АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ

Выворот матки является грозным осложнением последового и послеродового периодов. Учитывая тяжесть патологии, одновременное развитие травматического и геморрагического шока, а также нарушение сократительной деятельности матки в последовом и раннем послеродовом периодах, эта ситуация требует одновременных, согласованных и квалифицированных действий врачей акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога, а также обеспечения необходимыми средствами интенсивной терапии.

Материнская смертность в зависимости от своевременности и правильности оказания помощи и от общего состояния роженицы (или родильницы) при данной патологии может доходить до 30 %.

Классификация послеродового выворота матки

· Насильственный – послеродовый выворот матки, происходящий при снижении тонуса в результате попытки отделения и выделения последа при давлении рукой на дно матки или потягивании за пуповину.

· Самопроизвольный – выворот при атоническом состоянии матки, который мог наступить в результате повышения внутрибрюшного давления при кашле, чихании, потугах.

· Частичный – если вывернуто только тело матки или верхняя часть.

· Полный – когда матка целиком вывернута наружу (во влагалище).

В некоторых случаях вывернутая матка может быть даже вытолкнута за пределы introitus vaginum вместе с вывернутым влагалищем.

Сущность патологического состояния заключается в том, что дно матки начинает вдавливаться в полость матки и, «впячиваясь» в нее, образует «воронку». «Воронка» постепенно углубляется, матка полностью выворачивается и ее внутренняя поверхность (эндометрий) оказывается обращенной кнаружи (к стенкам влагалища). Поверхность, покрытая брюшиной, образует «воронку», в которую втягиваются маточные трубы, круглые и широкие маточные связки, а в некоторых случаях – и яичники. При вывороте матки в последовом периоде она вместе с неотделившейся плацентой выступает из наружных половых органов. Если выворот произошел в раннем послеродовом периоде, то вывернутая матка может оставаться во влагалище.

Факторы риска

· чрезмерное потягивание за пуповину или давление на дно матки;

· плотное прикрепление плаценты;

· неграмотное применение приема Креде-Лазаревича;

· ручное выделение плаценты;

· прикрепление плаценты в дне матки;

· выворот матки в анамнезе;

· врожденная слабость связочного аппарата.

Клиническая картина

3. Острые боли в животе, связанные с травматизацией брюшинного покрова матки при ее вывороте и натяжением связок при изменении топографических соотношений в малом тазу.

4. Кровотечение – может начаться до возникновения выворота. Оно может быть связано либо со снижением тонуса матки (гипотония, атония), либо с нарушением процессов прикрепления последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты). В дальнейшем кровотечение может поддерживаться вследствие резкого нарушения кровообращения в вывернутой матке и выраженного венозного застоя в ней.

5. Шок развивается сразу в результате резкого раздражения брюшины, быстрого падения внутрибрюшного давления и болевого раздражения при натяжении связок.

6. При осмотре после отделения плаценты во влагалище или за его пределами определяется мягкая округлая «опухоль» ярко-красного цвета. При неотделившейся плаценте визуализируется ее плодовая поверхность, которая может охватывать дно, а также заднюю стенку вывернутой матки.

7. При пальпации через переднюю брюшную стенку вместо объемной и плотной матки определяется воронкообразное углубление.

Диагностика острого выворота матки

· Анамнез и объективное обследование:

- астеническое телосложение;

- возраст;

- анатомический узкий таз;

- многоплодие;

- многоводие;

- крупный плод;

- отягощенный акушерский анамнез (аборты, воспалительные процессы гениталий, кровотечения при предыдущих родах, ручное отделение и выделение последа, обследование полости матки).

· Течение и ведение данных родов:

- аномалии родовой деятельности: слабость, дискоординация родовой деятельности, бурная родовая деятельность;

- методы лечебного воздействия: ЭДА, окситоцин;

- продолжительность I-II периода родов (быстрые, стремительные роды);

- назначение в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия, седативных, гипотензивных препаратов, применяемых при лечении гестоза (сульфат магния, седуксен, пентамин), b-адреномиметиков, используемых в терапии преждевременных родов.

· Нарушение процессов прикрепления плаценты:

- плотное прикрепление плаценты (частичное или полное);

- приращение плаценты;

- низкая плацентация.

· Нарушени ведения III периода родов:

- отказ от введения сокращающих средств сразу после рождения переднего плечика (или согласно рекомендациям отечественных авторов при прорезывании теменных бугров) с целью профилактики гипотонии матки и ее последствий (кровотечения);

- «активное ведение» III периода родов, согласно рекомендации ВОЗ (2000 г.) без соблюдения методики;

- необоснованное потягивание за пуповину при неотделившемся последе;

- чрезмерное давление на дно матки при попытке выделить послед по Гентеру или Креде, не добившись сильного сокращения матки (рекомендованного по методике) или при сомнительных признаках отделения последа.

· Данные осмотра и влагалищного исследования:

- при осмотре через переднюю брюшную стенку тело послеродовой матки не определяется. На месте дна матки определяется воронкообразное углубление;

- вывернутая матка, расположенная во влагалище или за пределами introitus vaginum, представляет собой ярко-красное шарообразное «образование» (эндометрий). При тщательном осмотре «образования» можно увидеть отверстия маточных труб. Постановка диагноза облегчается, если к стенкам вывернутой матки прикреплена неотделившаяся плацента. Вывернутая во влагалище матка обнаруживается при осмотре с помощью зеркал.

Тактика при вывороте матки

1. Противошоковые мероприятия:

- инфузионно-трансфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, гидроксилированные крахмалы,

- по показаниям – свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, препараты, тормозящие фибринолиз.

2. Анестезиологическое пособие: методом выбора для обеспечения вправления является общая анестезия – эндотрахеальный наркоз, который помимо быстрого обеспечения адекватного обезболивания позволяет добиться достаточного расслабления матки, необходимого для ее вправления.

3. Вправление матки при остром вывороте (техника):

- дезинфекция гениталий и рук хирурга;

- опорожнение мочевого пузыря;

- под эндотрахеальным наркозом следует отделить плаценту, если выворот произошел в последовом периоде.

Перед вправлением матки введение гинипрала по схеме «острого токолиза» – в/венно струйно в дозе 5-10 мкг (1,0-2,0 мл) в 10-20 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы в течение 5-10 минут. Учитывая, что вправление вывернутой матки проводится под эндотрахеальным наркозом, атропин можно не вводить (препарат входит в схему премедикации с целью уменьшения секреции слюнных, желудочных, бронхиальных желез).

Вправление матки можно произвести следующими способами:

§ Смазать матку стерильным вазелиновым маслом и расположить пять сомкнутых пальцев правой руки в области дна, а левую руку расположить в нижней части живота, поддерживая края «воронки» выворота через брюшные покровы, продвигая правую руку через узкую часть «воронки» навстречу левой руки, применяя определенное усилие.

§ Левую руку расположить в нижней части живота и через брюшные покровы поддерживать края «воронки» выворота, то есть участки, соответствующие краям шейки. Правую руку ввести во влагалище, затем сжать в кулак и расположить в одном из трубно-маточных углов (лучше той части матки, которая вывернулась последней или левого трубно-маточного угла, или в области дна матки) и начать медленное продвижение в направлении левой руки до полного вправления матки.

Под общем обезболивании и при использовании b-миметиков (гинипрала) выворот удается вправить. После вправления необходимо назначить окситоцин в виде в/венной инфузии в течение 12 часов. Одновременно показано восполнения ОЦК до нормализации показателей жизненно важных функций, антибиотикотерапия.

В случае неуспеха показана лапаротомия и вправление матки на фоне адекватного восполнения кровопотери.

Противопоказания к вправлению матки:

· Продолжающееся массивное кровотечение.

· Геморрагический шок III степени тяжести.

· Эндометрит (клинико-лабораторные критерии).

При наличии противопоказаний к вправлению матки показана экстирпация матки с трубами абдоминальным или вагинальным доступом на фоне адекватного лечения геморрагического шока.

Вопросы для самоподготовки:

1. Современные взгляды на этиологию и патогенез послеродового выворота матки (ПВМ).

2. Клиника ПВМ.

3. Тактика врача акушера-гинеколога.

4. Показания и противопоказания к вправлению матки.

5. Значение и место хирургического лечения.

6. Обезболивание при вправлении ОПВ.

7. Частота развития геморрагического шока.

8. Лечение геморрагического шока.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 854 | Нарушение авторских прав