АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Онкологическая опасность

Противопоказания к операции: инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация жизненно важных органов, онкологические заболевания, прихические расстройства, неадекватная предоперационная подготовка.

Острые инфекционные заболевания и наличие хронических гнойных очагов служат временными противопоказаниями к операции. Оперативное вмешательство в этих случаях следует выполнять не ранее, чем через месяц после выздоровления больного.

Обязательным условием успешного лечения больных с токсичеким зобом является проведение оперативного вмешательства в эутиреоидном состоянии, что надежно предупреждает такое тяжкое послеоперационное осложнение, как тиреотоксический криз.

Для достижения эутиреоза применяются антитиреоидные препараты: мерказолил в дозе 30-40 мг/сут в течение 2 - 4 нед. Мерказолил обладает «струмогенным» действием, вызывая увеличение железы и ее кровенаполнение, что приводит к дополнительным техническим трудностям при выполнении оперативного вмешательства. После достижения ремиссии, за 10-14 дней до операции доза мерказолила снижается до 15 мг/сут и назначаются препараты йода (раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в сутки), для уменьшения кровенаполнения железы. Для предоперационной подготовки используются так же препараты лития, β-блокаторы, а также методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез и гемосорбция, основанная на пропускании крови пациента через активированные угли. Указанные методы позволяют быстро достигнуть состояния клинического эутиреоза, устраняя избыток тиреоидных гормонов в крови больного.

Специфика операций на щитовидной железе в значительной степени определяется анатомическими особенностями ее расположения и кровоснабжения. Близкое прилежание к ней паращитовидных желез, возвратного нерва и богатая васкуляризация создают условия для возможного появления осложнений во время самого оперативного вмешательства. С тем чтобы их избежать, необходимо соблюдать ряд положений. Прежде всего, выделение железы должно производиться субфасциально, что обеспечивает возможность исключить конфликт с гортанными нервами, травмирование и удаление паращитовидных желез. С тем чтобы избежать кровотечения, необходимо особенно тщательно осуществлять гемостаз.

Среди стандартных методик оперативного лечения наибольшее распространение получили субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву, с оставлением пластинок тиреоидной ткани по заднебоковой поверхности трахеи слева и справа, и методика Е. С. Драчинской, при которой ткань оставляют у одного из верхних полюсов, чаще левого. От объема остающейся культи железы зависит результат операции, поэтому важно решить, каким должен быть её объём.

Большинство отечественных хирургов считают достаточным оставлять от 4 до 8 г (в среднем 5 г) тиреоидной ткани. Вопрос об объеме остающейся ткани щитовидной железы решается индивидуально с учетом ряда факторов, определяющих прогноз. При определении объема вмешательства по поводу токсического зоба следует учитывать возраст больного, тяжесть тиреотоксикоза, размер железы, характер и длительность предоперационной подготовки.

Трудным аспектом при отсутствии клинического опыта является объективная, достоверная оценка остающейся ткани щитовидной железы. Как правило, размеры тиреоидного остатка определяются хирургом «на глаз» или пальпаторно. Среди хирургов с недостаточным опытом эта ошибка может достигать 100 %.

Е. С. Драчинская рекомендует для дозирования размеров культи железы, оставлять из верхних полюсов, имеющих довольно стандартную форму - от усеченного конуса до шаровидной, в зависимости от степени гипертрофии железы. По этой методике во время оперативного вмешательства можно видеть весь оставляемый участок и измерить его. Зная плотность ткани щитовидной железы (1,04 г/см³) с учетом соотношения размеров основания и высоты тиреоидного остатка, можно сформировать культю желаемой массы.

Развитие рецидива тиреотоксикоза в подавляющем большинстве случаев связано с оставлением слишком большого участка щитовидной железы..

Современный подход к хирургическому лечению ДТЗ. ДТЗ - это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы – это оставление в организме мишени для стимулирующих антител, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Следовательно, единственным прогнозируемым исходом и целью оперативного лечения болезни Грейвса является удаление всей щитовидной железы, т.е. тиреоидэктомия, обозначаемая иногда термином тотальная струмэктомия. По современным представлениям, гипотиреоз, неминуемо развивающийся в послеоперционном периоде, перестал рассматриваться как осложнение оперативного вмешательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения.

По данным литературы последних лет, проведение субтотальных резекций щитовидной железы по поводу ДТЗ логически (исходя из патогенеза заболевания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник операцией выбора при болезни Грейвса, золотым стандартом, стала тиреоидэктомия. При выполнении операций в специализированных хирургических клиниках риск развития специфических осложнений при тиреоидэктомии не многим превышает таковой при субтотальной резекции.

В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на заболевания щитовидной железы. В первую очередь это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов. Действительно, на фоне относительно малообременительного приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента, по сути, не болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых ограничений.

Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4) по структуре не отличаются от тироксина (Т4) человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день.

Сегодня среди фармакологических средств наибольшее распространение получили синтетические препараты левотироксина, а именно оригинальный препарат Эутирокс компании «Никомед». Он хорошо зарекомендовал себя в практическом применении, легко дозируется, при правильно подобранной дозировке не вызывает побочных эффектов. Известно, что намного хуже выполняются рекомендации врача при необходимости сложного дробления таблеток. Например, при ограниченном количестве дозировок левотироксина назначение пациенту индивидуальной дозы в 75 и 125 мкг вызывает существенное неудобство. В США и многих странах Европы зарегистрировано до 12 дозировок L-T4. Наличие Эутирокса в дозировках 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза.

В заключение необходимо отметить, что успехи современной фармакологии в создании эффективных лекарственных препаратов, внедрение новых оперативных технологий позволяют при большом опыте хирургов (не менее 100 операций в год) удалять щитовидную железу с минимальными потерями для пациента, не снижая качества жизни. Но при этом хирургу не следует забывать о соблюдении строго регламентированных обоснованных показаний для выполнения этого оперативного вмешательства, помня старую мудрость о том, что «лучшей операцией является та, от которой хирург смог воздержаться».

Осложнения раннего послеоперационного периода. Во время хирургического лечения тиреотоксического зоба встречаются осложнения характерные для любых оперативных вмешательств на щитовидной железе, и осложнения, встречающиеся преимущественно при этой патологии.

Кровотечение: варьирует от 0,3 до 5 % и является одним из самых серьезных осложнений, которое может привести к гибели больного. Возникает кровотечение чаще в первые часы после операции и представляет угрозу для жизни больного из-за опасности сдавливания трахеи излившейся кровью и развивающегося отека голосовой щели. Симптомами возникшего кровотечения являются тахикардия, одышка, возбуждение больного из-за затруднения дыхания. При кровотечении из крупного сосуда может быть отмечено увеличение объема шеи.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникает, как правило, в результате соскальзывания одной из многочисленных лигатур, накладываемых на паренхиму щитовидной железы во время ее резекции. При излитии крови наружу осложнение легко распознается по обильному промоканию повязки кровью. Гораздо более опасна ситуация быстрого развития напряженной субфасциальной гематомы со сдавлением трахеи и развитием асфиксии. В данном случае необходимо незамедлительно в палате опорожнить гематому, восстановить проходимость верхних дыхательных путей, а затем транспортировать больного в операционную для ревизии раны и окончательной остановки кровотечения.

Тиреотоксический криз - наиболее тяжелое, опасное для жизни осложнение, возникающее после оперативного вмешательства по поводу токсического зоба. В настоящее время в специализированных хирургических клиниках это осложнение наблюдается крайне редко. Это объясняется тщательной подготовкой больных антитиреоидными препаратами, щадящей оперативной техникой и совершенным обезболиванием.

Тиреотоксический криз может развиться и без вмешательства на щитовидной железе. Провоцирующими моментами для развития криза могут быть инфекция или травма, в том числе операционная (например, экстренное вмешательство по поводу острого хирургического заболевания).

Определенную патогенетическую роль в развитии криза после операции по поводу токсического зоба играют несколько факторов: 1)операционная травма, сопровождающаяся поступлением большого количества тиреоидных гормонов в кровь; 2)повышение функциональной активности оставшейся ткани щитовидной железы; 3)снижение функции коры надпочечников и активация симпатико-адреналовой системы.

Развитие тиреотоксического криза требует немедленных лечебных мероприятий, направленных на уменьшение поступления в кровь тиреоидных гормонов, что достигается назначением препаратов йода, которые тормозят их секрецию. Внутривенно вводят 5-10 мл 10 % стерильного раствора натрия йодида в 1 л 5 % раствора глюкозы через каждые 8 ч. При отсутствии у больного рвоты можно назначить per os раствор Люголя по 30 капель 4 раза в день.

Лечение проводят большими дозами глюкокортикоидов (внутривенно и внутримышечно). Суточная доза гидрокортизона может достигать 800—1000 мг. Начинать лечение следует с капельного введения водорастворимых форм гидрокортизона (100—200 мг) с электролитами, изотоническим раствором натрия хлорида, панангином. Допустимо введение 2—6 л жидкости в сутки (в зависимости от выраженности обезвоживания и степени снижения АД). Помимо глюкокортикоидов, внутримышечно вводят минералокортикоиды (по 10—15 мг/сут под контролем АД и диуреза). Для более быстрой блокады функции щитовидной железы внутрь (через желудочный зонд или перорально) вводят мерказолил в дозе 100—200 мг/сут. При стабилизации АД можно начинать применение β-блокаторов. Суточная доза анаприлина составляет обычно 80—120 мг. Их не следует применять у больных бронхиальной астмой. Для снижения температуры тела применяют жаропонижающие средства, во избежание вторичной инфекции - антибиотики.

Симптоматическое лечение направлено на устранение гипоксии, обезвоживания и нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

Повреждение возвратного гортанного нерва. Возникает в 1,5-3% случаев. Объективными предпосылками данного осложнения является тесная взаимосвязь щитовидной железы и возвратного гортанного нерва. Субъективными предпосылками следует считать недостаточные знания хирургом топографии органов шеи, несоблюдение хирургической техники, захват кровоточащих сосудов «вслепую», грубое прошивание тканей в области пищеводно-трахеальной борозды, а также использование электрокоагулятора в этой зоне.

Лишенные иннервации голосовые связки занимают промежуточное положение, при этом голосовая щель почти полностью смыкается. После удаления интубационной трубки спонтанное дыхание больного резко затруднено, вдох осуществляется с трудом и сопровождается шумом. Такой тип дыхания при паретичных голосовых связках называется «стридорозным» и не обеспечивает необходимого газообмена в легких. Меры неотложной помощи состоят в повторной интубации больного и наложении трахеостомы. После восстановления спонтанного дыхания через тахеостому необходима консультация отоларинголога и назначение терапии, направленной на восстановление тонуса голосовых связок. К сожалению, лишь в небольшом проценте случаев происходит полное восстановление функциональной активности голосовых связок. Повреждение возвратного гортанного нерва может вылиться в пожизненное дыхание больного через трахеостому.

Удаление паращитовидных желез. Паращитовидные железы, располагаясь позади нижнего полюса долей щитовидной железы в виде желтоватых 2-3 мм. включений, легко могут быть удалены во время субтотальной струмэктомии. При этом у больных развивается клиника гипопаратиреоза, характеризующаяся приступами тонических судорог. В основе патогенеза гиапопаратиреоза лежит недостаток паратгормона и, как следствие, нарушения фосфорно-кальциевого обмена: уровень кальция крови резко снижается.

Чаще всего судороги возникают в мышцах лица, верхних конечностей, захватывая симметричные группы мышц. Судороги сопровождаются психо-эмоциональным возбуждением, болями в животе, ларингоспазмом с асфиксией. Характерны симтомы Хвостека (сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при поколачивании перкуссионным молоточком в проекции выхода лицевого нерва впереди козелка ушной раковины) и Труссо – тоническая судорога в виде «руки акушера».

Для купирования приступа применяют внутривенное введение раствора хлорида кальция. В дальнейшем больные с заместительной целью постоянно принимают партиреодин, витамин D и препараты кальция.

Результаты хирургического лечения токсического зоба. После хирургического лечения диффузного токсического зоба стойкий эутиреоз возникает у 20-25 % больных, а у 3—28 % пациентов развиваются рецидивы тиреотоксикоза. У 4 - 50 % больных в отдаленные сроки после операции возникает гипотиреоз. Чем больше срок после операции тем выше частота рецидивов: в первые 5 лет рецидивы наблюдаются у 5-10 % больных, через 10-15 лет более чем у 50 % пациентов. Летальность после операции в большинстве клиник от 0,1 до 0,2 %.