АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ 9 страница

Острые состояния в течение болезни делают токсикоманов пациентами многих специализи­рованных служб здравоохранения. Абстинент­ный синдром вынуждает симулировать потреб­ность в различных видах ургентной помощи; при диссимуляции возможна госпитализация в ин­фекционные стационары с диагнозом «грипп», «кишечная инфекция» и пр. При передозировке больные направляются в токсикологические центры; в отличие от случайно отравившихся здоровых лиц тяжесть состояния не соответ­ствует концентрации наркотически действующе­го вещества в крови, выход из коматозного состояния очень быстрый, без последующей астении (измененная реактивность, высокая толерантность). При остром психозе (синдромы психомоторного возбуждения, психомоторной заторможенности, делириозный, галлюцинатор-но-параноидный) токсикоманическую его при­роду можно заподозрить на основании экзо­генного характера, динамичности синдрома, его кратковременности (2—10 дней). Диагностиче­ская трудность возникает в случае острого психоза у злоупотребляющего циклодолом подростка, так как интоксикация циклодолом сходна с картиной шизофрении.

Лечение проводят только в специализи­рованном стационаре закрытого режима или в отведенных для наркоманов отделениях пси­хиатрических больниц. Все острые состояния, особенно с симптоматикой двигательного воз­буждения, требуют поддержания сердечно-сосу­дистой деятельности, острые психозы — назна­чения седативной терапии. Показано введение седуксена, тизерцина, элениума, галоперидола, аминазина, литических смесей с аминазином внутривенно, при невозможности (из-за непро­ходимости доступных вен) — внутримышечно. Венесекция противопоказана из-за психотиче­ского состояния, пероральное назначение неэф­фективно. В случае отравления (сопор, кома), но при известных анамнезе и диагнозе токсико­мании назначению детоксикации (диализ, гемо-сорбция) должно предшествовать наблюдение и назначение сердечно-сосудистых средств, так как вероятен самостоятельный выход из комы. По выходе из острого состояния поведение ток­сикомана психопатологично, неуправляемо, аф­фективно-избыточно, дезорганизует работу ле­чебного учреждения и требует скорейшего пере­вода больного в специализированный стационар или выписки с уведомлением в наркологиче­ский диспансер и отделение милиции по месту жительства.

Профилактика — общесоциальная за­дача, решаемая многими службами общества; включает воспитательные, ограничительные ме­роприятия и наказание за распространение (приготовление, сбыт, вовлечение несовершен­нолетних) наркотических веществ.

Медицинская профилактика включает сани­тарное просвещение, контроль за назначением наркотиков и наркотически действующих меди­каментов (строгое соблюдение показаний, крат­ковременность, контроль за дозой, чередование препаратов во избежание привыкания), своевре­менное выявление случаев злоупотребления (первичная профилактика), контроль за ремис­сией после лечения, предупреждение рецидива (вторичная профилактика).

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ — комплекс неврологических и психических нару­шений, возникающих в позднем или отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Обусловле­на дегенеративными, дистрофическими, атрофи-ческими и Рубцовыми изменениями мозговой ткани вследствие травмы. Сроки появления, характер и степень выраженности нервно-психи­ческих расстройств при этом зависят от тяже­сти и локализации травмы, возраста пострадав­шего, эффективности лечения и других факто­ров. Неврологические нарушения выражаются вегето- и вазопатиеи, хроническим гипертензив-ным синдромом, расстройствами динамики цереброспинальной жидкости, травматическим арахноидитом и арахноэнцефалитом, эпилепти-формными припадками и очаговыми неврологи­ческими расстройствами. Неврологические рас­стройства сопровождаются характерными для психоорганического синдрома психическими нарушениями.

Травматическая астения проявляется слабо­стью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, сочетающимся с раздражи­тельностью, слабодушием (плач при незначи­тельном волнении), эмоциональной лабиль­ностью, гиперестезией (болезненная реакция на сравнительно несильные раздражители — свет, звуки и др.). Больным свойственны бурные непродолжительные вспышки раздражения по незначительным поводам с последующими сле­зами и раскаянием. Вегетативные и вестибуляр­ные расстройства (головная боль, головокру­жение), нарушения сна дополняют клиническую картину. Внешние неблагоприятные воздей­ствия — жара, поездки в транспорте, сомати­ческие болезни и психические травмы — ухуд­шают состояние больных.

Травматическая апатия представляет собой как бы крайнюю степень астении с пассив­ностью, вялостью, замедленностью движений, малой восприимчивостью к внешним впечатле­ниям. Побуждения к деятельности резко сниже­ны. Больные много лежат. Интересы ограниче­ны элементарными жизненными потребностями

Психопатоподобные состояния (патологиче-ские изменения характера) возникают испод­воль, на фоне постепенного затухания симпто­мов острого и позднего периодов травмы. Часто происходит лишь усиление имевшихся до трав­мы психопатических черт характера. Наиболее типичны эксплозивность (взрывчатость), склон­ность к сутяжничеству, немотивированным ко­лебаниям настроения. Эксплозивность проявля­ется приступами раздражения с истерической окраской или со злобой, агрессией и другими опасными действиями. Неправильное поведение усугубляется склонностью к пьянству, хрониче­ским алкоголизмом.

Аффективные расстройства чаще всего пред ставляют собой неглубокие злобно-раздражи тельные депрессии (дисфории), возникающие в конфликтной ситуации, при переутомлении, интеркуррентных заболеваниях, а также без ви­димого повода. Отмечаются также противопо­ложные состояния благодушно-приподнятого настроения (эйфория) с легковесностью сужде­ний, некритичностью, малой продуктивностью, расторможенностью влечений, пьянством. Дли­тельность состояния измененного настроения ] колеблется от нескольких часов до несколькш месяцев, но, как правило, исчисляется днями Более продолжительны состояния эйфории,

Пароксизмальные (эпилептиформные) со­стояния (травматическая эпилепсия) появляют, ся как вскоре после травмы, так и спустя не j сколько месяцев и даже лет. Наряду с типичны, ми большими, абортивными, джексоновскими _f судорожными припадками встречаются разнообразные бессудорожные пароксизмы — малые припадки. К эпилептиформным состояниям от­носят и состояния помрачения сознания (суме­речные состояния), во время которых больные могут совершать последовательные, внешне це­лесообразные действия, о которых не сохраняет­ся воспоминаний (амбулаторные автоматизмы). В структуру сумеречного состояния могут вхо­дить бред, галлюцинации, страх. Эти пережи­вания определяют поведение больных и могут обусловить опасные действия. Возможны исте­рические сумеречные состояния, которые возни­кают в ответ на конфликтную психотравми-рующую ситуацию.

Травматическое слабоумие возникает как отдаленное последствие тяжелых черепно-моз­говых травм. Для его развития имеют значение дополнительные вредности — алкоголизм, сосу­дистые нарушения, инфекции и интоксикации. Снижение уровня суждений, расстройства памя­ти в одних случаях сочетаются с безразличием, вялостью, снижением побуждений, в других — с беспечно-эйфорическим настроением, отсут­ствием критики, расторможенностью влечений.

Сравнительно редки отдаленные последствия травмы в виде аффективных и галлюцинаторно-бредовых психозов (травматические психозы).

Больным травматической энцефалопатией необходим щадящий режим жизни. Периоди­чески назначают дегидратационную и обще­укрепляющую терапию, ноотропы (пирацетам, пиридитол, пантогам, аминалон). При повышен­ной возбудимости дают транквилизаторы и ней­ролептики [хлозепид (элениум), сибазон (се­дуксен), нозепам (тазепам), феназепам, сона-пакс, тизерцин], а при вялости и апатии — сти­мулирующие средства (центедрин, сиднокарб, настойка лимонника, элеутерококка). Больных с пароксизмальными расстройствами лечат так же, как больных эпилепсией.

ШИЗОФРЕНИЯ — прогредиентное заболе­вание, характеризующееся постепенно нара­стающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странно­стей и чудачеств), другими негативными изме­нениями (диссоциация психической деятельно­сти, расстройства мышления, падение энергети­ческого потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологи­ческими проявлениями (аффективными, невро-зо- и психопатоподобными, бредовыми, галлю­цинаторными, гебефренными, кататоническими).

Этиология, патогенез шизофрении недостаточно изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Наиболее тяже­лые формы заболевания встречаются преимуще­ственно у мужчин, менее прогредиентные — у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юноше­ском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.

Симптомы шизофрении зависят от стадии развития и формы течения заболевания. Выде­ляют три основные формы шизофрении: непре-рывнотекущую, приступообразно-прогредиент-ную (шубообразную) и рекуррентную (периоди­ческую).

При непрерывнотекущей шизофрении отме­чается постепенное утяжеление болезненных проявлений с последовательной сменой неврозо-подобных, галлюцинаторно-бредовых и ката-тоногебефренных расстройств. При вялотекущей шизофрении развитие процесса долго не приво­дит к грубым изменениям личности и выражен­ным нарушениям социальной адаптации. В кли­нической картине доминирует непсихотическая симптоматика (навязчивости, фобии, истериче­ские, сенестоипохондрические, деперсонализа-ционные проявления, сверхценные идеи); ис­ключение составляет паранойяльная шизофре­ния, протекающая с преобладанием бреда рев­ности, изобретательства, ипохондрическим, лю­бовным и др. При большей прогредиентности процесса и преобладании в клинической карти­не таких галлюцинаторно-параноидных рас­стройств, как бред преследования, величия, физического воздействия, явления психического автоматизма (параноидная шизофрения), на­растают негативные изменения и интеллектуаль­ное снижение, завершающиеся в неблагоприят­ных случаях формированием конечного состоя­ния. Злокачественной шизофрении, начинаю­щейся в детском и юношеском возрасте, свойст­венно раннее появление негативных изменений, усложнение клинической картины за счет при­соединения малосистематизированных бредовых расстройств, галлюцинаторной, кататонической и кататоногебефренной симптоматики, быстрое развитие болезни, уже через 1—4 года завер­шающейся конечным состоянием с грубым эмо­циональным дефектом, регрессом поведения и явлениями апатического слабоумия.

Приступообразно-прогредиентная (шубооб-разная) шизофрения характеризуется присту­пами, разделенными ремиссиями; во время ре­миссии отчетливо выступают скачкообразно на­растающие [после одного или нескольких при­ступов (шубов)] изменения личности. Этой форме течения заболевания свойственны сле­дующие типы приступов: остро развивающийся синдром психического автоматизма с бредом физического воздействия, инсценировки, ложны­ми узнаваниями; острые бредовые (с бредом ревности, преследования, отравления); галлю­цинаторные; кататонопараноидные, кататониче-ские и кататоногебефренные. Наблюдаются также приступы с преобладанием аффективных, неврозо- и психопатоподобных расстройств. Течение шубообразной шизофрении разнообраз­ное. Наряду с наблюдающейся в неблагоприят­ных случаях тенденцией к сокращению и ухуд­шению ремиссий и переходу в непрерывное те­чение возможно наступление вслед за затяжны­ми неоднократно повторяющимися приступами поздних ремиссий с длительной стабилизацией процесса. Отмечаются также варианты заболе­вания с редкими приступами, манифестирую­щими преимущественно в периоды возрастных кризов.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения проявляется периодически возникающими при­ступами, которые не приводят к грубым нега­тивным изменениям и сменяются глубокими ре­миссиями. Наиболее типичны депрессивно-параноидные приступы с бредом осуждения, значе­ния, инсценировки, приобретающими по мере нарастания тревожно-депрессивного аффекта образность, фантастичность, и онейроидно-кататонические приступы с онейроидным помра­чением сознания, сравнительно редко встре­чаются приступы фебрильной кататонии, проте кающие с высокой температурой и значитель­ными нарушениями метаболизма Наблюдаются также периодически сменяющиеся приступы атипичной депрессии и мании, разделенные ти-мопатическими ремиссиями (циркулярная шизо­френия)

Шизофрению чаще всего приходится диф­ференцировать от симптоматических психо­зов, маниакально-депрессивного психоза, реак­тивных состояний, неврозов и психопатий Диагностику шизофрении облегчают наличие постепенно или ступенеобразно нарастающих изменений личности, а также нарушения мыш­ления, бредовые идеи абстрактного, метафизи­ческого содержания, явления психического ав томатизма, кататоногебефренная симптоматика

Лечение шизофрении зависит от клини­ческой картины, течения и этапа заболевания При выраженных психотических состояниях, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, применяют психо­тропные средства, а также шоковые методы лечения Инсулинокоматозная и электросудо­рожная терапия используется как при острых кататонических, аффективных и аффективно-бредовых, так и при некоторых затяжных со­стояниях, резистентных к психотропным сред­ствам В случаях более медленного развития процесса, в период становления ремиссий, а так­же при неглубоких ремиссиях проводят меди­каментозное лечение в сочетании с психотера­пией и трудотерапией При шизофрении с пре­обладанием неврозоподобных расстройств пока­заны транквилизаторы [диачепам (седуксен), сибазон (реланиум), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 10—40 мг/сут, феназепам по 1—5 мг/сут] в сочетании с неболь­шими дозами нейролептиков [тиоридазин (сона-пакс), эглонил, хлорпротиксен, модитен-депо, имап] или антидепрессантов, при резистентно-сти к психофармакологическим препаратам проводят атропинокоматозную терапию При психопатоподобных состояниях назначают неу-лептил (10—40 мг/сут), а также небольшие до­зы аминазина, трифтазина или тиопроперазина (мажептил) Для лечения галлюцинаторно-параноидных, кататонических и кататоногебе-френных состояний используют нейролептики (аминазин по 150—400 мг, трифтазин по 15— 50 мг, галоперидол по 12—30 мг, тиопроперазин по 10—40 мг, лепонекс по 100—300 мг и др) в таблетках и парентерально При аффективно-бредовых состояниях эффективно сочетание ан­тидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, пе-тилил, герфонал по 150—300 мг/сут) с нейро­лептиками

Прогноз остро возникающих и протекаю­щих с бурной психотической симптоматикой приступов болезни более благоприятный, чем при затяжном течении с нарастающей апатией и падением энергетического потенциала, с пре обладанием в клинической картине системати зированного бреда, стойкого галлюциноза, кататоногебефренных расстройств При поддер­живающей терапии психотропными средствами, профилактическом применении солей лития и финлепсина и осуществлении мероприятий по социально-трудовой адаптации прогноз улуч­шается

ЭПИЛЕПСИЯ — хроническое нервно-психи­ческое заболевание, характеризующееся повтор­ными припадками и сопровождающееся разно­образными клиническими и параклиническими симптомами

Этиология, патогенез В происхож­дении эпилепсии играет роль сочетание пред­расположения и органического поражения мозга (нарушение внутриутробного развития, родовая асфиксия, механические повреждения при родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др) В связи с этим нецелесообразно разделе­ние эпилепсии на «генуинную» (наследственно обусловленную) и «симптоматическую» (резуль тат органического поражения мозга)

Эпилептический припадок обусловлен рас пространением чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок) Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что со провождается так называемыми случайными эпилептическими припадками При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, па­разитарные заболевания и др) эпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению по­вторяющихся припадков (эпилептический синд­ром) При эпилепсии как болезни повторные припадки обычно являются результатом дейст­вия стойкого эпилептического очага в виде склеротически-атрофического фокуса Важным звеном патогенеза является ослабление функ­циональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое влияние (ретикулярное яд­ро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др), что и ведет к периодическому «прорыву» эпилеп­тического возбуждения, тек эпилептическим припадкам Эпилептогенные повреждения осо­бенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная эпилепсия)

Симптомы, течение Генерализован­ные припадки сопровождаются утратой созна ния, вегетативными симптомами (мидриаз, по­краснение или побледнение лица, тахикардия и др), в ряде случаев — судорогами Судорож ный генерализованный припадок проявляется общими тонико-клоническими судорогами (боль­шой судорожный припадок, grand mal), хотя могут быть только клонические или только тони­ческие судороги Во время припадка больные падают и нередко получают значительные по­вреждения, часто прикусывают язык и упускают мочу Припадок обычно завершается так назы­ваемой эпилептической комой, но может на­блюдаться и эпилептическое возбуждение с су меречным помрачением сознания

Бессудорожный генерализованный припадок (малый припадок, petit mal, или абсанс) харак­теризуется выключением сознания и вегетатив­ными симптомами (простой абсанс) либо соче­танием этих симптомов с легкими непроизволь­ными движениями (сложный абсанс). Больные на короткое время прерывают совершаемые ими действия, а затем после припадка продол­жают их, при этом воспоминание о припадке отсутствует. Реже во время припадка происхо­дит утрата постурального тонуса и больной па­дает (атонический абсанс).

При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть элементарной, напри­мер, очаговые клонические судороги — джексо-новский припадок, поворот головы и глаз в сто­рону — адверсивный припадок и др., или слож­ный — пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные при­падки — сложные расстройства восприятия. В последних случаях имеются галлюцинаторные феномены, явления деперсонализации и дереа­лизации — состояния «уже виденного», «нико­гда не виденного», ощущение отчуждения внеш­него мира, собственного тела и др.

Любой парциальный припадок может перей­ти в генерализованный (вторично генерализо­ванный припадок). К вторично генерализован­ным припадкам также относятся припадки, которым предшествует аура (предвестник) — моторные, сенсорные, вегетативные или психи­ческие феномены, с которых начинается при­падок и о которых сохраняет воспоминание больной.

Течение эпилепсии в значительной степени зависит от ее формы. Так, у детей существуют абсолютно благоприятные (роландическая эпи­лепсия, пикноэпилепсия) и неблагоприятные (детский спазм, синдром Леннокса — Гасто) формы эпилепсии. У взрослых течение эпилепсии без лечения в большинстве случаев прогредиент-ное, что проявляется постепенным учащением припадков, возникновением иных типов паро­ксизмов (полиморфизм), присоединением к ноч­ным припадкам дневных, склонностью к разви­тию серий припадков или эпилептического ста­туса, возникновением характерных изменений личности в виде стереотипности и патологиче­ской обстоятельности мышления, сочетания аф­фективной вязкости с эксплозивностью, назой­ливости, угодливости, эгоцентризма вплоть до конечных состояний, определяемых как эпи­лептическое слабоумие.

Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение имеет ЭЭГ, при которой обнаруживают спайки, пики, острые волны, изолированные или в сочетании с последующей медленной волной (так называемые пик-волно­вые комплексы). Указанные изменения можно вызвать специальными методами провокации — гипервентиляцией, ритмической световой стиму­ляцией, введением коразола и др. Наиболее полное провоцирующее влияние в отношении эпилептической активности оказывает сон или, наоборот, 24-часовое лишение сна, что позволя­ет выявлять эпилептические признаки в 85—100 % случаев. ЭЭГ-исследования способствуют также уточнению локализации эпилептического очага и характера эпилептических припадков.

Диагностика эпилепсии основывается на внезапности припадков, их кратковременно­сти (секунды, минуты), глубоком выключении сознания и расширении зрачков при генерали­зованных припадках, явлениях деперсонализа­ции и дереализации при парциальных припад­ках. Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя отсут­ствие таковых его не исключает. Для диагно­стики эпилепсии как болезни существенны ана­мнестические данные: болезнь возникает, как правило, в детском, подростковом и юноше­ском возрасте, часто встречаются наследствен­ное отягощение в семье, отягощенный акушер­ский анамнез, перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, пароксизмальные состояния в возрасте до 3 лет.

Лечение проводится непрерывно и дли­тельно. Подбор медикаментов и их дозировок должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей припадков, их частоты, пе­риодичности, возраста больного и др. Барбиту­раты могут быть назначены при всех видах припадков: фенобарбитал из расчета 2—3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7—10 мг/кг, гексамидин по 10—15 мг/кг в сутки. Макси­мальное влияние на судорожные формы при­падков оказывают барбитураты, а также дифе-нин в дозе 5—7 мг/кг, карбамазепин (тегретол, стазепин, финлепсин) по 8—20 мг/кг в сутки. При абсансах применяют этосуксимид (пикно-лепсин, суксилеп) и близкий к нему по струк­туре пуфемид по 10—30 мг/кг, триметин по 10—25 мг/кг, клоназепам (антелепсин, риво-трил) по 0,05—0,15 мг/кг в сутки. При парци­альных бессудорожных припадках (психомотор­ные, психосенсорные) наиболее эффективен карбамазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитрозепам) в сочетании с барбиту­ратами. Производные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол и др.) можно отнести к антиэпилептическим средствам резерва, так как они могут действовать при всех видах при­падков, однако максимальный эффект оказы­вают при абсансах и генерализованных при­падках без фокального начала. Дозы варьируют в широких пределах — от 15 до 40 мг/кг и более в сутки.

Во избежание токсических эффектов при по-липрагмазии необходим пересчет антиэпилепти­ческих препаратов на фенобарбиталовый коэф­фициент. Он составляет для фенобарбитала условную единицу, дифенина — 0,5, бензона-ла — 0,5, гексамидина — 0,35, карбамазепи-на — 0,25, этоуксимида — 0,2, триметина — 0,3, вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза в условном пересчете на фенобарбитал не долж­на превышать 0,5—0,6 в сутки.

Необходим систематический контроль за со­стоянием больных (исследование крови и мочи не реже 1 раза в месяц); при появлении призна­ков интоксикации (головная боль, нарушения сна, головокружение, изменения в крови и др.) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назначают поливитамины и антигиста-минные препараты (тавегил и др.)- При появ­лении осложнений, таких как гемералопия (три-метин), гиперпластический гингивит (дифетин), тяжелые диспепсические проявления (этосукси-мид), мегалобластическая или апластическая анемия, панцитопения, токсический гепатит (гексамидин, фенобарбитал, дифенин, триметин, карбамазепин, этосуксимид) и др., соответ­ствующие препараты приходится отменять. Всякие изменения в лечении противоэпилептиче-скими препаратами должны проводиться осто­рожно и постепенно.

Наряду с медикаментозной терапией в зави­симости от выявленных и лежащих в основе заболевания изменений проводят курсовое лече­ние средствами рассасывающего, дегидратаци-онного, сосудистого действия. Критерием от­мены противоэпилептического лечения является не менее чем трехлетняя ремиссия при благо­приятной динамике ЭЭГ. Препараты отменяют постепенно в течение 1—2 лет (нельзя отменять в пубертатном периоде!). Безуспешность дли­тельного консервативного лечения вынуждает решать вопрос о хирургическом лечении эпилеп­сии.

При эпилепсии могут возникать ургентные состояния, требующие немедленных действий в связи с острой угрозой для здоровья и жизни больного или его окружающих. Таковыми явля­ются эпилептический статус (серия припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливается) и острые психотические состояния. При эпи­лептическом статусе необходимо удалить ино­родные предметы из полости рта, ввести воздухо­вод, сделать в/в инъекцию 10 мг диазепама в 20 мл 40 % раствора глюкозы или в/м 5—10 мл 10 % раствора тиопентала натрия либо гексена-ла. Больных направляют в реанимационное отделение многопрофильных больниц, где в слу­чае продолжения припадков им проводят дли­тельный дозированный наркоз. При некупируе-мом статусе осуществляется сверхдлительный наркоз закисно-азотно-кислородной смесью на мышечных релаксантах и управляемом дыха­нии, регионарная краниоцеребральная гипотер­мия. Обязательна коррекция метаболических нарушений.

При острых психотических состояниях, проте­кающих с расстройством сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др.), следу­ет применить нейролептики — трифтазин в/м по 1—2 мл 0,2 % раствора, левомепромазин (тизерцин) по 1—3 мл 2,5 % раствора в/м с 0,5 % раствором новокаина или с 20—40 % раствором глюкозы в/в, галоперидол по 1 мл 0,5 % раствора в/м и др. При тяжелых депрес­сиях вводят антидепрессанты — мелипрамин по 2 мл 1,25 % раствора в/м, амитриптилин в/м или медленно в/в по 2—4 мл 1 % раствора. Инъекции препаратов повторяют при необходи­мости несколько раз в сутки. Все указанные средства применяют только в сочетании с анти­эпилептическими препаратами.

Профилактика включает превентивное противоэпилептическое лечение детей, перенесших перинатальные поражения мозга,— при на­личии изменений ЭЭГ или характерных клиниче­ских данных (ночные страхи, фебрильные при­падки и др.), а также лиц с черепно-мозговой травмой в анамнезе.

Приложение

Внебольничная психиатрическая помощь

Неотложная помощь

В крупных городах функционирует служба скорой и неотложной психиатрической помощи, организуемая либо при управлении городского психиатра, либо при городском или областном психоневрологическом диспансере. В небольших городах и в сельской местности ее оказывают районные психоневрологические диспансеры и лечебные учреждения общесоматической сети.

В задачи врача общей практики в рамках ургентной психиатрии входит принятие необ­ходимых мер до оказания специализированной психиатрической помощи. К таким мерам отно­сится прежде всего госпитализация в психи­атрическую больницу по неотложным показани­ям, которая в отсутствие участкового психиатра или дежурного психиатра службы скорой помо­щи осуществляется по направлению врачей тер­риториальных поликлиник и общесоматических больниц. О предстоящей госпитализации необ­ходимо поставить в известность ближайших родственников.

В сопроводительных медицинских документах должны содержаться краткое описание психи­ческого состояния пациента, анамнестические сведения, предположительный диагноз, а также место работы, должность, фамилия врача, на­правляющего в стационар, время госпитализа­ции. При этом врач обязан представить обос­нование медицинских и социальных показаний к неотложной госпитализации. Таким показания является опасность больного для окружающих лиц и для себя самого, вытекающая из ма­нифестирующих у него психических нарушений К ним относятся острые психотические состоя­ния со склонностью к агрессии и импульсивны» действиям; систематизированный, в том числе и ипохондрический, бред, если он определяй общественно опасное поведение больного, агрес­сию в отношении окружающих; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальны! состояния с агрессией и нарушением обществен­ного порядка; острые психотические состоянш у олигофренов и у больных с остаточным явлениями органического поражения ЦНС проявляющиеся возбуждением, агрессией и дру­гими поступками, опасными как для самих боль ных, так и для окружающих.

Не подлежат неотложной госпитализации 1 психиатрическую больницу лица в состоянм простого (даже тяжелого) алкогольного опья-нения, а также в состоянии интоксикации нар котическими веществами (за исключением ост рых интоксикационных и алкогольных психо­зов), при антисоциальных поступках и отсутствии психического заболевания (даже если выражены остаточные явления черепно-мозго­вой травмы либо психопатические черты харак­тера).

В ряде случаев состояние больных требует безотлагательных (предшествующих госпитали­зации) мер по надзору и организации лечебной помощи. Чаще всего такая ситуация возникает при психомоторном возбуждении, а также при незавершенном суициде (медицинская помощь в случаях незавершенного суицида зависит от имеющихся у больного повреждений — см. со­ответствующие разделы). В состоянии психомо­торного возбуждения больные обычно агрессив­ны, гневливы, насторожены, не спят, мечутся, совершают неожиданные поступки, стремятся куда-то бежать, выпрыгнуть в окно, наносят самоповреждения. Психомоторное возбуждение может возникать при галлюцинаторно-бредо-вых, кататонических и гебефренных состояни­ях, помраченном сознании, а также при мании и ажитированной депрессии. Особого внимания требуют состояния эпилептического возбужде­ния, протекающие с аффектом злобы и агрес­сивно-разрушительными действиями. Возбуж­дение у психопатов более целенаправленно и зависит от тех или иных установок; больные раздражительны, грубы, проявляют агрессию в отношении лиц, с которыми ранее вступали в конфликт, не только сами нарушают покой ок­ружающих, но и подстрекают к этому других людей.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав