АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 17 страница

Прогноз при своевременном лечении бла­гоприятный.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОР­ГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Врожденная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей периода новорожденности. Причины, приводя­щие к непроходимости: 1) пороки развития кишечной трубки; 2) нарушение процесса вра­щения кишечника; 3) пороки развития других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Наиболее частой формой порока развития первой группы является атрезия и стеноз, воз­никновение которых связывают с дефектами формирования просвета кишечной трубки и на­рушением кровоснабжения отдельных участков кишечника в эмбриональном периоде. Различа­ют 3 вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе) и полную с разоб­щением слепых концов.

Чаще атрезии и стенозы локализуются в ме­стах сложных эмбриологических процессов — в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаются множественные атрезии. Реже причиной непро­ходимости является удвоение кишечника (дупли-катуры, энтерогенные кисты), при этом непрохо­димость имеет чаще обтурационный характер. К этой же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенку кишки, что приводит к изменению перистальтики пораженного отдела и затруднению пассажа кишечного содержи­мого (см Гиршпрунга болезнь).

Ко второй группе причин врожденной кишеч­ной непроходимости относится нарушение про­цессов вращения кишечника в эмбриональном периоде. Задержка вращения на различных этапах может вызывать три вида непроходи­мости: 1) заворот так называемой средней киш­ки, т. е. части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки, имеющих общее кровоснабжение из верхней брыжеечной арте­рии; 2) синдром Ледда — заворот тощей киш­ки в сочетании со сдавленней двенадцатиперст­ной кишки тяжами брюшины; 3) частичная дуоденальная непроходимость вследствие сдав-ления ее тяжами брюшины и атипично располо­женной слепой кишкой.

Причиной непроходимости кишечника может быть также ущемление кишки во внутренних грыжах (например, в области кармана брюши­ны у дуоденоеюнального перехода — грыжа Трейтца).

К третьей группе относятся пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз. В первом случае развивается стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавлением ее снаружи, во втором — вследствие повышенной вязкости мекония раз­вивается обтурация подвздошной кишки.

Атрезия и стеноз кишечника, мекониевая обструкция служат причиной симптоматики об-турационной непроходимости (см. Непроходи­мость кишечника) При завороте кишечника и ущемлении кишки во внутренней грыже ха­рактерны симптомы странгуляции. В зависимо­сти от анатомического варианта порока симпто­мы непроходимости кишечника возникают сразу после рождения либо в более поздние сроки.

Врожденную непроходимость кишечника раз­деляют в зависимости от уровня локализации препятствия на высокую и низкую, от степени сужения просвета кишки — на полную и частич­ную, от времени возникновения — на внутри­утробную и постнатальную.

Высокая непроходимость у новорожденных возникает при атрезии двенадцатиперстной киш­ки или ее стенозе, аномалии вращения — синд­роме Ледда, завороте средней кишки, сдавлении кишки тяжами брюшины, кольцевидной подже­лудочной железой, аберрантным сосудом, при ущемлении в грыже Трейтца. Проявляется высокая непроходимость кишечника с первых часов или дней жизни. Основной ее симптом — упорная рвота застойным желудочным содержи­мым с примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; нарастают нарушения водно-элек­тролитного баланса и кислотно-щелочной систе­мы, возникает олигурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, раз­вившейся внутриутробно, отсутствует меко-ниальный стул.

При осмотре живот выглядит запавшим, на фоне которого после кормления отчетливо видно вздутие эпигастральной области. При синдроме Ледда и завороте «средней кишки» характерны приступы беспокойства новорожден­ного, которые усиливаются при пальпации. При зондировании желудка получают застойное со­держимое в количестве, превышающем норму, как правило, с патологическими примесями (желчь, кишечное содержимое). Следует пом­нить, что при расположении препятствия выше уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) рвотные массы не со­держат патологических примесей.

Низкая кишечная непроходимость может быть обусловлена атрезией и стенозом тощей, подвздошной и восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом. Низкая ки­шечная непроходимость проявляется также с первых часов или дней жизни и характеризует­ся значительным вздутием живота. Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика рас­ширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее частая, чем при высокой непрохо­димости, однако рвотные массы всегда имеют застойный характер, неприятный запах, содер­жат значительную примесь желчи и кишечного содержимого (так называемая каловая рвота). При полной непроходимости кишечника харак­терно также отсутствие отхождения мекония после рождения.

Симптомы раздражения брюшины обнаружи­вают, как правило, в случае поздней диагно­стики странгуляционных видов непроходимости или перфорации кишки, когда развивается перитонит.

При подозрении на врожденную кишечную непроходимость врач родильного дома должен проводить исследование больного по следующей схеме: 1) оценка анамнеза (характерны небла­гоприятное течение беременности, многоводие); 2) оценка общего состояния ребенка (выявле­ние интоксикации, обезвоживания — дефицит массы тела больше физиологической потери, высокие цифры гемоглобина и гематокрита, нарушения К1ДС); 3) осмотр и пальпация живота; 4) зондирование желудка с оценкой коли­чества и качества содержимого; 5) ректальное исследование (при атрезии меконий отсутству­ет). При подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренна.- введен в специализирован­ный хирургический стационар, где для уточне­ния уровня препятствия, как правило, проводят рентгенологическое исследование. При выполне­нии обзорной рентгенограммы в прямой и боко­вой проекциях обращают внимание на степень наполнения кишечника газом, количество уров­ней жидкости в расширенных отделах пище­варительного тракта. При высокой непроходи­мости их два — в желудке и двенадцатиперст­ной кишке, при низкой — множественные уровни и газовые пузыри. По ширине уровня жидкости можно судить об анатомическом варианте поро­ка развития. При атрезии уровень жидкости в желудке равен или превышает диаметр же­лудка. При незавершенном повороте кишечника размеры двенадцатиперстной кишки нормаль­ные, отмечается скудное наполнение петель кишечника газом. Если обзорное рентгенологи­ческое исследование не дает достаточной ин­формации, применяют контрастное исследова­ние желудочно-кишечного тракта. Водную взвесь сульфата бария в количестве одноразо­вого кормления вводят в грудном молоке.

Для высокой кишечной непроходимости ха­рактерно нарушение эвакуаторнои функции две­надцатиперстной кишки, поэтому на рентгено­грамме видны два депо контрастного веще­ства — в расширенном желудке и двенадцати­перстной кишке. При подозрении на незавершен­ный поворот кишечника исследование дополняют ирригографией с воздухом или бариевой взвесью. Неправильное положение слепой кишки в эпигастральной области или высоко под пе­ченью подтверждает диагноз. При низкой ки­шечной непроходимости контрастное исследова­ние позволяет уточнить степень расширения приводящих петель кишечника, локализацию уровней жидкости в них, характер нарушения пассажа по кишечнику.

Лечение врожденной непроходимости ки­шечника только оперативное. Его проводят после оценки риска наркоза и операции, пред­варительной предоперационной подготовки, на­правленной на коррекцию нарушений гомеоста-за и функций жизненно важных органов. Харак­тер оперативного вмешательства зависит от по­рока развития: создание непрерывности просве­та кишечной трубки путем выполнения энтеро-энтеростомии, д>одено-дуодено-, дуоденоеюно-стомии, иссечения мембраны. Возможны двух-этапные операции при низких формах кишечной непроходимости, при этом первый этап заклю­чается в наложении кишечного свища.

При незавершенном повороте кишечника производят расправление заворота и разделение эмбриональных тяжей. При мекониевом илеусе необходимо промывание кишечника после вскрытия его просвета раствором химотрипсина с последующим выполнением Т-образной энте-ростомии и применением панкреатина в после­операционном периоде.

Прогноз при своевременно выполненном оперативном вмешательстве и отсутствии других пороков развития благоприятный. Исключение составляют дети с множественными пороками развития.

Атрезия заднепроходного отверстия может вызвать при несвоевременной диагностике низ­кую кишечную непроходимость. Атрезия задне­го прохода часто сочетается с атрезией или агенезией прямой кишки.

Атрезии прямой кишки, как правило, прояв­ляются в виде различных свищевых форм. У де­вочек свищи обычно открываются во влагалище или в преддверие его. У мальчиков встречаются ректопромежностные, ректоуретральные, ректо-везикальные свищи Аноректальные пороки в 30 % случаев сочетаются с пороками развития мочевыделительной системы.

От свищевой формы атрезии прямой кишки следует отличать эктопию заднего прохода, при котором нормально сформированное задне­проходное отверстие смещено вместе с наруж­ным сфинктером кпереди. Функция последнего при этом не нарушается. Однако при значи­тельном перемещении заднего прохода кпереди у девочек могут развиваться вульвовагиниты, восходящая инфекция мочевых путей.

Лечение атрезии заднего прохода и пря­мой кишки оперативное. Его проводят сразу после установления диагноза. При свищевых формах патологии у девочек операция может быть отложена до 1 года со дня рождения.

ВРОЖДЕННЫЕ ХОЛАНГИОПАТИИ НО­ВОРОЖДЕННЫХ часто называют также атре-зиями желчных путей. Одной из причин этого заболевания является перенесенный внутриут­робно гепатит. Для заболевания характерны нарастание желтухи вскоре после рождения, ахиличный стул, темная моча Через 2—3 нед после рождения появляется и прогрессирует увеличение печени, уплотнение ее, увеличивает­ся селезенка. Постепенно развиваются цирроз печени и портальная гипертензия.

Дифференциальный диагноз проводят с транзиторной гипербилирубинемией, гемолитическими желтухами, генерализованной цитомегалией, токсоплазмозом, синдромом «сгу­щения желчи» (закупорка желчных ходов слизистыми и желчными пробками при гемоли­тических желтухах), врожденным гигантокле-точным гепатитом

Одним из отличительных признаков несостоя­тельности функции желчевыводящих путей является преобладание прямого билирубина в анализах крови Внутриутробные инфекции, сопровождающиеся поражением печени, исклю­чаются с помощью серологических реакций и специальных проб, исследования специфи­ческих ферментов Дифференциальную диаг­ностику с синдромом «сгущения желчи» про­водят путем назначения растворов магнезии, дуоденального зондирования под контролем дуоденоскопии. В неясных случаях прибегают к инструментальным методам исследования: лапароскопии и пункционной биопсии печени, ультразвуковому сканированию, изучению сте­пени повреждения гепатоцита и гемодинамики в системе воротной вены с помощью радио­изотопных методов.

Лечение непроходимости желчных ходов оперативное. При атрезии наружных желчных ходов, стенозе, кисте общего желчного протока выполняют билиодигестивные анастомозы с изо­лированной петлей кишки по Ру При резком недоразвитии наружных желчных ходов осуще­ствляют портогепатоеюностомию по Касаи, что замедляет прогрессирование билиарного цирро­за печени Все указанные операции дают эф­фект, если проводятся до 2-месячного возраста.

Пилоростеноз — порок развития пилориче-ского отдела желудка. Причиной является пере­рождение мышечного слоя привратника, его утолщение, которое связывают с нарушением иннервации. В результате этого привратник имеет вид опухолевидного образования белого цвета и хрящевидной консистенции

Первым и основным симптомом пилоросте-ноза является рвота «фонтаном», которая по­является в конце второй — начале третьей недели жизни Рвота возникает между кормле­ниями, вначале редкая, затем учащается Объем рвотных масс, состоящих из створоженного молока с кислым запахом, без примеси желчи, по количеству превышает дозу однократного кормления. Ребенок становится беспокойным, развивается гипотрофия и обезвоживание, мочеиспускание становится редким, появляется склонность к запору.

При осмотре живота в эпигастральной обла­сти определяются вздутие и усиленная, видимая на глаз сегментирующая перистальтика желуд­ка — симптом «песочных часов». В 50—85 % случаев под краем печени, у наружного края прямой мышцы удается пальпировать приврат­ник, который имеет вид плотной опухоли сливо-образной формы, смещающейся сверху вниз. От­мечается анемия алиментарного характера, сгу­щение крови (повышение гематокрита). Вслед­ствие потерь хлора и калия с рвотой уровень их в крови снижается, развивается метаболи­ческий алкалоз. Декомпенсированная форма пилоростеноза встречается у больных сравни­тельно редко.

Для подтверждения диагноза пилоростеноза применяют контрастное рентгенологическое ис­следование желудка, при котором обнаружи­вают увеличение его размеров и наличие уровня жидкости при исследовании натощак, задержку эвакуации бариевой взвеси, сужение и удлине­ние пилорического канала (симптом «клюва»).

Одним из наиболее информативных методов диагностики пилоростеноза является фиброэзо-фагогастроскопия (см. Эндоскопия). При пило-ростенозе выявляют точечное отверстие в при­вратнике, конвергенцию складок слизистой обо­лочки антрального отдела желудка в сторону суженного привратника. При инсуффляции воздухом привратник не раскрывается, попытка провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку оказывается невозможной. При проведении атропиновой пробы привратник остается закры­тым (в отличие от пилороспазма). Во многих случаях выявляют антрум-гастрит и реф-люкс-эзофагит

Дифференцировать пилоростеноз следует от различных вегетосоматических рас стройств, сопровождающихся пилоростенозом, и псевдопилоростеноза (синдром Дебре — Фи-бигера)

Лечение пилоростеноза только хирурги­ческое Оперативному вмешательству должна предшествовать предоперационная подготовка, направленная на восстановление водно-электро­литного и кислотно-щелочного равновесия Техника операции заключается во внеслизистой пилоромиотомии по Фреде — Рамштедту Корм­ление после операции дозированное, постепенно увеличивающееся до возрастной нормы к 8— 9-му дню после операции Дефицит жидкости восполняется парентерально и питательными клизмами Как правило, операция приводит к полному выздоровлению ребенка

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика) При этом пороке развития часть органов брюшной полости (печень, кишечные петли) располагается в пуповинных оболоч­ках В зависимости от размеров различают малые (до 5 см в диаметре), средние (до 10 см) и большие (более 10 см) эмбриональные грыжи Около 30 % детей с эмбриональными грыжами рождаются с проявлениями эмбриофетопатии (недоношенность, сочетанные аномалии)

В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестя­щие, прозрачные, белесоватого цвета Однако к концу первых суток они подсыхают, мутнеют Опасными осложнениями являются разрыв оболочек во время родов, воспаление с разви­тием перитонита При грыжах небольших раз­меров низкая перевязка пуповины может при­вести к ущемлению прилежащей петли кишки или желточного протока, который часто остается открытым при эмбриональной грыже

При обнаружении эмбриональной грыжи необходим срочный перевод ребенка из родиль­ного дома в хирургический стационар Перед этим пуповинные оболочки следует обработать спиртом Новорожденного завертывают в сте­рильные пеленки, помещают в специальный кювез с подогревом или обкладывают грелками

Лечение небольших и средних грыж при удовлетворительном состоянии ребенка — опе­ративное Большие эмбриональные грыжи ле­чат консервативно оболочки обрабатываются 2—3 раза в сутки 5 % раствором перманганата калия, затем накладываются асептические по­вязки Под образующимся струпом развиваются грануляции, которые затем эпителизируются В результате формируется вентральная грыжа, операцию по поводу которой обычно произ­водят в возрасте 3—5 лет

Экстрофия мочевого пузыря — один из наи­более тяжелых пороков развития мочевых пу­тей, наблюдается чаще у мальчиков, сопро­вождается полной эписпадией При рождении ребенка обнаруживают слизистую оболочку задней стенки мочевого пузыря, располагаю­щуюся над лобком в виде ярко-красного бар­хатистого образования При осмотре его ниж­ней части удается обнаружить устья мочеточни­ков, из которых выделяется моча Слизистая оболочка пузыря легко травмируется и крово­точит Экстрофия мочевого пузыря сопровож­дается расхождением лонных костей, часто сочетается с пороками развития верхних моче­вых путей и другими аномалиями (врожденная паховая грыжа, крипторхизм)

Длительное существование экстрофии при­водит к развитию восходящей инфекции, пиело­нефриту Слизистая оболочка мочевого пузыря со временем претерпевает значительные изме­нения, наблюдается либо ее «эпидермизация», либо папилломатозные разрастания на ее по­верхности

Лечение этого порока развития оператив­ное при достаточных размерах слизистой обо­лочки выполняют пластику мочевого пузыря местными тканями, при невозможности или неэффективности этой операции производят пе­ресадку мочеточников в сигмовидную кишку

Водянка оболочек яичка и семенного канати­ка. Гидроцеле — проявление нарушения облите­рации вагинального отростка брюшины В отли­чие от врожденной паховой грыжи сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превы­шает 0,5 см Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у но­ворожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагиналь­ною отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки

В зависимости от уровня облитерации ваги­нального отростка брюшины развивается водян­ка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика Клинически водянка оболочек яичка проявляется увеличением поло­вины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки вследствие возникновения опухоле­видного образования эластической консистен­ции При изолированной водянке яичка образо­вание имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется При сообщающейся водянке семенного канатика об­разование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахо­вого канала, затрудняя его осмотр Яичко паль­пируется отдельно от этого образования Раз­меры его меняются в течение суток, при бес­покойстве ребенка увеличиваются Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличи­ваясь, становится напряженной

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие контуры, можно определить верхний и нижний ее контуры, смещается при потягивании за яичко книзу, освобождая для осмотра наружное паховое кольцо В отличие от грыжи не вправляется в брюшную полость При невозможности диф­ференциальной диагностики остро возникшей водянки семенного канатика и ущемленной паховой грыжи показана экстренная операция

Врачебная тактика при водянке яичка и се­менного канатика зависит от возраста ребенка

В период новорожденности оперативное лечение, как правило, не производят. При напряженной водянке больших размеров выполняют пункцию образования (иногда повторную). Если же рас­сасывания жидкости в дальнейшем не происхо­дит и водянка сохраняется, то ее лечат опера­тивно (обычно в возрасте 2—3 лет) по методу Винкельманна или Бергмана.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОР­ГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Атрезия пище­вода — тяжелый порок развития, который фор­мируется на ранних стадиях эмбриогенеза, когда пищевод образует полую трубку и отделя­ется от дыхательной системы.

Возможны различные формы атрезии. Чаще встречается атрезия с образованием слепого верхнего сегмента пищевода и нижнего сегмен­та, сообщающегося с трахеей свищевым хо­дом. Клинические симптомы атрезии пищевода выявляются сразу после рождения: приступы цианоза, апноэ вследствие скопления слизи в области глотки, пенистых выделений из рта. При попытке кормления нарастают явления дыхательной недостаточности, обусловленные аспирацией молока. Ребенок становится бес­покойным, усиливается цианоз, одышка, появля­ется клокочущее дыхание, в легких прослушива­ется большое количество влажных хрипов Как правило, возникает пневмония, обусловлен­ная аспирацией молока, слюны и забрасыва­нием желудочного содержимого в трахею через трахеопищеводный свищ.

При наличии указанных симптомов показано зондирование пищевода. Если имеется атрезия, катетер упирается в слепой конец пищевода; при введении воздуха он с шумом выходит через рот и нос ребенка Для установления уровня атрезии проводят рентгенологическое ис­следование с катетером без контрастного веще­ства. Наличие на рентгенограмме газового пу­зыря в желудке указывает на сообщение ниж­него отрезка пищевода с трахеей. Редко встре­чается бессвищевая форма атрезии пищевода, при которой газ в желудке не определяется.

Лечение атрезии пищевода хирургиче­ское. Подготовку к операции следует начинать еще в родильном доме: отсасывают слизь изо рта, дают увлажненный кислород, исключают кормление через рот и проводят посиндромную терапию. Метод оперативного вмешательства зависит от формы атрезии и величины диастаза между слепыми концами пищевода. Лучшие результаты получены при выполнении прямого анастомоза пищевода конец в конец при условии своевременного поступления ребенка в стацио­нар.

Врожденная диафрагмальная грыжа. При этом пороке развития еще внутриутробно про­исходит перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме. Разли­чают истинные и ложные грыжи собственно диафрагмы. При истинных грыжах имеется гры­жевой мешок, стенкой которого является истон­ченный, лишенный мышечных волокон участок диафрагмы. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Встречается у новорожден­ных также релаксация диафрагмы, возникающая в результате повреждения диафрагмаль-ного нерва во время родов.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сравнительно редко проявляют себя в период новорожденности, однако в тяжелых случаях имеют место выраженные симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, как правило, вызываю­щего пептический эзофагит и аспирационную пневмонию, что приводит ребенка в состояние гипотрофии.

Симптомы диафрагмальной грыжи (осо­бенно ложной) появляются сразу после рожде­ния; возникновение их связано с развитием синдрома внутригрудного напряжения. Харак­терны одышка, распространенный цианоз, втя-жение межреберных промежутков, тахикардия. При осмотре отмечают запавший живот, неко­торое увеличение в объеме грудной клетки, чаще асимметричное В зависимости от степени наполнения кишечника газами обнаруживают коробочный оттенок перкуторного звука или его укорочение. Дыхательные шумы не выслушива­ются. В связи с тем что ложные и истинные гры­жи диафрагмы имеют в основном левосторон­нюю локализацию, сердце смещается вправо и тоны его лучше выслушиваются над правой половиной грудной клетки. Иногда над поверх­ностью грудной клетки можно выслушать пери­стальтические шумы кишечника, резко усили­вающиеся после кормления.

Обзорное рентгенологическое исследование с введением в желудок зонда позволяет поста­вить диагноз. На рентгенограмме определяются ячеистые тени в одной из половин грудной клет­ки, образуемые петлями кишечника. Сердце смещено в противоположную сторону. Легочный рисунок на стороне поражения не определяется. Дифференциальный диагноз проводят с врож­денной локализованной эмфиземой, кистами лег­кого. При сомнении прибегают к исследованию желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом. Последнее вводят через катетер в желудок или выполняют ирригографию.

В случаях релаксации диафрагмы при рент­геноскопии отмечают его высокое стояние. Диа­фрагма выявляется в виде четкой высокорас­положенной дугообразной линии. Отмечают ее парадоксальные движения, связанные с поте­рей тонуса.

Лечение. При наличии выраженного синд­рома внутригрудного напряжения показана экстренная операция. При ложных грыжах доступ лапаротомный. После низведения орга­нов, перемещенных из грудной полости в брюш­ную, производят пластику дефекта диафрагмы. При истинных диафрагмальных грыжах, особен­но правосторонних, более удобен трансторакаль­ный доступ

При выполнении оперативного вмешатель­ства необходимо помнить, что диафрагмальные грыжи могут сопровождаться наличием неза­вершенного поворота кишечника. Прогноз за­висит от степени гипоплазии легких, выражен­ности гипертензии в малом круге кровообраще­ния, наличия других пороков развития, а также своевременности выполнения оперативного вме­шательства.

Врожденные кисты легких. Кисты могут быть воздушными или заполненными жидкостью, оди­ночными или множественными. Они возникают в том периоде эмбриогенеза, когда формируют­ся бронхи и альвеолы. При нарушении органо­генеза на ранних стадиях образуются одиноч­ные кисты, на поздних — множественные мел­кие.

Клиническая симптоматика во многом зависит от наличия или отсутствия ос­ложнений: нагноения кисты, прорыва ее в плев­ральную полость, развития синдрома внутри-грудного напряжения. При нагноении кисты нарастают симптомы интоксикации, повышается температура тела. Напряжение кисты возникает при наличии клапанного механизма в местах сообщения ее с бронхом. Клиническая картина напряженной кисты характеризуется симптома­ми нарастающей сердечно-легочной недостаточ­ности. На стороне поражения отмечают коро­бочный оттенок звука и ослабление дыхания. Сходная картина имеет место и при возник­новении пневмоторакса.

На рентгенограммах и особенно на томо­граммах можно выявить контуры кисты, симп­томы внутригрудного напряжения.

Лечение оперативное; иногда можно вы­полнить иссечение оболочек кисты, чаще прихо­дится прибегать к резекции доли или сегмента легкого. В неосложненных случаях прогноз бла­гоприятный.

Пневмоторакс у детей первых дней жизни чаще всего возникает в результате разрыва ткани легкого при проведении искусственной вентиляции легких. Причиной разрыва легкого может также служить повышенное внутриброн-хиальное давление, возникающее в процессе родов, или порок развития легких (кисты, бул­лы). Возможно развитие пневмоторакса и при осложненном течении воспалительных процессов в легких, например, прорыве абсцесса легкого в плевральную полость с образованием пио-пневмоторакса.

Клиническая картина определяет­ся характером и тяжестью патологического процесса в легких и выраженностью внутри-грудного напряжения. В случае напряженного (клапанного) пневмоторакса состояние ребенка прогрессивно ухудшается, появляются и быстро нарастают беспокойство, затрудненное дыхание, одышка, цианоз. Выявляются коробочный пер­куторный оттенок звука, смещение границ серд­ца и средостения в сторону, противоположную напряжению; дыхательные шумы над стороной поражения не выслушиваются, отмечается вы­раженная тахикардия. Рентгенологически опре­деляют коллапс легкого, смещение границ серд­ца и средостения в здоровую сторону. При раз­рывах легочной ткани может также развиться эмфизема средостения. В этих случаях к указан­ным симптомам присоединяется одутловатость лица, подкожная крепитация на шее и туловище вплоть до мошонки. На рентгенограмме обнару­живают пневмомедиастинум, четко контуриру-ются границы вилочковой железы.

Лечение пневмоторакса консервативное, плевральная пункция, дренирование плевральной полости. В тяжелых случаях при неэффек­тивности указанных манипуляций выполняют бронхоскопию и временную окклюзию бронха поврежденной доли. При наличии нарастающей эмфиземы средостения показано оперативное вмешательство, заключающееся в дренировании переднего средостения силиконовой трубкой через разрез над вырезкой грудины.

Прогноз обычно зависит от степени вы­раженности симптомов родовой травмы, исход­ного состояния ткани легкого к моменту раз­вития пневмоторакса, своевременности оказа­ния лечебных мероприятий, особенно при кла­панном его характере.

Трахеопищеводный свищ. Возникновение его связывают с неправильным делением так назы­ваемой первичной кишки в стадии эмбриогенеза на дыхательную и пищеводную трубки. Распола­гается свищ, как правило, высоко — на уровне I грудного позвонка.

Клиническая симптоматика за­висит от диаметра свища. В связи с забросом пищи из пищевода в дыхательные пути появля­ются приступы кашля и цианоза в момент корм­ления ребенка, особенно в горизонтальном по­ложении. Диагноз устанавливается при брон­хоскопическом исследовании. Свищ располага­ется на заднебоковой поверхности трахеи, не­сколько выше бифуркации. В момент иссле­дования можно пользоваться введением в пище­вод 1 % раствора метиленового синего, который при наличии свища попадает в просвет трахеи. Применяют также контрастное исследование пищевода водорастворимыми контрастными ве­ществами в положении лежа. Однако отсут­ствие контрастирования трахеи не исключает наличие свища.

Лечение только оперативное: выделение, перевязка и пересечение свища. В период диаг­ностики, предоперационной подготовки и после операции в течение нескольких дней ребенка кормят через зонд и создают постоянно возвы­шенное положение, проводят лечение аспира-ционной пневмонии. Прогноз благоприятный.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав