АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 16 страница

Симптомы, течение Выделяют ком­пенсированную, субкомпенсированную и деком-пенсированную стадии стеноза При компен­сированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение Рент­генологически — некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала Замедление эва­куации из желудка до 6—12 ч

Стадия субкомпенсации усиливается чув­ство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка, боль сопровождается переливанием и урчанием в животе Почти ежедневная рвота, принося щая облегчение Больные нередко сами вызыва­ют рвоту Характерны общая слабость, утомляе мость, похудание При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии Рентгено­логически — гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики Через сутки контраста в желудке нет

Стадия декомпенсации чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота Рвот­ные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки Больные истощены, обезвоже­ны, адинамичны Жажда, кожа суха, тургор снижен Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии При рентгенологическом исследовании желу­док значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена Эвакуация контрастной массы из же­лудка задержана более чем на 24 ч

Патофизиология стеноза вы­ходного отдела желудка В основе — нарушение питания и водно-электролитные на­рушения Следствием нарушений водно-электро­литного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалие-мия, гипохлоремия, метаболический алкалоз Признаки волемических нарушений головокру­жение, обмороки при вставании с постели, та хикардия, снижение АД, бледность и похолода­ние кожных покровов, снижение диуреза С ги-покалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм)

В результате волемических расстройств сни­жается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия В связи с почечной недо­статочностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз При алка­лозе уровень кальция плазмы снижается вслед­ствие присоединения его к альбумину Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развива­ется гастрогенная тетания («хлорпривная те­тания» старых авторов) Клинические проявле­ния ее судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека

Гипохлоремический и гипокалиемический ал­калоз, сочетающийся с азотемией, при отсут­ствии правильного лечения может привести к смерти

Дифференциальный диагноз Раковый стеноз очень короткий анамнез, быстрое истощение При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль Рентгено­логически нет гастроэктазии и гиперперисталь­тики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе Наибо­лее информативный метод диагностики — га­строскопия с биопсией

При активной язве луковицы двенадцати­перстной кишки отек и периульцерозный ин­фильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2—3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза

Лечение Наличие органического пилоро­дуоденального стеноза служит показанием к операции Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений Показано парен­теральное питание, промывание желудка еже­дневно Выбор метода операции зависит от ста­дии стеноза при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксималь­ную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоде-нальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет) При субкомпенсированном стено­зе показана ваготомия с дренирующей желудок операцией При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка по­казана типичная резекция ²/з желудка или стволовая ваготомия с антрумрезекцией

Прогноз благоприятный

Профилактика — своевременное лече­ние (в том числе и хурургическое) язвенной болезни

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА — про­дольная щелевидная язва слизистой оболочки анального канала, чаще располагающаяся по задней его стенке

Этиология Разрывы слизистой оболоч­ки анального канала при дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами ко­лита Боль ведет к спазму внутреннего сфинкте­ра, нарушая трофику тканей в области трещи­ны, обусловливая повторную травматизацию при актах дефекации и препятствуя заживле­нию В результате этого трещина превращается в хроническую, не склонную к заживлению из-за омозоления ее краев

Симптомы, течение Постоянная жгу­чая боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации и в положении сидя, выделение капель алой крови

Диагноз ставят на основании характер­ных жалоб, визуального и пальпаторного вы­явления трещины при разведении краев заднего прохода Необходимо дифференцировать с опу­холью, венерическими заболеваниями и непол­ным внутренним свищом прямой кишки.

Лечение на ранних стадиях консерватив­ное: покой, послабляющая диета, свечи с обез­боливающими и антиспастическими средствами, легкие слабительные и встречные клизмы, теп­лые сидячие ванны. Через 1,5—2 мес нелеченая трещина превращается в хроническую и подле­жит хирургическому лечению.

Прогноз благоприятный при своевремен­ном и настойчивом лечении.

