АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 8 страница

Симптомы, течение. Пальпируемая пульсирующая опухоль, «машиноподобный» шум над свищом, расширение проксимальных вен с пульсацией варикозных узлов, расшире­ние проксимального отдела артерии с образо­ванием дополнительных петель на ангиограмме, периферические свищи приводят к развитию симптомов хронической артериальной недоста­точности. При пережатии приводящей артерии или свища иногда исчезает шум, урежается пульс и повышается АД (симптом Николадо-ни — Добровольской).

Осложнения: правожелудочковая не­достаточность, варикозные или ишемические язвы, отеки, застойный дерматит конечности.

Лечение только оперативное. Целью его является ликвидация свища с восстановлением кровотока по артерии и вене. Это достигается путем пересечения свища с укрытием дефектов стенки артерии и вены. Такая реконструкция производится при артериовенозных свищах, рас­положенных проксимальнее лектевого или ко­ленного сустава. При локализации дистальнее этих суставов может быть произведена пере­вязка всех приводящих и отводящих артерий и вен.

Прогноз при своевременном оперативном лечении благоприятный. Чем раньше произве­дена оперативная коррекция, тем меньше и бо­лее обратимы нарушения кровообращения и изменения миокарда.

Аневризма сердца. Инфаркт миокарда в 10—15 % случаев осложняется развитием анев­ризмы. Большая часть постинфарктных анев­ризм располагается на передней стенке левого желудочка у верхушки сердца. Реже причиной аневризм являются травмы, ревматизм.

Симптомы, течение. Небольшие анев­ризмы (менее 4 см) могут протекать бессимп­томно. Как правило, имеются нарушения функ­ции миокарда, обусловленные основным забо­леванием. Определяются увеличение границ сердца, прекордиальная пульсация, на ЭКГ — характерная застывшая монофазная кривая, типичная для инфаркта миокарда. При рентге­нологическом исследовании обнаруживают вы­бухание контура сердца. Размер и точную ло­кализацию аневризмы устанавливают с по­мощью рентгенокимографии. Необходимо тща­тельное исследование функции миокарда — ка­тетеризация полостей сердца с исследованием диастолического давления и др. Показанием к операции является опасность разрыва аневриз­мы, нарастающая левожелудочковая недоста­точность, тромбоэмболические осложнения, ре­цидивирующая желудочковая тахикардия.

Операция заключается, как правило, в суб­тотальном иссечении аневризматического меш­ка. Послеоперационная летальность состав­ляет 5—15 %.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — неспецифиче­ское воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки.

Симптомы, течение. Клинические про­явления острого аппендицита зависят от харак­тера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характе­ра присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникаю­щая тупая боль без четкой локализации в верх­ней половине живота или области пупка. Через 4—6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль пере­мещается в правую подвздошную область. Из­менение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматиче­ских болей, обусловленных раздражением вис­церальной брюшины (т. е. воспаление захва­тило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразно­го отростка: при типичном положении его боль­ной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в пра­вом подреберье, при ретроцекальном положе­нии — на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом остро­го аппендицита, иногда, особенно в начале за­болевания, возможна рвота. Стул в большинст­ве случаев не нарушен. При расположении отро­стка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

Язык в начале заболевания влажный, час­то обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квад­ранта брюшной стенки при дыхании. При паль­пации обнаруживают напряжение мышц и рез­кую болезненность в правой подвздошной об­ласти. Здесь же могут определяться положи­тельные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздольско-го, Воскресенского). Патогномоничных симпто­мов острого аппендицита нет, вся симптома­тика обусловлена явлениями местного перито­нита. Боль, как правило, усиливается при по­ложении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симп­том Бартомье — Михельсона). При ретроцекаль­ном расположении отростка может быть положи­тельным симптом Образцова — усиление болез­ненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверять очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отрост­ка. Температура часто повышена до субфеб-рильных цифр. В крови — лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево. При пальцевом исследо­вании прямой кишки или влагалищном иссле­довании отмечается болезненность при пальпа­ции правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппен­дицита.

Диагноз острого аппендицита в типич­ных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспали­тельного процесса иногда чрезвычайно затруд­няют диагностику заболевания. Дифференци­альный диагноз проводят с пиелитом, почеч­ной коликой (см. Мочекаменная болезнь); ост­рым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикули-том, острым холециститом, острым панкреати­том, прободной язвой желудка и двенадцати­перстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.

Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брю­шины, выше лейкоцитоз и температура. Одна­ко полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблю­дается.

Течение острого аппендицита у детей, ста­риков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной ста­дии заболевания трудна: тошнота, многократ­ная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допус­каются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловли­вает стертость клинических симптомов заболе­вания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда прева­лирование деструктивных форм острого аппен­дицита и нередко — аппендикулярных инфиль­тратов. У беременных смещение купола сле­пой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных симптомов.

Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невоз­можности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перито­нита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронида-зол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25—0,5 % раствором но­вокаина. При выраженном болевом синдроме, у больных с неустойчивой психикой, детей, бе­ременных, больных пожилого и старческого воз­раста следует отдать предпочтение общему обез­боливанию.

Осложнения острого аппенди­цита. Перфорация отростка с развитием диф­фузного (распространенного) или разлитого пе­ритонита. На фоне характерной клинической картины острого аппендицита боль внезапно резко усиливается (момент перфорации), после чего распространяется по всему животу. Общее состояние больного быстро ухудшается. Нарас­тает интоксикация, постепенно развивается про­грессирующий парез желудочно-кишечного тракта, проявляющийся вздутием живота, сры-гиванием и рвотой застойным желудочным со­держимым. Другие симптомы — сухой обложен­ный язык, тахикардия, не соответствующая уровню температуры, в крови — высокий лейко­цитоз. При физикальном исследовании опреде­ляются разлитое напряжение мышц и болез­ненность по всему животу с положительными симптомами раздражения брюшины, полное отсутствие перистальтических шумов кишеч­ника.

Лечение — операция. Однако при выра­женной интоксикации, четких признаках диф­фузного перитонита необходима предоперационная подготовка, которую в течение 2—3 ч проводят совместно хирург и анестезиолог. Оперативное вмешательство состоит в аппенд-эктомии, промывании брюшной полости, ее дренировании. При разлитом перитоните после операции проводят перитонеальный лаваж или повторные релапаротомии (первоначально через день) с промыванием брюшной полости.

Прогноз серьезный.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, причиной образования ко­торого служит острый деструктивный аппенди­цит. Большой сальник, брыжейка и петли тон­кой кишки ограничивают воспалительный про­цесс. Через 3—4 дня после образования ин­фильтрата воспалительные изменения выраже­ны столь резко, что разделить инфильтрат не представляется возможным, если же подобные попытки производятся, то это может закончить­ся разрывом стенки кишки.

Обычно через 3—5 дней после появления болей в правой подвздошной области интен­сивность их несколько уменьшается. Темпера­тура субфебрильная. При осмотре язык влаж­ный, обложен. Живот мягкий, определяется ри­гидность мышц и умеренная болезненность в правой подвздошной области, здесь же пальпи­руется малоболезненное плотное без четких гра­ниц малоподвижное образование. Местно могут отмечаться слабоположительные симптомы раз­дражения брюшины. В анализе крови — лей­коцитоз со сдвигом формулы влево. При обзор­ном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется пневматоз близлежащих к инфильтрату петель кишечника.

Исходы аппендикулярного инфильтрата:

1) рассасывание под влиянием консерватив­ного лечения;

2) после некоторого уменьшения болей вновь усиление болевого синдрома, повышение тем­пературы, местно — усиление и увеличение зо­ны болезненности с нарастанием и распростра­нением перитонеальных симптомов. В анализе крови — нарастание лейкоцитоза и сдвига фор­мулы влево. Подобная клиническая картина обусловлена недостаточной барьерной функ­цией инфильтрата с нарастанием перитонита. Необходимо оперативное вмешательство — ла-паротомия под общим обезболиванием, только после лапаротомии можно решить вопрос о ха­рактере операции;

3) абсцедирование аппендикулярного ин­фильтрата — см. Абсцесс.

Лечение аппендикулярного инфильтрата кон­сервативное: механически щадящая диета, хо­лод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Через 3—6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание инфильтрата) показана плановая аппендэкто-мия, которую целесообразно проводить под об­щим обезболиванием, так как часто она сопро­вождается значительными техническими труд­ностями.

Пилефлебит — септический флебит ветвей воротной вены. Через несколько дней после аппендэктомТм, произведенной по поводу острого деструктивного аппендицита, у больного по­являются неприятные ощущения в животе, в правой подвздошной области и области пупка, высокая температура интермиттирующего типа, выраженная интоксикация, иктеричность склер, иногда гепатомегалия. При осмотре живот мягкий, умеренно болезнен в области пупка и правом подреберье. При ректальном или ва­гинальном исследовании патологии не находят. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение консервативное (тщательное наблюдение за состоянием больного — не про­пустить формирование гнойника в брюшной полости): дезинтоксикационная терапия, анти­биотики широкого спектра действия, метрони­дазол. Пилефлебит может быть причиной раз­вития сепсиса, абсцессов печени.

Прогноз часто неблагоприятный.

Хронический рецидивирующий аппендицит является исходом острого аппендицита, по по­воду которого по разным причинам (быстрое стихание воспалительного процесса, формиро­вание аппендикулярного инфильтрата) не была произведена аппендэктомия.

Симптомы, течение. Больных беспо­коит постоянная несильная боль в правой под­вздошной области без иррадиации. При осмотре живот обычно мягкий, имеется локальная бо­лезненность в правой подвздошной области без симптомов раздражения брюшины. Дифферен­циальный диагноз с заболеваниями женской половой сферы, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей иногда затруднителен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных обследований, позволяющих исключить указан­ные заболевания.

Лечение оперативное.

АТЕРОМА — ретенционная киста сальной железы кожи, образующаяся в результате за­купорки выводного протока железы.

Симптомы, течение. Может возникать на любых участках тела, где растут волосы, но преимущественная локализация — кожа го­ловы, лица (особенно ниже рта), спина, шея, область половых органов. Определяется поверх­ностно расположенное плотно-эластическое об­разование с четкими контурами, подвижное. Кожа над образованием в складку не соби­рается. На коже близко к центру образования иногда четко определяется расширенный обту-рированный выводной проток железы. Диффе­ренциальный диагноз проводят с эпителиаль­ными кистами, опухолями мягких тканей (фиб­ромы, липомы).

Осложнения: нагноение атеромы — боль, покраснение, отек, болезненность, повы­шение температуры, флюктуация. При нагное­нии атерома может спонтанно прорваться на­ружу — выделяется гной с салообразным содер­жимым.

Лечение оперативное: под местным обез­боливанием удаляют ат-ерому вместе с капсу­лой. При нагноении — только вскрытие гной­ника, иногда при вскрытии удается удалить капсулу атеромы.

Прогноз благоприятный.

БРОНХОЭКТАЗЫ — цилиндрические или мешковидные расширения сегментарных и суб­сегментарных бронхов с хроническим воспале­нием бронхиальной стенки, в 50 % случаев — двустороннее, чаще локализовано в базальных сегментах и нижних долях. В основе развития бронхоэктазов лежат врожденные пороки брон­хиальных структур (кистозный фиброз, синд­ром Картагенера, синдром Виллиам — Кемп-белла — недостаточность хрящевого каркаса), перенесенные в раннем детстве пневмонии или бронхиты, нарушение защитных механизмов (гамма-глобулиновая недостаточность, наруше­ние фагоцитоза, альфа- 1-антитрипсиновая не­достаточность), осложнение других легочных и бронхиальных болезней (хронический бронхит, аспирация инородных тел). Различают первич­ные и вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы обусловлены врожденными поро­ками с наступающей гипертрофией слизистой оболочки бронхов, усугубляющей нарушение дренажной функции, гиперкринией с присоеди­нением вторичной инфекции. Причиной вторич­ных приобретенных бронхоэктазов может быть любое нарушение дренажной функции бронхов как функционального, так и органического про­исхождения, с вторичной гиперкринией, при­соединением инфекции и разрушением стенки бронхов со слабо выраженным хрящевым кар­касом. В последующем возникают перибронхит, отек паренхимы и рубцовое изменение ткани легкого.

Симптомы, течение. Характерен ка­шель часто с гнойной мокротой. У взрослых единственным симптомом «сухих» бронхоэкта­зов может быть кровохарканье. Иногда выслу­шивается жесткое дыхание, чаще влажные гру-бопузырчатые хрипы. Часто выявляются при­знаки хронической гипоксии — симптом бара­банных палочек и ногтей в виде часовых сте­кол.

Диагноз основывается на рентгенологи­ческом исследовании легких, выявляющем по­лости, ателектаз и объемное уменьшение доли или долей легкого, инфильтрацию ткани. Томо­графическое исследование позволяет уточнить характер изменений легочной ткани, однако наи­большую информацию дает компьютерная то­мография. Уточнение локализации бронхоэкта­зов достигается бронхографией, которую при­меняют для решения вопроса о необходимости операции и ее объеме.

Лечение. Консервативная терапия, на­правленная на улучшение дренажной функции бронхов: ингаляции бронхолитиков, дыхатель­ная гимнастика, массаж грудной клетки поко-лачиванием, курсы санационных фибробронхо-скопий, особенно сезонные. При обострениях процесса показана госпитализация. Необходи­ма санация полости рта и придаточных пазух носа. Оперативное лечение при поражении од­ной доли и двух сегментов на одной стороне и максимум доли на другой выполняют в два этапа с интервалом 5—6 мес. К абсолютным показаниям относятся рецидивирующие силь­ные кровотечения. Оперативное лечение может быть рекомендовано при первичных бронхоэктазах, строго локализованных, у лиц не старше 40 лет.

Прогноз при возможности полноценной оперативной санации с последующими поддер­живающими курсами санационной фиброброн-хоскопии и климатолечением благоприятный.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖ­НИХ КОНЕЧНОСТЕЙ — расширение поверх­ностных вен, сопровождающееся несостоятель­ностью клапанов и нарушением кровотока. Пер­вичное варикозное расширение связано со сла­бостью или функциональными нарушениями венозной стенки. Способствуют развитию забо­левания беременность, ожирение, длительное пребывание в положении стоя, врожденная сла­бость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное рас­ширение возникает в результате нарушения венозного оттока, например при посттромбо-флебитическом синдроме, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях, травмах.

Физиология венозного крово­обращения конечности. Ток венозной крови к сердцу обеспечивается сокращением мышц голени и бедра (мышечная помпа) и пульсацией артерий. При сокращении мышц голени и бедра происходит сдавление глубо­ких вен конечности и кровь из них поступает в проксимальные отделы конечности и вены таза. Состоятельные клапаны коммуникантных вен не позволяют крови проникать в поверх­ностную венозную систему. При расслаблении мышц при условии состоятельности клапанов глубоких вен возврата крови из вен таза нет, в глубокие вены поступает кровь из поверх­ностной системы через коммуникантные вены и из системы мышц голени. При варикозном расширении вен повышение давления в венах приводит к недостаточности клапанов комму­никантных вен, в результате чего при мышеч­ных сокращениях кровь под большим давле­нием поступает из глубокой системы в поверх­ностную. Возникает локальная венозная гипер-тензия, более выраженная в нижней трети го­лени, где коммуникантные вены наиболее мощ­ные. Повышение давления в поверхностных ве­нах приводит к их расширению. В то же время повышение давления в венозном отделе микро­циркуляции приводит к появлению отеков и диапедезу эритроцитов (при длительном повы­шении давления возникает индурация и пигмен­тация кожи), а также открытию артериовеноз-ных шунтов. Это вызывает значительное сни­жение кровотока в капиллярах, уменьшение перфузии, гипоксию тканей и возникновение язв.

Симптомы, течение. Основной симп­том в начале заболевания — варикозное рас­ширение вен; при компенсации венозного кро­вообращения других жалоб может и не быть. По мере прогрессирования заболевания появ­ляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, паре­стезии. Отеки обычно возникают к вечеру, осо­бенно после длительного стояния, после ноч­ного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикоз­ного расширения вен появляются трофические нарушения, чаще локализованные на внутрен­ней поверхности нижней трети голени: индура-ция, пигментация, дерматит, затем — трофи­ческая язва, плохо поддающаяся лечению.

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра конечности и проведения функциональных проб. Цель функ­ционального исследования: исключить вторич­ный варикоз, выявить несостоятельность ости-ального клапана большой подкожной вены, определить функциональное состояние коммуни-кантных вен, определить проходимость глубо­кой венозной системы.

О состоянии клапанного аппарата поверх­ностной системы можно судить по пробам Троянова — Тренделенбурга и.Гаккенбруха. Симптом Троянова — Тренделенбурга: больной, находящийся в горизонтальном положении, поднимает больную ногу; после запустевания поверхностной венозной системы хирург пере­давливает большую подкожную вену у места впадения ее в глубокую. Больной встает. После отпускания руки при несостоятельности ости-ального клапана отмечается выраженная обрат­ная волна крови. Симптом Гаккенбруха: в вер­тикальном положении больного хирург кладет руку на варикозные узлы и просит больного покашлять — при несостоятельности клапанов рука ощущает толчок крови.

