зоб Риделя, острый гнойный тиреоидит) - характерным отличием этих заболеваний является вовлечение в патологический процесс всей щитовидной железы, характерны проявления гипер- или гипотиреоза, а при остром гнойном тиреоидите - локальный болевой синдром и симптомы интоксикации. Все это не определяется у нашей больной. - рак щитовидной железы - определяется в виде узла плотной консистенции, малосмещаемого, быстро увеличивающегося в размерах, дающего МТС в шейные и надключичные лимфоузлы и л/узлы средостения. Несмотря на некоторые отличия по сравнению с представленной клинической ситуацией, рак не может быть полностью исключен. 4. Больной показано оперативное лечение. Показаниями являются наличие зоба III степени, рост узла в динамике, возможность малигнизации зоба, а также отсутствие абсолютной уверенности в доброкачественной природе имеющегося узла. Объем операции - при доброкачественном поражении - резекция левой доли щитовидной железы с узлом с ревизией правой доли щитовидной железы, при злокачественном перерождении по данным срочного гистологического исследования - надфасциальная резекция левой доли щитовидной железы с удалением клетчатки и лимфоузлов в зоне регионарного метастазитования (каротидный треугольник). Эталон ответа на задачу № 2
1. С учетом современных данных о патогенезе диффузного токсического зоба, больной показана тотальная струмэктомия с последующей заместительной терапией тиреоидными гормонами. 2. Показана предоперационная подготовка, направленная на приведение больной в эутиреоидное состояние путем назначения тиреостатиков и гормонов (по показаниям) 3. Нормальные показатели основного обмена, уровень тиреоидных гормонов. 4. Общий наркоз (внутривенный нарокоз с искусственной вентиляцией легких)
Литература Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 3621 | Нарушение авторских прав |