УРЕТРИТ — воспалительное заболевание стен­ки мочеиспускательного канала. Различают го­норейный и негонорейный уретрит. Последний может быть инфекционным и неинфекционным. Неинфекционный уретрит возникает при по­вреждениях мочеиспускательного канала при диагностических и лечебных процедурах (трав­матический уретрит), как реакция на пищевые и медикаментозные аллергены (аллергический), при нарушениях обмена веществ (фосфатурия, оксалурия, сахарный диабет). Конгестивный уретрит возникает в результате венозного застоя в простатовезикулярной сосудистой сети. Разли­чают передний, задний и тотальный уретрит.

Симптомы, течение При остром уре­трите характерны боль, жжение, зуд в начале мочеиспускания, выделения из наружного от­верстия мочеиспускательного канала. При осмотре — гиперемия и отек слизистой в обла­сти наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильное гнойное или слизисто-гной-ное отделяемое, пальпация задней стенки моче­испускательного канала болезненна. В после­дующем боль, отечность и болезненность умень­шаются, отделяемое становится незначительным или прекращается Иногда отделяемое отмечает­ся только по утрам в виде корочки, склеивающей наружное отверстие мочеиспускательного кана­ла, моча обычно прозрачная с единичными гнойными нитями. При затянувшемся уретрите воспаление распространяется на задний отдел урегры и шейку мочевого пузыря (тотальный уретрит). Острый тотальный уретрит характери­зуется частыми неудержимыми позывами к мо­чеиспусканию, болями в конце его, пиурией, иногда терминальной гематурией.

При недостаточно эффективном лечении уретрит может приобрести хроническое течение: жалобы обычно связаны с осложнениями и нев­ротическими явлениями. Чаще это скудные выделения из мочеиспускательного канала, количество которых увеличивается под влиянием провоцирующих факторов, употребление алко­голя, охлаждение, половое возбуждение и т. д.

Осложнения: простатит, эпидидимит.

Диагноз основывается на данных клини­ки, проведения «трехстаканной пробы», бакте­риологического и бактериоскопического иссле­дования отделяемого из мочеиспускательного канала, иногда — уретроскопии.

Лечение. Выбор лекарственных средств зависит от этиологии заболевания. Производят промывание мочеиспускательного канала анти­септиками (перманганат калия, нитрат серебра и др.) или антибиотиками. Эффективными явля­ются тетрациклины, эритромицин. Прогноз бла­гоприятный.

Профилактика: соблюдение личной гигиены, проведение эндоуретральных вмеша­тельств со строгим соблюдением асептики и ограничением травматичных манипуляций

ФИМОЗ, ПАРАФИМОЗ. Фимоз — врожден­ное удлинение и сужение крайней плоти. Выде­ляют две формы. 1. Гипертрофический фимоз — врожденное «хоботообразное» удлинение и су­жение крайней плоти, под которой легко возни­кает рецидивирующее воспаление, нарушение мочеиспускания приводит к развитию пороч­ного круга и увеличению размеров препуциаль-ного мешка часто с одновременным укорочением уздечки. 2 Атрофический фимоз — сужение крайней плоти при возрастной атрофии, склеро­дермии или хроническом баланите без пред­шествовавшей гипертрофии.

Дифференциальный диагноз: физиологическое склеивание внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена у ма­леньких детей Не разделять насильно!

Осложнения. Хронический баланопо-стит, пиелонефрит, рак головки полового члена, нарушения полового акта, парафимоз.

Лечение фимоза — иссечение крайней плоти. Прогноз благоприятный.

Парафимоз — ущемление головки полового члена ретрагированной крайней плотью.

Осложнения: некроз головки полового члена.

Лечение: при отечной головке полового члена после пятиминутного охлаждения попы­таться репонировать головку. При неудаче — рассечение ущемляющего кольца по тыльной поверхности и после исчезновения отека — ис­сечение крайней плоти.

ФЛЕБОТРОМБОЗ — образование в просве­те вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтурирующего сосуд. В возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедле­ние тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глу­боких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4—5 дней тромб слабо фикси­рован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5-го дня можно говорить уже о тромбофле­бите. При тромбозе поверхностных вен воспали­тельные изменения присоединяются очень бы­стро, что связано с близостью кожных покро­вов, частыми микротравмами кожи Первичный тромбофлебит возникает в результате внутри­венного введения раздражающих веществ, при травме или при наличии рядом со стенкой сосу­да инфекционного процесса.

Тромбофлебит поверхностных вен конечности проявляется болями, гиперемией кожи и болез­ненным при пальпации уплотнением по ходу ве­ны (чаще варикозно расширенной) При сеп­тическом тромбофлебите может определяться флюктуация в зоне уплотнения, высокая тем­пература, септическое состояние.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации процесса. При ло­кализации на голени целесообразна консерва­тивная терапия: повязки с гепариновой мазью, эластическое бинтование конечности, ходьба с эластическими бинтами. Общая противовос­палительная терапия (бутадион, реопирин и др.), дезагреганты. При прогрессировании тромбофлебита, переходе его на бедро показано оперативное лечение — операция Троянова — Тренделенбурга, иссечение тромбированных со­судов на бедре и голени При достижении тром-ботическим процессом верхней трети бедра имеется очень большая возможность формиро­вания флотирующего тромба, головка которого может свисать в бедренную вену. Типично вы­полненная операция в таком случае приведет к отрыву тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В подобном случае, а также при переходе тромбоза на глубокую венозную систему (отек стопы и голени) показана гос­питализация в специализированное сосудистое отделение для детального исследования локали­зации тромба: ангиография, радионукл'. 'ное исследование с использованием меченого > i6-риногена. При флотирующем тромбе, свисаю­щем в просвет бедренной или подвздошной вены, в ряде случаев показана имплантация кавафильтра для профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений с последующим оператив­ным удалением тромбированных поверхностных вен и извлечением тромба из глубокой системы.

Флеботромбоз глубоких вен чаще поражает нижние конечности, вены таза. В начальной стадии клиническая картина минимальна, диаг­ностика трудна. В этой стадии часто еще нет полной окклюзии сосуда, кровоток сохранен, может определяться лишь болезненность по ходу сосудистого пучка, болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), боли при наложении ман­жетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При нарастании тромбоза нарушается кровообраще­ние в конечности: появляется отек, кожа ста­новится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза могут быть легкие перито-неальные явления и динамическая кишечная непроходимость. Страдает общее состояние больных: слабость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия.

Различают следующие клинические варианты флеботромбоза глубоких вен. Белая болевая флегмазия: заболевание сопровождается резким спазмом артериальных сосудов. Выраженный болевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Трудно диффе­ренцировать от острых нарушений артериаль­ного кровообращения.

Синяя болевая флегмазия — самая тяжелая форма флеботромбоза. Поражены практически все венозные сосуды конечности с резким нару­шением венозного кровотока и быстрым разви­тием гангрены конечности.

При флеботромбозе глубоких вен показана госпитализация в специализированное отделе­ние для тщательной диагностики локализации и протяженности тромбоза и выработки опти­мального варианта лечения.

Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миоглобинурия, гиповолемический шок, гиперкалиемия, коагулопатия потребления. В отдаленные сроки развивается тюсттромбофле-битический синдром.

Профилактика. Эластическое бинтова­ние конечности во время и после операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. Раннее вста­вание, лечебная гимнастика после операции.

Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботром­боза глубоких вен конечности происходит река-нализация тромботических масс и просвет сосу­да частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда ис­чезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нару­шения в конечности. Изменения кровотока в глу­боких венах ведут к включению патологических вено-венозных шунтов: сброс крови через не­состоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к зна­чительному повышению давления в поверхност­ной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно-венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повы­шается, часть крови устремляется через несо­стоятельные коммуникантные вены в поверх­ностную систему, что приводит к значитель­ному повышению давления, выходу жидкой ча­сти крови и эритроцитов в паравазальную клет­чатку (индурация и пигментация кожи), откры­тию артериовенозных шунтов с усилением гипо­ксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внут­ренней лодыжки.

Варикозные язвы имеют некротическое дно, гнойное отделяемое с неприятным запахом, подрытые края, тенденция к заживлению их не­значительна.

Больные с посттромбофлебитическим синд­ромом требуют тщательного обследования: изучения анамнеза, данных объективного иссле­дования, проведения специальных диагностиче­ских тестов (см. Варикозное расширение вен), которые должны быть дополнены контрастным рентгенологическим исследованием, правиль­ность которого может быть обеспечена приме­нением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей веноз­ной системе конечности.

Лечение. В настоящее время не суще­ствует радикального метода лечения больных посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Характер лечения, его эффектив­ность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.

Прогноз серьезный, трудоспособность снижена.

Окклюзия подключичной вены (синдром Педжетта — Шреттера). Острый тромбоз под­мышечной или подключичной вены возникает чаще у молодых людей после чрезмерной физи­ческой нагрузки, например при работе, игре в теннис и пр. В возникновении имеют значение микронадрывы внутренней оболочки вены при физических нагрузках, компрессия вены и трав-матизация ее ключицей.

Симптомы, течение. Характерны боль и отечность руки после физической нагрузки. При осмотре виден усиленный венозный рисунок на руке, надключичной области и передней поверхности грудной клетки, отек руки. Диагноз подтверждается флебографией.

Лечение. В остром случае — тромбэкто-мия, при наличии выраженного перипроцесса — флеболиз. Необходимы также антикоагулянтная терапия, эластическое бинтование руки.

Вторичные формы синдрома возникают в ре­зультате сдавления вены лимфатическими узла­ми, опухолями и пр. Лечение зависит от причи­ны, вызвавшей нарушение оттока венозной крови от конечности.

Прогноз серьезный.

ФЛЕГМОНА — гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. В зависи­мости от слоев, которые поражает флегмона, говорят о подкожной, субфасциальной и меж­мышечной флегмоне. Флегмона может образо­ваться и в средостении, забрюшинной клетчат­ке, грудной и брюшной стенках. Возбудитель инфекции — стрептококки, анаэробные и гни­лостные микроорганизмы.

Входные ворота инфекции -- чаще раны. Вначале местно имеется серозная инфильтрация тканей, но на 2—3-й день (в зависимости от вида микробных ассоциаций) появляется серозно-гнойное (стрептококки), гнойное (стафилокок­ки) или ихорозное (гнилостная инфекция) от­деляемое. Область инфицирования и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гипере-мирована. Имеется боль и болезненность при пальпации в этой же зоне. Если не принять соответствующих мер (обширные разрезы для вскрытия соединительнотканных пространств, удаления гноя и некротических тканей), то вос­палительно-некротический процесс будет про­грессировать. В ряде случаев течение заболе­вания может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспаления, септическими явлениями, может возникнуть опасность арро­зии артерии (кровотечение), гнойного тромбо­флебита и тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение оперативное, как правило, под наркозом. Во время операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.

Деревянистая флегмона (флегмона Реклю) — результат инфицирования слабо вирулен1ными микроорганизмами дна рта и ротоглотки. Характерно возникновение безболезненного, «твердо­го, как доска», инфильтрата мягких тканей шеи. При разрезе определяются студенистые ткани и незначительное количество темного экссудата.

Гнилостная флегмона — особо тяжелая фор­ма заболевания. Важнейшими возбудителями являются кишечная палочка, протей, анаэробы. В течение первых же суток отмечается повыше­ние температуры, боль и образование сероз­ного экссудата, затем быстро присоединяется некроз тканей, завершающийся гнилостным распадом, отсюда тяжелые токсические явления. Секрет раны становится грязно-коричневым, приобретает неприятный запах. Если в гни­лостном секрете выявляется газообразование, говорят о газовой флегмоне (не путать с ана­эробной газовой инфекцией). Гнилостная флег­мона брюшной стенки нередко возникает после операций на ободочной кишке, наложения противоестественного заднего прохода, коло-стом.

Лечение гнилостной флегмоны представ­ляет значительные трудности. Необходимы ши­рокие разрезы, хорошее дренирование раны, тщательные ежедневные перевязки с ревизией раны (возможны рецидивы). Прогноз при обыч­ной флегмоне благоприятный. При гнилостной флегмоне всегда очень серьезен.

ФУРУНКУЛ — гнойное воспаление волося­ного мешочка и окружающей его подкожной клетчатки. Наиболее частым возбудителем яв­ляется стафилококк. Предрасполагающие фак­торы: недостаточная гигиена, незамеченные небольшие повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диа­бет. Преимущественная локализация: лицо, за­тылок, паховые области, ягодицы, руки.

Симптомы, течение. Вначале возника­ют боль, покраснение и отек в области волося­ного мешочка. Затем происходит формирова­ние зоны некроза и гнойное расплавление его. Исследование крови на лейкоцитоз и СОЭ по­казано в основном для динамического наблюде­ния за течением заболевания, кроме того, оно позволяет исключить лейкоз. Определение са­хара крови (сахарный диабет).

Иногда необходимо дифференцировать фу­рункул от редких случаев туберкулезных холод­ных абсцессов (флюктуирующее образование без гиперемии кожи, повышения температуры и болезненности. Холодный абсцесс чаще лока­лизован в области шеи и паха).

Л е ч е н и е до гнойного расплавления — по­кой, антисептические повязки. Нежелательно использование ихтиола, который способствует абсцедированию инфильтрата. При поверхност­но расположенном гнойнике можно без обезбо­ливания удалить некротический стержень, после чего обычно быстро наступает выздоровление. В ходе операции необходимо взять материал для бактериологического исследования. Анти-биотикотерапия обычно не показана, в основе лечения — адекватное хирургическое вмеша­тельство. Фурункулы лица угрожают распро­странением инфекции на мозговые синусы с развитием септического синус-тромбоза. Все манипуляции при фурункулах этой области долж­ны быть строго ограничены, показана антибио-тикотерапия в условиях стационара Необходи­мо ограничение разговора и жевания

ХОЛАНГИТ — неспецифическое воспаление желчных ходов Чаще всего сочетается с холе-дохолитиазом, кистами общего желчного прото­ка, раком желчных протоков

Симптомы, течение Клиническая кар­тина зависит от наличия или отсутствия острого деструктивного холецистита, довольно часто осложняющегося холангитом Заболевание обыч­но начинается с болевого приступа, напоми­нающего печеночную колику (проявление холе-дохолитиаза), после чего быстро проявляется механическая желтуха, повышение температу­ры, кожный зуд При осмотре иктеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, язык влажный, обложен, живот не вздут При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубо­кой пальпации определяется увеличение разме­ров печени, край ее закруглен Температура иногда гектического типа, озноб В крови — лейкоцитоз со сдвиюм формулы влево Гиперби-лирубинемия в основном за счет прямого били­рубина, повышение щелочной фосфатазы, уме ренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеноч­ной паренхимы Существенную помощь в уста новлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желче-выводящих путей

Осложнения Формирование множест­венных абсцессов печени, сепсис, печеночно-почечная недостаточность

Лечение Тактика ведения больных холан­гитом представляет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктив­ного холецистита Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако боль­ные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вме­шательств Поэтому целесообразно в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические про­явления холангита, интоксикацию Вторым эта­пом выполняют радикальное вмешательство, на­правленное на ликвидацию причины возникно­вения холангита

С целью декомпрессии желчных путей прово­дят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангио-графии При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмеча­ется отхождение конкрементов из желчевыводя-щих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает Прогноз серьезный

ЭЛЕКТРОТРАВМА Поражение может про­изойти при одновременном касании двух прово­дов электропроводки, в большинстве случаев один из полюсов заземлен, при этом достаточно касания незаземленного полюса при хорошем контакте с землей (вода, влажная обувь, под­метки на гвоздях, влажная почва) Тяжесть поражения определяется силой и напряжением тока, длительностью воздействия

Общие проявления при воздействии тока низкого напряжения (менее 500 В) более выра­жены, чем при воздействии тока высокого напряжения (более 1000 В), местные проявле­ния более выражены при воздействии тока вы­сокого напряжения

Симптомы Общее воздействие тока за­ключается в резком судорожном сокращении мышц конечности, находившейся в контакте с током При высоком напряжении и силе то­ка — потеря сознания, остановка дыхания, аритмия, мерцательная аритмия, асистолия сердца, иногда фибрилляция миокарда Нару­шения сердечной деятельности возможны и че­рез несколько дней после воздействия тока (ЭКГ¹), так же как и тромбозы сосудов пора­женной конечности Иногда пострадавший мо­жет быть отброшен в сторону от места травмы, в результате чего возникают тяжелые повреж­дения костей и внутренних органов Местные проявления обусловлены преобразованием элек­трической энергии в тепловую с развитием ожогов В месте входа и выхода тока образуют­ся дырчатые, круглые «метки тока», центр ко­торых имеет ожог III степени или даже может быть обуглен Эти электрические метки окру­жает кожа, разорванная в виде пчелиных сот (тканевая жидкость взрывается в момент дей­ствия тока)

Диагноз ставят на основании осмотра места происшествия и наличия «меток тока»

Лечение неотложное Освобождение от действия тока, при остановке дыхания и серд­ца — искусственное дыхание, закрытый массаж сердца Во всех случаях экстренная госпита­лизация Лечение ожогов по общим принципам

Осложнения Миоглобинурия, при рас­пространенном распаде мышц возможна анурия

Прогноз всегда очень серьезный, особенно у людей пожилого и старческого возраста

Профилактика Соблюдение техники безопасности на производстве, исправное со­стояние бытовых электроприборов, наблюдение за детьми в быту

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс) — скопление гноя в плевральной по­лости с вторичной компрессией легочной ткани Прямой путь проникновения инфекции- травма легкого, ранения грудной стенки, разрыв пище­вода (посттравматическая эмпиема), пневмо­ния, туберкулез, абсцесс или гангрена легкого, бронхоэктазы, резекция легких, пневмоторакс Наиболее часты пара- и метапневмонические эмпиемы Непрямой путь проникновения инфек­ции поддиафрагмальный абсцесс, острый пан­креатит, абсцессы печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки Воз­будители стафилококки, пневмококки, факуль­тативные и облигатные анаэробы (синегнойная палочка) В результате воспаления возникает гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевральных листков, далее отложение фибри­на, клинически проявляющееся появлением шу­ма трения плевры и болями, исчезающими при продолжающемся накоплении жидкости в плевральной полости. Постепенно плевральные лист­ки утолщаются, образуются шварты, способ­ствуя организации полости эмпиемы, одно- или двусторонней, ограниченной либо тотальной, ча­ще расположенной базально, реже парамедиа-стинально.

Осложнения. Перфорация внутрь с об­разованием бронхоплевральных свищей, реже наружу, через межреберные промежутки — скопление гноя в мягких тканях грудной стенки (empyema necessitatis), септикопиемия.

Симптомы, течение. Клиническая кар­тина маскируется симптомами пневмонии, по­этому при метапневмонических эмпиемах ее при­знаки после светлого промежутка распозна­ются легче, чем при постпневмонических эмпие­мах, затушеванных текущей пневмонией Опре­деляют также укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, усиленное голосовое дрожание. Рентгенологическое иссле­дование стоя выявляет базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище — пиопневмоторакс. Покраснение кожи наблюда­ется только при прорыве гноя из полости эмпие­мы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: слабость, потеря ап­петита, похудание, гектическая температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо- и диспротеинемия.

Лечение. Уже в начале лечения больного пневмонией, осложненной плевральным выпо­том, следует предусмотреть возможность разви­тия гнойного плеврита, поэтому необходим ра­циональный подбор антибиотиков и своевре­менное дренирование плевральной полости. Под­бор антибиотиков осуществляют путем анализа мокроты с окраской по Граму. При положи­тельной окраске выбирают соответственные ан­тибиотики, раннее применение которых способ­ствует рассасыванию плеврального выпота. Решение о дренировании плевральной полости принимается на основе оценки вида полученной при плевральной пункции жидкости. Наличие гноя служит императивным показанием к дре­нированию по ходу пункционной иглы с по­мощью троакара, через просвет которого вводит­ся дренажная трубка, соединяемая с системой Бюлау. Через дренажную трубку полость эмпие­мы промывается антисептиками с последующим введением суточной дозы антибиотиков. Особен­но опасна эмпиема плевры у пожилых и лиц, ослабленных затянувшейся пневмонией. Госпи­тализация экстренная в хирургическое отделе­ние даже при подозрении на эмпиему плевры.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 575 | Нарушение авторских прав