Состояние коммуникантных вен и их клапа­нов оценивают с помощью пробы Пратта-2 и трехжгутовой пробы Шейниса. Проба Прат­та-2: больной лежит; после опорожнения по­верхностных вен больному накладывают элас­тический бинт на голень и нижнюю треть бед­ра. Ниже пупартовой связки (на 5—6 см выше уже наложенного тура бинтов) накладывают тур второго эластического бинта. Больной встает. Отпуская тур первого бинта, сразу на­кладывают тур второго, расстояние между бин­тами остается постоянным — 5—6 см. На месте локализации коммуникантных вен с несостоя­тельными клапанами после снятия тура пер­вого бинта сразу появляются варикозно рас­ширенные вены. Трехжгутовая проба Шейниса производится почти аналогично, но с 3 жгута­ми, уровень наложения которых можно менять. После вставания больного зона несостоятель­ных клапанов коммуникантных вен опреде­ляется по появлению варикозных узлов.

Локализацию коммуникантных вен можно определить пальпаторно — при несостоятель­ности клапанов коммуникантная вена расши­рена и растягивает поверхностную фасцию, в которой иногда удается обнаружить дефект.

Проходимость глубоких вен определяют с помощью пробы Дельбе — Пертеса: больному в вертикальном положении накладывают на бедро жгут, после чего больной ходит на месте в те­чение 30 с. При проходимости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряже­ния варикозных узлов.

При клиническом и функциональном иссле­довании даже у опытных специалистов возмож­на ошибочная диагностика проходимости глубоких вен (почти 15%). Поэтому при сомне­ниях в проходимости глубоких вен, особенно наличии трофических нарушений, показана фле­бография.

Осложнения варикозного расширения вен: острый тромбофлебит, разрыв варикозного узла с кровотечением, хроническая венозная недостаточность с развитием трофических язв.

Стадии варикозного расширения вен: I ста­дия — нет жалоб, только косметические нару­шения; II стадия — чувство тяжести, распира-ния, судороги по ночам, парестезии; III ста­дия — отеки, чувство распирания, индурация кожи и подкожной клетчатки, пигментация; IV стадия — образование язв.

Лечение. Консервативное лечение заклю­чается в ношении эластических чулок или бин­тов. Оно показано при варикозном расшире­нии вен у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшиться. Кон­сервативное лечение проводят также при отка­зе больного от операции. По показаниям к нему можно добавить препараты, улучшающие микроциркуляцию (венорутон), повышающие капиллярорезистентность (витамин С), дезаг-реганты (препараты салициловой кислоты), диуретики. Склеротерапия в качестве самостоя­тельного метода лечения применяется редко, так как часто дает рецидив заболевания. Про­ведение склеротерапии показано для блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при ретикулярных формах варикоза. Осложнения склеротерапии: тромбофлебит глубоких вен ко­нечности, некроз кожи и подкожной клетчат­ки после паравенозного введения препарата.

Оперативное лечение заключается в перевяз-, ке большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую (операция Троянова — Тренде­ленбурга), иссечении варикозно-расширенных вен и перевязке несостоятельных коммуникант­ных вен. После операции в течение 4—6 нед производят бинтование конечности эластическим бинтом. При сегментарном варикозном расши­рении вен допустимо частичное удаление вен.

Прогноз благоприятный.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕ­МЕННОГО КАНАТИКА встречается у мужчин в возрасте 20—30 лет, как правило, слева. Слева яичковая вена впадает в почечную под прямым углом (справа она впадает в нижнюю полую вену); имеет значение более низкое рас­положение левого яичка. Вторичное (симпто­матическое) варикоцеле может быть следствием стенозирования почечной вены опухолью почки. Двустороннее поражение обусловлено первич­ной несостоятельностью клапанов яичковой ве­ны и/или наличием артериовенозных анасто­мозов.

Симптомы, течение. Чувство тяжести, боль в яичке, мошонке, по ходу семенного кана­тика, усиливающаяся при физической нагрузке и длительном стоянии. При пальпации мошонки определяются извитые вены семенного канатика («клубок червей»), иногда небольшое гидроцеле на стороне поражения. Течение заболевания постепенно прогрессирующее. С нормализацией половой жизни отмечается регресс симптомов.

Появление варикоцеле в пожилом возрасте бо­лее характерно для симптоматического генеза заболевания.

Стадии заболевания: I стадия — субъектив­ных ощущений нет, расширенные вены локали­зованы в пределах семенного канатика; II ста­дия — вены расширены до нижнего полюса яичка, тяжесть и боль в области яичка, семен­ной канатик утолщен; III стадия — расширен­ные вены на дне мошонки ниже яичка, которое может быть атрофировано; боль в яичке, про­межности, поясничной области, крестце.

Лечение. При выраженном болевом синд­роме показано оперативное лечение: разрезом параллельно паховому каналу внебрюшинно выделяют и перевязывают яичковую вену (опе­рация Иваниссевича). В качестве консерватив­ных мероприятий показано ношение суспензо­рия, тугих трусов или плавок, нормализация половой жизни.

Прогноз благоприятный.

ВОДЯНКА ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КА­НАТИКА — скопление экссудата или транс­судата между листками необлитерированного влагалищного отростка брюшины. Возникает в результате травмы, воспаления яичка (тубер­кулез, неспецифический эпидидимит, свинка), опухолях яичка, иногда при варикоцеле. Если причину выявить не удается, говорят об идиопа-тическом гидроцеле. Острое гидроцеле иногда возникает при опухолях яичка — после пункции водянки и аспирации жидкости пальпацией устанавливают причину заболевания.

Симптомы, течение. Плотно-эласти­ческое безболезненное образование иногда боль­ших размеров с гладкой поверхностью. Может быть одно- и двусторонним. Яичко четко конту-рировать не удается. Верхний полюс образова­ния обычно четко отделяется от передней брюш­ной стенки (отличие от грыжи). Более точно дифференциальный диагноз с паховой грыжей проводят с помощью диафаноскопии. Некоторые трудности возникают при сообщающейся водян­ке: часть водяночного мешка расположена в брюшной полости и при горизонтальном поло­жении больного образование уменьшается в раз­мерах. В этом случае диагностике помогает диафаноскопия. При изолированных кистах се­менного канатика диагноз обычно затруднений не вызывает. Связь с семенным канатиком уста­новить очень просто — при легком потягивании за яичко смещается и образование в семенном канатике.

Лечение у взрослых оперативное: произ­водят иссечение водяночного мешка (операция Бергмана) или обертывание его вокруг семен­ного канатика (операция Винкельмана). Обыч­но обе методики сочетаются. У взрослых опера­тивное вмешательство является последним эта­пом диагностики с целью исключения симптома­тического гидроцеле. У новорожденных водянка обычно самопроизвольно рассасывается. У ма­леньких детей достаточно однократной пункции и аспирации содержимого. У взрослых же пунк­ции и аспирации содержимого водяночного меш­ка эффекта обычно не дают, возникает рецидив заболевания.

Прогноз благоприятный, при симптома­тической водянке зависит от основного заболе­вания.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ — забо­левание, при котором прямая кишка выворачи­вается через задний проход наружу. Различают выпадение слизистой оболочки и полное выпаде­ние всех слоев стенки прямой кишки.

Этиология. Усиление перистальтики кишки при поносе, повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении и за­поре, ослабление эластичности, тонуса, травма­тические и дистрофические поражения мышеч-но-апоневротических образований диафрагмы таза и связочного аппарата прямой кишки.

Симптомы, течение. У детей при дис­пепсии или запоре во время акта дефекации может сразу выпадать значительная часть пря­мой кишки, и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой оболоч­кой. Повторные выпадения во время дефекации могут превратиться в привычные и сохраниться во взрослом состоянии. У детей вправление кишки и устранение причинных факторов (понос или запор) могут привести к излечению. У взрос­лых выпадение склонно только к прогрессиро-ванию, сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, болью, выделениями сли­зи и крови в результате раздражения и травмы слизистой оболочки выпавшей кишки, недержа­нием газов и кала (нарастающая слабость сфинктера). Выпадение прямой кишки у взрос­лых чаще развивается постепенно, начинаясь выпадением только слизистой оболочки прямой кишки, а затем становится полным. Выпадение значительной части прямой и сигмовидной ки­шок может сопровождаться нарушением кро­вообращения и некрозом стенки кишки.

Диагноз не представляет трудностей при осмотре области заднего прохода, особенно при натуживании в положении больного на корточ­ках. Степень недостаточности сфинктера, сопро­вождающая выпадение прямой кишки, опреде­ляется при пальцевом исследовании через зад­ний проход и путем сфинктерометрии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав