АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 12 страница

Лечение. Временная остановка артери­ального кровотечения достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, тур­никета, давлением на кровоточащий сосуд в месте его повреждения или на протяжении. При венозном и капиллярном кровотечении эффек­тивна давящая повязка. Наложение жгута ис­пользуют при кровотечении на конечностях: его накладывают возможно ближе к месту ранения, подложив под жгут материю. Слабо наложен­ный жгут только усиливает кровотечение, эф­фективность наложения жгута определяют по остановке кровотечения, побледнению конеч­ности, отсутствию пульса на периферии. Жгут не рекомендуется держать более 2 ч, необходимо отметить время наложения жгута. Чтобы не за­быть о пострадавшем с наложенным жгутом, особенно при массовом их поступлении, не ре­комендуется закрывать жгут одеждой или по­вязкой. Ни в коем случае нельзя охлаждать пострадавшего.

При кровотечениях на голове, шее, прокси­мальных отделах конечности, где наложение жгута технически сложно, можно использовать пальцевое прижатие артерии выше места по­вреждения к подлежащей кости. Однако даже физически сильный человек не в состоянии при­жимать сосуд более 15—20 мин. Этот прием ва­жен для подготовки к наложению жгута. Окон­чательная остановка кровотечения достигается перевязкой обоих концов кровоточащего сосуда. Подобный прием можно рекомендовать на ко­нечности дистальнее коленного и локтевого сус­тавов: при перевязке одного из двух основных сосудов кровоснабжение конечности обеспечи­вается второй артерией. При кровотечениях же проксимальнее коленного и локтевого сустава необходим сосудистый шов или пластика сосу­да (при разрушении его на значительном про­тяжении). Перевязка сосуда на этом уровне приводит к гангрене конечности.

Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек). Кровеносные сосу­ды этих органов интимно связаны с паренхи­мой, поэтому они не спадаются, кровотечение бывает обычно обильным, продолжительным, останавливается с большим трудом. Приходится применять фибринную пленку, гемостатические швы, электрокоагуляцию и др.

КРОНА БОЛЕЗНЬ — неспецифическое вос­палительное поражение желудочно-кишечного тракта на любом его уровне с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких про­дольных язв, осложняющихся перфорациями, наружными или внутренними свищами, кровотечением и другими тяжелыми осложнени­ями.

Этиология неизвестна. В толстой кишке болезнь Крона проявляется в виде гранулема-тозного колита. Возникновение очагов грануле-матозного воспаления и изъязвления обшир­ных участков толстой кишки приводит к инток­сикации, истощающему поносу, кишечному кро­вотечению, анемии, диспротеинемии, нарушениям электролитного баланса и осложнениям септи­ческого характера.

Симптомы, течение. При локальных поражениях, чаще всего возникающих в илео-цекальном отделе, характерно общее недомога­ние, повышение температуры до субфебрильной. При пальпации определяется инфильтрат в пра­вой половине живота. Нередко наблюдается острое начало заболевания, которое сходно по клинике с острым аппендицитом. Иногда пра­вильная диагностика является лишь резуль­татом операции (обнаруживают терминальный илеит или илеоколит). В дальнейшем в этой зоне образуются внутренние или наружные сви­щи. Более распространены многосегментарные поражения толстой кишки, которые протекают тяжело и напоминают по симптоматике и тече­нию неспецифический язвенный колит, но при гранулематозном колите прямая кишка значи­тельно реже поражается, чем другие отделы толстой. Чаще образуются внутренние и наруж­ные свищи, глубокие анальные трещины. Важ­ное значение для дифференциальной диагнос­тики имеют рентгенологическое исследование, ректоромано- и колоноскопия (продольные яз­вы-трещины) и биопсия (глубокая плазмолим-фоцитарная инфильтрация, саркоидные грану­лемы).

Лечение консервативное, в основном то же, что и при неспецифическом язвенном ко­лите. При неэффективности его и тяжелых осложнениях (перфорация, кровотечение, ток­сическая дилатация, кишечная непроходи­мость) показано хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отде­лов.

Прогноз обычно тяжелый в связи с за­тяжным прогрессирующим течением. После ра­дикальной операции возможна длительная ре­миссия.

ЛИМФАДЕНИТ — воспаление лимфатичес­ких узлов, нередко гнойное. Вызывается чаще стафило- и стрептококками, которые при лим­фангите попадают в регионарные лимфатичес­кие узлы. Локализация большей частью в паху и подмышечной впадине. Острый лимфаденит — предупреждение о том, что первичный очаг ин­фекции может привести к сепсису.

Симптомы, течение. Вследствие силь­ной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры, отек, при поверхност­ном расположении — гиперемия и местное по­вышение температуры. В поздней стадии озноб, лейкоцитоз, флюктуация. Часто первичный очаг инфекции уже не имеет значения.

Лечение. Вскрытие и санация источника инфекции, антибиотики в соответствии с чув­ствительностью микрофлоры, покой конечности.

При гнойном расплавлении железы — вскрытие гнойника.

Осложнения: при подмышечном лимфа­дените возможно возникновение субпектораль-ной флегмоны; сепсис.

ЛИМФАНГИТ — воспаление лимфатичес­ких сосудов.

Симптомы, течение. Гиперемирован-ные, болезненные при пальпации полосы, иду­щие от первичного очага инфекции к регионар­ным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфа­тические узлы. Характерна высокая темпера­тура, в крови — лейкоцитоз.

Диагноз обычно нетруден, сложности воз­никают при глубоких лимфангитах. Дифферен­циальный диагноз проводят с мигрирующим тромбангитом, тромбофлебитом поверхностных вен.

Лечение — вскрытие очага инфекции, по­кой, компресс и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. Осложнения — сеп­сис.

Прогноз в большинстве случаев благо­приятный.

МАСТИТ — неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Важное значение имеет застой моло­ка, входными воротами инфекции являются тре­щины соска и околососкового поля. Возбуди­телем обычно является золотистый стафилококк нередко в сочетании с другой кокковой фло­рой и кишечной палочкой, протеем.

Симптомы, течение. Лактационный мастит чаще возникает на I месяце первой беременности. На фоне уменьшения выделения молока появляются выраженная боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает, становится болезненной, в ряде случаев появляется гиперемия кожи. Ост­рый мастит следует дифференцировать от так называемой молочной лихорадки, обычно разви­вающейся на 3—5-й день после родов и обуслов­ленной застоем молока, которое, претерпевая процесс обратного всасывания, приобретает пи-рогенные свойства. При этом обычно нет ин­фильтрации ткани железы. Если через 2—3 дня инфильтрат в молочной железе не рассасыва­ется, происходит его абсцедирование. Различ­ная локализация гнойника обусловливает осо­бенности клинической картины мастита.

Антемаммарный абсцесс обычно небольших размеров, флюктуация клинически выявляется рано, диагноз несложен. Интрамаммарный гной­ник сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдро­мом. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных разме­ров болезненный инфильтрат. Флюктуация — поздний симптом. Интрамаммарный мастит не­редко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом значительно за­труднено. Ретромаммарный абсцесс: выражен­ная интоксикация, высокая температура, озноб, боль в железе, усиливающаяся при движениях рукой. Местно железа как бы приподнята, отмечается болезненность при пальпации железы, особенно при ее смещении. Гиперемии кожи и флюктуации нет. Раннее выявление заболева­ния затруднено.

Лечение мастита должно быть особенно энергичным на ранних стадиях, чтобы предот­вратить гнойное расплавление ткани железы: полный покой, приподнятое положение железы, антибиотики широкого спектра действия (це-фалоспорины, тетрациклин), сцеживание моло­ка. Кормление ребенка больной грудью можно продолжать только при локализации неболь­шого инфильтрата на периферии железы при отсутствии общей антибиотикотерапии. При раз­витии гнойного расправления паренхимы пока­зано оперативное вмешательство; операцию це­лесообразно выполнять под общим обезболи­ванием. Цель операции — разрез и эвакуация гноя, некрэктомия, обеспечение надежного дре­нирования.

Операционные разрезы: при субареолярном небольшом гнойнике — разрез по краю около­соскового поля, интрамаммарный абсцесс лучше вскрывать радиарным разрезом, ретромаммар­ный — разрезом по субмаммарной складке.

При небольших размерах гнойника возможно иссечение его с прилегающими воспалительно измененными тканями по типу секторальной резекции с активным дренированием раны двухпросветным дренажем и ушиванием на­глухо.

Прогноз в большинстве благоприятный. Однако после операций остаются рубцы, часто обезображивающие и деформирующие молоч­ную железу.

Самая тяжелая форма мастита — гнилост­ный, или гангренозный, мастит.

Гнилостный мастит. Инфекция имеет тенден­цию к быстрому распространению в связи с присоединением тромбоза сосудов, нарушением кровоснабжения и прогрессированием некроза ткани железы, жировой клетчатки и кожи. Состояние больной крайне тяжелое, нередко развивается печеночная недостаточность на фо­не интоксикации, сепсиса.

Лечение — ранняя операция — широкое вскрытие гнойников, иссечение зон некроза, активное дренирование раны, целесообразно ис­пользование гипербарической оксигенации, ло­кальных изоляторов с управляемой абактери-альной средой. Массивная антибиотикотерапия. При прогрессировании процесса показано уда­ление железы (мастэктомия).

Прогноз серьезный.

Осложнения мастита: сепсис, субпекто-ральная флегмона.

Острый нелактационный мастит возникает довольно редко, обычно после 40 лет. Необхо­дим тщательный дифференциальный диагноз с маститоподобным раком молочной железы. В ходе оперативного лечения иссекают часть стен­ки абсцесса для гистологического исследования.

В ряде случаев в молочной железе возни­кают жировые некрозы, обусловленные мест­ной травмой. Зона некроза располагается в не­посредственной близости к коже, сопровождает­ся болезненным уплотнением с нечеткими контурами, может быть флюктуация, температура чаще нормальная. В анамнезе — травма молоч­ной железы. Необходима цитологическая диаг­ностика для исключения рака.

Лечение: секторальная резекция молоч­ной железы со срочным гистологическим иссле­дованием. Прогноз благоприятный.

Хронический мастит чаще является проявле­нием туберкулезного поражения. Образуется в результате гематогенного диссеминирования за­болевания. В ткани молочной железы образу­ются инфильтраты, которые часто вскрываются самостоятельно с образованием свищей с тор-пидным течением. Необходим дифференциаль­ный диагноз с актиномикозом и раком.

Лечение: массивное общее и местное ле­чение туберкулостатиками. Прогноз зависит от основного заболевания.

МЕГАКОЛОН — гигантизм толстой кишки различного происхождения (болезнь Гир-шпрунга, болезнь Чагаса, идиопатический мега­колон и др.).

Этиология. Врожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистрофические процессы в центральной нервной системе, обусловлива­ющие.нарушения моторной деятельности ди-стальных отделов толстой кишки или ее сегмен­тов; органические сужения просвета кишки. За­трудненное продвижение каловых масс по непе-ристальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышерасположенных отделов с последу­ющей декомпенсацией моторной функции и на этом уровне. Замедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5—7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интокси­кацию, нарушение обменных процессов, задер­жку развития ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечается в возрасте 20— 30 лет).

Симптомы, течение. Длительный за­пор, увеличение живота, нередко видимые на глаз выбухающие через брюшную стенку раз­дутые петли толстой кишки, общая слабость, истощение, физическое и умственное недоразви­тие (у детей), высокая предрасположенность к другим заболеваниям.

Диагноз ставят на основании перечислен­ных симптомов и результатов рентгенологичес­кого исследования (в стационаре). У взрослых мегаколон развивается медленно, нередко без выраженной симптоматики, поэтому в данной стадии заболевания рентгенологическое иссле­дование (ирригоскопия) имеет решающее зна­чение. Для уточнения природы мегаколон не­обходимо общеклиническое обследование, коло-носкопия, определение ректоанального рефлек­са, ацетилхолинэстеразный тест, а иногда и глу­бокая (трансанальная) биопсия стенки прямой кишки.

Лечение. В ранних стадиях возможна по­пытка консервативного лечения (очистительные клизмы, диетотерапия, слабительные средства). При выраженной клинической картине лечение хирургическое как у детей, так и у взрослых, причем при аганглиозе (болезнь Гиршпрунга) необходимо удаление всей зоны аганглиоза или гипоганглиоза. Нередко требуется субтотальная резекция толстой кишки.

Прогноз зависит от формы и причины мегаколон, правильности метода и объема опе­рации.

МЕДИАСТИНИТ — серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или пер­форациях органов средостения: лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В послед­ние годы участились медиастиниты, обуслов­ленные инструментальными перфорациями пи­щевода, трахеи, бронхов. Инфекция может по­пасть в средостение и непрямым путем (лим-фогенным) при воспалительных изменениях со­седних органов: легких, ребер, шеи. Основная локализация воспалительного процесса — верх­нее средостение. Основными этиологическими факторами являются инструментальные перфо­рации и распространение одонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостения.

