 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29
Больная Л. 46 лет. Поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на высокую лихорадку (t-38-39 С') с ознобами, сухой кашель. Боли в левом подреберье, левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, тошноту, периодически рвоту, снижение аппетита, послабление стула (кашицеобразный до 3-4 раз в сутки). Анамнез болезни: Заболела остро 5 дней назад. Отмечала день рождения, ела много жирной, острой пищи, пила крепкие напитки. Имел место фактор переохлаждения (выходила на балкон). На следующий день почувствовала недомогание, боли в левом подреберье, вздутие живота, тошноту, дважды была рвота. Больная расценила это как пищевое отравление, сделала промывание желудка, пила минеральную воду, голодала. Состояние не улучшалось, тошнота, рвота (на прием воды) сохранялись. К вечеру появился озноб, поднялась температура, боли распространились вверх, охватывая весь левый бок, стало трудно дышать, появилось покашливание. Вызвала скорую помощь, была диагностирована левосторонняя пневмония, назначены антибиотики. На следующий день был вызван участковый врач, который подтвердил диагноз. Была сделана рентгенограмма, на которой обнаружен выпот в плевральной полости. Больная была направлена в стационар. Анамнез жизни: Из анамнеза обращало внимание указание на то, что 3 года назад больная перенесла эпизод тяжелого острого панкреатита с желтухой, лечилась в хирургическом, гастроэнтерологическом отделениях. Тогда же был обнаружен крупный камень в желчном пузыре, предложена операция, от которой больная отказалась. После выздоровления стала придерживаться диеты, дважды прошла санаторно-курортное лечение, чувствовала себя хорошо. Объективный статус: Состояние больной тяжелое. Держится фебрильная лихорадка. Иктеричность склер. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно легочной звук притуплен слева в подлопаточной области с ослаблением голосового дрожания и бронхофонии соответственно. При аускультации в этой области дыхание отсутствует, над остальными участками легких - везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритмичные, тахисистолия. Язык влажный, густо обложен белым налетом, отпечатки зубов на боковых поверхностях. На коже груди и живота «рубиновые капельки». Живот умеренно вздут, при пальпации - выраженная болезненность в верхней половине живота, особенно - в зоне Шоффара. Печень 10х10х8 см по Курлову, выступает из-под ребра на 1,5 см, умеренно болезненна при пальпации, симптом Ортнера слабо положителен. Селезенка не пальпируется. Признаков раздражения брюшины нет. Лабораторные показатели: OAK: Эр-4,3 x1012/л, Нв-130 г/л, Ц.П.-0,8, Л-13,9 x109/л, Э-2%, П-18%, С-60%, Л-14%, М-6%,СОЭ-44 мм/час. ОАМ: лейкоциты до 2-3 в п/зр, белок-0,33 г/л. БАК: Общий белок - 78 г/л, А/Г коэф. - 2,2. 0бщий билирубин - 38 мкмоль/л, прямой - 28 мкмоль/л. АСТ - 28 ед. АЛТ - 32 ед. ЩФ - 128 ед. Холестерин - 6, 7 ммоль/л, СРВ - 55 ед, амилаза - 420 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л. УЗИ брюшной полости: Печень расположена в типичном месте, размеры органа не увеличены. Эхоструктура диффузно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не изменен, толщина стенки 3-4 мм, в просвете определяется конкремент диаметром 15-20 мм. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа с нечетким контуром, размеры увеличены, неравномерно гиперэхогенна. Рентгенография грудной клетки:Легочные поля без инфильтративных изменений, корни структурны. В левой плевральной полости - выпот до 8 ребра. Небольшое количество жидкости в правом синусе. Сердце, аорта без особенностей. ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 29
1. Выделить основные клинические синдромы. 2. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте. 3. С какими заболеваниями по болевому синдрому необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите с одним из них. 4. Какие обследования необходимо сделать для подтверждения предполагаемого диагноза.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 29
1. Синдромы: - болевой - диспептическии - воспаления (лихорадочный) - скопление жидкости в плевральной полости - Феномен "уклонения панкреатически ферментов" - билиарный калькулёз (по УЗИ) 2. Предполагаемый диагноз: Острый панкреатит. холестаз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Осложнение: Вторичный ферментативный плеврит. Диагноз подтверждется анамнезом /три года назад перенесла острый панкреатит с холестазом), клиническими синдромами (см. п.1), данными объективного и дополнительного обследования. 3. Дифференциальный диагноз по болевому синдрому (без данных дополнительного обследования) необходимо было проводить с левосторонней пневмонией, экссудативным плевритом, язвенной болезнью, «острым животом» (непроходимость кишечника), абдоминальной формой инфаркта миокарда. 4. Дообследование: - плевральная пункция с исследованием жидкости на содержание панкреатических ферментов - ЭКГ - обзорный снимок брюшной полости - панкреатические ферменты в сыворотке крови (динамика в процессе лечения) - ФГДС, рентгенологическое исследование желудка и 12 п. кишки. - биохимия крови: ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ - копроцитограмма - РХПГ.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1264 | Нарушение авторских прав |