Симптомы, течение. Течение заболе­вания тяжелое. Медиастинит как осложнение целого ряда заболеваний проявляется ухудше­нием состояния при уже имеющейся тяжелой патологии. При возникновении медиастинита на фоне одонтогенных флегмон шеи у больного появляются боль за грудиной, высокая темпера­тура, озноб, тахикардия. При осмотре шеи от­мечается резко болезненный воспалительный инфильтрат, доходящий до ключицы. Если ра­нее проводилось вскрытие флегмоны шеи, то из ран отходит значительное отделяемое, иногда с неприятным гнилостным запахом. При покола-чивании по грудине боль усиливается. В кро­ви — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологическое исследование обна­руживает расширение тени средостения.

При инструментальной перфорации пищево­да чаще возникает повреждение грушевидного синуса. За счет инсуффляции воздуха в момент исследования инфекция быстро распространяет­ся по средостению. Признаки интоксикации по­являются очень рано и стремительно прогрес­сируют. Нередко сразу после исследования от­мечаются подкожная крепитация на шее, боль за грудиной с иррадиацией в шею и меж­лопаточное пространство. Через несколько ча­сов значительно повышается температура, по­являются озноб, профузный пот, тахикардия, могут быть клинические проявления септичес­кого шока. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологически — расширение тени средостения, эмфизема клет­чатки средостения, шеи. При контрастировании пищевода (только водорастворимые контраст­ные вещества) можно выявить место и размер перфорации, однако при микроперфорации за­текание контраста за пределы пищевода вы­явить трудно.

Лечение. Производят дренирование клет­чатки средостения, чаще шейным доступом. Двухпросветный дренаж выводят через отдельный разрез, медиастинотомическую рану уши­вают герметично. После операции проводят ак­тивную аспирацию отделяемого с промыванием полости и дренажа. При медиастинитах на поч­ве перфорации пищевода при эндоскопии ушить дефект обычно не представляется возможным, эффективно активное дренирование средосте­ния. Питание больного осуществляется через мягкий спадающийся зонд, введенный в желу­док. Проводят также массивную дезинтокси-кационную терапию, вводят антибиотики широ­кого спектра действия.

При значительных по размеру повреждениях грудного отдела пищевода, сопровождающихся повреждением плеврального листка, небольших сроках (менее суток) после перфорации про­изводят трансторакальное ушивание дефекта, дренирование средостения и плевральной по­лости. После операции больному проводят зон-довое питание

Осложнения: сепсис, эмпиема плевры, в отдаленные сроки возможно развитие фибро­за средостения.

Прогноз всегда очень серьезен. Он зави­сит от характера основного заболевания, вход­ных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронх-аденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фи­брозом клетчатки средостения и прогрессирую­щим сдавлением верхней полой вены, пище­вода, легочных вен Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физичес­кой нагрузке, изменение голоса (сдавление воз­вратных нервов). Клинические проявления со­ответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Признаки сдавления верхней полой ве­ны отмечаются даже при отсутствии рентгено­логических изменений.

Диагноз уточняют при ангиографическом и томографическом исследовании.

Лечение оперативное. Во время опера­ции уточняют морфологический и этиологи­ческий диагноз.

Прогноз серьезный.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА -симптомокомплекс, характеризующийся нару­шением прохождения содержимого по желу­дочно-кишечному тракту. Различают динами­ческую и механическую непроходимость кишеч­ника. Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической (крайне редко) и па­ралитической.

Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, ней-рорефлекторными, нейротоксическими воздейст­виями, нарушениями содержания электролитов в сыворотке или снижением кровотока в стенке кишки. Инфекционно-токсические причины: пе­ритонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая болезнь и отравление морфием Рефлекторные факторы, могущие при­вести к паралитической кишечной непроходи­мости: послеоперационный стресс, желчная и почечная колики, панкреатит, перекрут яични­ков или большого сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространст­ва, инфаркт миокарда. Нейрогенные причины: спинная сухотка, сирингомиелия, опоясываю­щий лишай, травма спинного мозга. Миоген-ный парез кишечника является следствием ави­таминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, ги-помагниемии, нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной недостаточности, тромбозах и эмболии брыже­ечных сосудов. Особая форма неясного генеза, поражающая ободочную кишку, называется псевдообструкцией (имеются клинические про­явления непроходимости, но даже во время операции препятствия для прохождения кишеч­ного содержимого не обнаруживают).

Симптомы, течение. Постоянная ту­пая распирающая боль в животе с периоди­ческими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Вздутие живо­та. Язык сухой, обложен Живот относительно мягкий. При пальпации — болезненность брюш­ной стенки во всех отделах без симптомов раз­дражения брюшины Слабоположительный сим­птом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации — полное отсутствие кишеч­ных шумов; хорошо проводятся сердечные то­ны и дыхательные шумы. При рентгеноло­гическом исследовании органов брюшной по­лости — пневматоз и множественные тонко- и толстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови — лейкоцитоз При стимуляции дея­тельности кишечника эффекта нет.

Лечение. Паралитическая кишечная не­проходимость — всегда вторичное заболевание. Основа лечения — ликвидация первопричины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, уши­вание прободной язвы и др) При рефлек­торной и токсической кишечной непроходи­мости — ликвидация источников раздражения консервативным путем, т. е медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишеч­ника импульсов путем перидуральной, пара-вертебральной блокады. Далее — стимуляция деятельности кишечника: введение реомакро-декса, хлорида калия, 20 % раствора хлори­да натрия, прозерина, компламина, ацеклидина, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное уси­ление перистальтики). Необходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллера — Эббота для аспирации желудочного или ки­шечного содержимого. Если указанные меро­приятия не дают эффекта и возникает опас­ность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция — лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов.

Прогноз зависит от основного заболева­ния

Механическая кишечная непроходимость бы­вает обтурационной и странгуляционной При обтурационной непроходимости имеется сдавле­ние просвета кишки без компрессии брыжейки и ее сосудов: опухоль, каловые камни, сдавле-ние кишки извне опухолью почки или гинеколо­гических органов. При странгуляционной не­проходимости, кроме сдавления просвета киш­ки, имеется компрессия брыжеечных сосудов, обусловливающая нарушение кровообращения, а затем развитие некроза стенки кишки и пе­ритонита. При странгуляционной непроходи­мости более выражен болевой синдром и боль носит постоянный характер со схваткообразны­ми усилениями. Типичный пример странгуля­ции — сдавление кишки при ущемленной гры­же. Смешанный характер непроходимости ки­шечника (элементы странгуляции и обтурации) возникает при инвагинации кишки.

Спаечная кишечная непроходимость может быть как обтурационной, так и странгуля­ционной.

Различают высокую и низкую кишечную непроходимость. При высокой кишечной непро­ходимости в клинической картине превалирует рвота застойным содержимым, в первые часы заболевания может быть самостоятельный стул, могут отходить газы. Массивная рвота приво­дит к значительным водно-электролитным нару­шениям, что иногда может быть причиной смер­ти больного. При низкой кишечной непроходи­мости первым симптомом является отсутствие стула и отхождения газов. Отрыжка и рвота застойным содержимым появляются иногда лишь на 3—4-й день заболевания.

Некроз кишечной стенки при непроходимости может быть вызван как непосредственным на­рушением кровотока при странгуляции, так и снижением кровообращения в стенке кишки в результате повышения внутрипросветного дав­ления в приводящей петле. При повышении внутрипросветного давления выше 60 см вод. ст. полностью прекращается кровоток в под-слизистых сосудистых сплетениях, результатом чего является некроз кишки. Изменения кро­вообращения и дегенеративные изменения сли­зистой оболочки распространяются проксималь-нее макроскопически видимой зоны некроза кишки на 40—60 см.

Диагноз кишечной непроходимости ста­вят на основании анамнеза (операции на орга­нах брюшной полости), данных объективного исследования (вздутие живота, асимметрия, ви­димая на глаз перистальтика, усиление пери­стальтики кишечника на высоте приступа схват­кообразных болей) и рентгенологических дан­ных.

Рентгенологическая диагностика острой ки­шечной непроходимости. Уже через 6 ч от на­чала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определя­ются уровни жидкости («чаши Клойбера»), Уровни жидкости, локализованные только в ле­вом подреберье, говорят о высокой непрохо­димости. Следует различать тонко- и толсто­кишечные уровни. При тонкокишечных уров­нях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные раз­меры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при ки­шечной непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сег­мента кишки. Прием водорастворимых контраст­ных препаратов при непроходимости способ­ствует секвестрации жидкости (все рентгено­контрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.

Эффективным средством диагностики тол­стокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходи­мости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее пер­форации.

Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консерватив­ных мероприятий, включающих аспирацию же­лудочного содержимого, сифонные клизмы, вну­тривенное введение жидкости. Следует помнить, что введение только кристаллоидных раство­ров при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых пре­паратов в сочетании с кристаллоидами. Эффек­тивность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болево­го синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение ки­шечных уровней жидкости). Сохранение клини­ческих или(и) рентгенологических признаков заболевания диктует необходимость оператив­ного вмешательства.

Принципы оперативного лече­ния острой кишечной непроходи­мости.

1. Ликвидация механического пре­пятствия или создание обходного пути для ки­шечного содержимого. При тонкокишечной не­проходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анасто­моза. При толстокишечной непроходимости не­обходимо ликвидировать причину непроходи­мости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторон­ней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной не­проходимостью допустима правосторонняя ге-миколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны дву- и трех-этапные операции.

2. Удаление некротизированных и подозри­тельных на некроз участков кишечника. Приз­наки нежизнеспособности см. Грыжи ущемлен­ные.

3. Разгрузка дилатированного участка ки­шечника; способствует восстановлению микро­циркуляции в стенке кишки, тонуса мышеч­ной оболочки и перистальтики. Добиться раз­грузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.

4. Перед операцией необходима премеди-кация антибиотиками (суточная доза антибио­тика широкого спектра действия вводится внут­ривенно за 30—40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.

5. После операции проведение дезинтокси-кационной терапии, коррекция водно-электро­литных нарушений, стимуляция моторно-эваку-аторной функции желудочно-кишечного тракта.

Отдельные виды кишечной непроходимости. Желчнокаменная кишечная непроходимость. Желчный камень, обычно имеющий размеры 3—4 см, попадает в двенадцатиперстную киш­ку через холецистодуоденальный свищ. Ха­рактерны: возраст больных 60—70 лет, хрони­ческий калькулезный холецистит в анамнезе, перемежающаяся картина кишечной непро­ходимости (камень раздражает стенку кишки, приводит к спазму участка кишечника и возник­новению его непроходимости). После ликвида­ции спазма камень двигается далее. Обычно он окончательно обтурирует кишку примерно в 1 м от илеоцекального угла — в самой узкой части тонкой кишки.

Лечение оперативное — после смещения камня в проксимальном направлении над ним производят энтеротомию и удаляют его. Высо­кая летальность (около 30 %) обусловлена тя­жестью сопутствующей патологии у пожилых больных.

Опухолевая кишечная непроходимость во­зникает чаще при расположении опухоли в ле­вой половине ободочной кишки. Характерны пожилой возраст больных, постепенно нараста­ющий запор с последующим развитием полной кишечной непроходимости. При физикальном исследовании отмечается вздутие живота, в на­чальных стадиях может быть его асимметрия, шум плеска. Рентгенологическая картина: в на­чальной стадии — толстокишечные уровни, за­тем, при развитии несостоятельности илеоце­кального клапана (баугиниевой заслонки) воз­никают также тонкокишечные уровни.

Если консервативная терапия не оказала эф­фекта, показана операция. В зависимости от об­щего состояния больного формируют противо­естественный задний проход на сегмент ободоч­ной кишки ближе к опухоли или производят обструктивную резекцию типа Гартмана (удале­ние кишки с опухолью, дистальный конец кишки ушивают, проксимальный выводят в виде одно­ствольного противоестественного заднего про­хода).

Инвагинация обусловлена внедрением одного сегмента кишки в другой. Различают антеград-ную и ретроградную инвагинацию. Причиной в детском возрасте могут быть поносы различ­ного генеза, у взрослых доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника, которые, раздражая кишку, усиливают ее перистальтику и приводят к инвагинации.

Симптомы, течение. Боль, рвота, в животе определяется тестоватое образование, умеренно болезненное при пальпации. Примесь крови в кале (типа «малинового желе»), при прогрессирующей илеоцекальной инвагинации пальцевое ректальное исследование иногда поз­воляет обнаружить головку инвагината. Диаг­ноз в таком случае подтверждают при ирриго-скопии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав