АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 14 страница

Окклюзия сонных артерий приводит к нару­шению кровотока в бассейне внутренней сонной и средней мозговой артерии. Симптомы: I ста­дия — бессимптомная, при артериографии вы­являют стеноз артерии, опасность которого — тромбоэмболия, II стадия — высокая степень сужения сосуда с интермиттирующей ишемией с синкопальными, длящимися несколько минут гемипарезами, афазией, нарушением походки и чувствительности (транзиторная ишемическая атака). Осложнения — тромбоз мелких мозго­вых сосудов; III стадия — полная окклюзия артерии, проявляющаяся внезапной апоплек­сией с потерей сознания, полной картиной апо­плексического инсульта; IV стадия — остаю­щиеся неврологические знаки после перенесен­ного инсульта.

Показания к операции в I стадии относи­тельны (сужение просвета более 50 %, одно­временный стеноз или окклюзия с другой сто­роны); во II стадии абсолютны и в III стадии относительны (только в первые 6 ч, пока сохра­нено сознание).

Окклюзия подключичной артерии обусловле­на стенозом подключичной артерии проксималь-нее места отхождения позвоночной артерии; она проявляется при физическом напряжении верх­него плечевого пояса (синдром обкрадыва­ния). Патогенетически имеет значение измене­ние тока крови по подключичным и вертебро-базилярным сосудам (см. выше). Симптомы: потеря сознания, головокружение, парезы, сла­бость глазодвигательной мускулатуры, наруше­ния речи и глотания, рецидивирующие боли в затылке. Неврологическая симптоматика прово­цируется работой кисти руки. Качество пульса и АД различно на правой и левой руках. По ходу подключичной артерии определяется сте-нотический шум. При ангиографии определяют сужение, окклюзию и эффект обкрадывания, который распознают по ретроградному току контраста в позвоночной артерии пораженной стороны.

Синдром Такаясу (болезнь отсутствия пуль­са) — дегенеративные или воспалительные за­болевания стенки дуги аорты: атеросклероз, аортоартериит или надклапанный стеноз аорты со стенозированием и облитерацией крупных сосудов, отходящих от дуги аорты. Поражает преимущественно женщин в возрасте 25—50 лет. Характерно сочетание интермиттирующих неврологических симптомов с «перемежающей­ся хромотой» на руках. При выраженной кли­нической картине отсутствует пульс на шее и обеих руках, но в большинстве имеется только разница в АД на руках и ногах.

Лечение оперативное — восстановление кровотока путем эндартерэктомии или сегмен­тарной резекции сосуда с аллопротезированием.

Хроническая окклюзия мезентериальных со­судов (брюшная жаба). Причины: атероскле­роз мезентериальных сосудов, артериит, фибро-мускулярная гиперплазия стенки или сдавле-ние артерии извне (ножками диафрагмы, во­локнами нервных сплетений, фиброзными тя­жами). Наиболее частая локализация —верх­няя брыжеечная артерия. Симптомы: выражен­ная боль через 2—4 ч после еды, нарушение всасывания, понос, сосудистые шумы. Боль в животе обычно сильная, продолжительная, со­провождается потерей массы тела (вследствие нарушения всасывания в результате гипокси-ческой атрофии слизистой оболочки или в ре­зультате воздержания от еды из-за выражен­ных болей в животе). При аускультации брюш­ной полости слышны стенотические сосудистые шумы выше пупка. Основным методом диаг­ностики является ангиография. Выраженный болевой синдром служит показанием к опера­ции, в запущенных случаях возникают ишеми-ческие энтерит и энтероколит.

Лечение оперативное — эндартерэктомия или аортомезентериальное шунтирование ауто-веной

Стеноз почечных артерий обусловлен фибро-мускулярным или атеросклеротическими изме­нениями почечной артерии, которые приводят к сужению сосуда со снижением почечного кро­вотока. В результате этого приводится в дейст­вие ренин-ангиотензин-альдостероновый меха­низм, вызывающий почечную гипертензию. Симптомы: высокое АД, особенно диастоличе-ское. Для фибромускулярной гиперплазии ха­рактерен молодой возраст, внезапное появле­ние гипертензии с выраженной болью в боко­вых отделах живота. В 30—50 % случаев опре­деляются стенотические шумы над почечными сосудами. При внутривенной урографии обна­руживают уменьшение размеров почки, замед­ление выделения контрастного вещества, при радионуклидном сканировании — уменьшение кровотока в почечной паренхиме и вене. При аортографии и селективной почечной ангиогра­фии определяют вид, место и степень сужения сосуда.

Показания к операции: доказанный стеноз артерии, ювенильная гипертензия и повышение активности плазмаренина в пораженной почке. Возможные варианты оперативного лечения: баллонная вазодилатация стенозированной ар­терии, эндартерэктомия, резекция стенозиро-ванного участка сосуда, имплантация почечной артерии на новый участок аорты, резекция со­суда с протезированием аутовеной или алло-трансплантатом, обходное шунтирование

Прогноз: при фибромускулярном стенозе почечной артерии нормализации давления удается добиться в 80—90 %, при атероскле­розе и артериите — 40—50 %

Облитерирующий тромбангит — воспалитель­ное системное заболевание артерий и вен с сегментарной облитерацией и тромбозом, снача­ла средних и мелких, а затем и крупных сосу­дов. Наступает почти всегда у молодых муж­чин. Предрасполагающими к заболеванию фак­торами являются: курение, охлаждение и осо­бенно отморожения, аутоиммунные заболевания (ревматизм).

Морфологически определяется воспаление с субинтимальной пролиферацией и сужением просвета. Симптомы: клинические проявления недостаточности кровообращения конечности (см. Атеросклероз). Примерно в 10 % случаев имеется поражение венозных сосудов с их тром­бозом. Течение заболевания длительное Выде­ляют две формы течения болезни: ограничен­ную, при которой поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей, изменения прог­рессируют медленно, и генерализованную, при которой поражаются сосуды конечностей, вис­церальные ветви брюшной аорты, ветви дуги аорты, коронарные и церебральные артерии.

В диагностике имеют значение анамнез, жа­лобы, данные клинического исследования, рео-графия, ультразвуковая доплерография, по по­казаниям — ангиография. Лечение консерва­тивное (см. выше). При ограниченных пора­жениях возможно обходное шунтирование По показаниям — симпатэктомия, цель которой — улучшение коллатерального кровообращения а ликвидация спазма сосудов.

Прогноз неблагоприятный, излечения не бывает

Болезнь Рейно — ангиотрофоневроз с пре­имущественным поражением мелких концевых артерий и артериол Процесс локализуется на верхних конечностях, поражение обычно сим­метричное и двустороннее, чаще заболевают женщины молодого возраста

Этиология длительные ознобления, хро ническая травматизация пальцев, эндокринные нарушения (щитовидной железы, половых же лез), тяжелые эмоциональные стрессы

Симптомы выделяют 3 стадии заболе вания ангиоспастическую (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг 2—3 пальцев кисти или 1—3 пальцев стопы, спазм быстро сменяется расширением сосудов с покраснением кожи, потеплением пальцев), ангиопаралити-ческую (кисть и пальцы приобретают циано тичную окраску, отечность и пастозность паль­цев), трофопаралитическую (склонность к раз­витию панарициев и язв, очаги поверхностно­го невроза мягких тканей концевых фаланг, после отторжения — длительно незаживающие язвы)

Дифференциальный диагноз проводят с обли-терирующим эндартериитом и нарушениями кровообращения в конечности, обусловленными сдавлением подключичной артерии (добавочное шейное ребро, высоко расположенное I ребро — реберно подключичный синдром, гипертрофиро ванная передняя лестничная мышца — синдром передней лестничной мышцы, патологически измененная малая грудная мышца) При этих синдромах имеется компрессия поключичной ар терии и плечевого сплетения, отсюда симпто матика сосудистых и неврологических наруше­ний боль, зябкость, парестезии, слабость мышц руки При определенных положениях руки от мечается усиление симптоматики и уменьшение пульсации сосудов на кисти Постоянная трав­матизация артерии приводит к Рубцовым изме нениям ее стенки, периартерииту и может за­кончиться тромбозом

Лечение болезни Рейно консервативное, как при других облитерирующих заболеваниях сосудов При отсутствии эффекта производят грудную симпатэктомию, при некрозе — некрэк-томию Показаны курсы плазмафереза с пол­ным замещением удаленной плазмы плазмой свежезамороженной

ОРХОЭПИДИДИМИТ — неспецифическое воспаление яичка и его придатка В 90 % слу чаев поражение одностороннее Часто возни­кает при воспалительных заболеваниях моче­вых путей (в том числе гонорее), длительной катетеризации мочевого пузыря, после транс уретральной простатэктомии Гематогенный путь инфицирования очень редок Первично воспаление возникает в придатке яичка и быст ро распространяется на последнее

Симптомы, течение В течение не скольких часов возникает болезненное односто­роннее увеличение яичка с гиперемией кожи, отеком мошонки и быстрым повышением тем пературы до 40 °С При возвышенном положе­нии мошонки болевой синдром уменьшается

Диагноз обычно несложен Дифференциальный диагноз проводят с заворотом яичка (при воз­вышенном положении мошонки боли усиливают­ся) Необходимо исключить гонорею

Лечение Возвышенное положение мо­шонки, согревающие компрессы, высокие дозы антибиотиков При нагноении — вскрытие гной­ника При формировании водянки — пункция и аспирация жидкости

Прогноз, как правило, благоприятный

ОСТРЫЙ ЖИВОТ — собирательное поня тие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, кото­рые требуют экстренной госпитализации для оперативного или консервативного лечения Возникает при остром аппендиците, перитони­те, острых воспалительных заболеваниях орга­нов брюшной полости, внутрибрюшном крово­течении, непроходимости кишечника и др По­добный диагноз можно ставить на догоспиталь­ном этапе в трудных с диагностической точки зрения случаях

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ —заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках

Этиология Заболевания желчевыводя-щих путей отмечают в 60 % случаев, однако теория общего канала Одди подтверждается только в 1—2 % случаев, чаще подобная этио­логическая зависимость объясняется тесными связями лимфатических коллекторов и перехо дом воспаления по лимфатическим сосудам Причинами острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрезмерное употребление бо­гатых жирами продуктов, холецистит и холе дохолитиаз, дивертикулиты двенадцатиперстной кишки и др

Патогенез В результате повышения дав­ления в протоках поджелудочной железы (сти­муляция в сочетании с нарушением оттока) происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переходящий в трип син Последний является активатором большей части проэнзимов химотрипсина, эластазы, коллагеназы, фосфолипазы А Именно фосфоли-паза А освобождает из фосфолипидов и кле­точных мембран лизолецитин и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим дейст­вием Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины Акти­вированные кинины обусловливают боль и ге­нерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока Ак тивные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и желчные кислоты, приводят к раз­витию тяжелых дистрофических изменений в тканях, способствуют образованию участков жировых некрозов (стеатонекрозов) непосред ственно в ткани железы, клетчатке, окружаю­щей железу, отдаленных тканях и органах

Активные кинины вызывают резкое повыше­ние проницаемости капилляров, стаз, микро циркуляторный блок с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагуляции с диссеми-нированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потребления.

Симптомы, течение. Чаще заболевают женщины в возрасте 30—60 лет. Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезап­но возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна и зависит от основной локали­зации изменений поджелудочной железы: эпи-гастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясы­вающий характер. Рвота неукротимая, не при­носящая облегчения. В начале заболевания тем­пература нормальная или субфебрильная. По­ложение тела вынужденное — с приведенными к животу ногами. Отмечается цианоз кожных покровов, может быть иктеричность, тахикар­дия, снижение АД. Иногда отмечается ограни­ченный цианоз в боковых отделах живота (симп­том Грея — Турнера) или в области пупка (симптом Куллена), обусловленный распростра­нением кининовых систем по забрюшинной клетчатке или круглой связке печени. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот не­сколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрии и болезненность по ходу подже­лудочной железы (симптом Керте). Довольно часто определяется болезненность в левом ре-берно-позвоночном углу (синдром Мейо — Роб­сона). Симптомы раздражения брюшины стано­вятся положительными при развитии панкрео-некроза (ферментативный перитонит) или гной­ных осложнений.

В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита (обез­воживание), повышение амилазы сыворотки и диастазы мочи. Резкое снижение цифр амила­зы крови в сочетании с ухудшением состояния больного указывает на развитие панкреонекро-за. У 10—20 % больных развивается печеноч-но-почечная недостаточность. Плохим прогно­стическим признаком является повышение са­хара в крови и моче, снижение кальция сыво­ротки ниже нормы.

Рентгенологически определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, в плевраль­ной полости слева может быть уровень жид­кости, в легком — ателектазы. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают признаки па­ралитической кишечной непроходимости, раз­вернутую петлю двенадцатиперстной кишки.

Диагноз основывается на данных анам­неза, объективного исследования, ультразвуко­вого исследования брюшной полости, лапаро­скопии (одновременно она может носить и ле­чебный характер), компьютерной томографии.

Лечение. С самого начала проводят комп­лексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-щелочного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнете­ние внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промы­вания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкого­лизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естествен­ным путем; 3) выведение попавших в крове­носное русло ферментов: форсированный диу­рез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инакти­вацию ферментов ингибиторами протеаз (конт-рикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникнове­нии некроза ткани железы использование их бессмысленно.

Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибио­тики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение показано: при соче­тании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дрениро­вания брюшной полости, при осложнениях ост­рого панкреатита (абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона).

Осложнения. Частым осложнением яв­ляется формирование абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и поясничной облас­ти, нередко пальпируется инфильтрат соответ­ственно локализации абсцесса. Диагноз уточ­няют при повторных рентгенологических иссле­дованиях брюшной полости: оттеснение желуд­ка, скопление жидкости в левой плевральной полости, уровень жидкости под диафрагмой. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаруживают уплотнение в зоне под­желудочной железы и полостное образование. Лечение оперативное — вскрытие абсцесса и дренирование его через люмботомический раз­рез. Другие осложнения: кровотечение, сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавле-ние общего желчного протока с развитием ме­ханической желтухи, перитонит.

Псевдокиста поджелудочной железы являет­ся поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько меся­цев или лет после перенесенного острого пан­креатита или травмы поджелудочной железы. Стенками кисты являются плотная фиброзная ткань и стенки соседних органов. Симптомы: чувство тяжести и распирающая боль в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практи­чески неподвижное, безболезненное. Темпера­тура нормальная, если не произошло нагное­ния кисты. При контрастном рентгенологиче­ском исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и расположение кисты. Помощь оказывает уль­тразвуковое исследование. Использование рет­роградной панкреатографии нецелесообразно в связи с возможностью нагноения кисты. Лече­ние оперативное (но не ранее чем через 2 мес после перенесенного острого панкреатита): ча­ще производят цистоэнтероанастомоз на выклю­ченной по Ру петле кишки. Удалить кисту удается редко в связи с интимным спаянием с соседними органами. Прогноз благоприят­ный.

Хронический панкреатит — хроническое час­то рецидивирующее заболевание, в основе ко­торого лежит сужение или закупорка панкреа­тических протоков, камнеобразование Часто является результатом острого панкреатита, при длительном течении заболевания возникает эк-зо- и эндокринная недостаточность поджелу­дочной железы Первично-хронический панкреа­тит возникает при желчнокаменной болезни, аллергиях, алкоголизме, эндокринопатиях Кли­нические проявления не выражены и часто определяются только в конечной стадии при воз­никновении экзокринной недостаточности с на­рушением пищеварения или инсулинзависимого сахарного диабета

Симптомы приступообразная или посто­янная боль нарастающей интенсивности в верх­ней половине живота с иррадиацией в поясни­цу и надплечье В ряде случаев развивается механическая желтуха за счет сдавления об­щего желчного протока При безболевой форме возникает нарушение питания и сахарный диабет При осмотре больные пониженного пи­тания, лежат с приведенными к животу коле­нями При пальпации живота — ригидность мышц и болезненность в эпигастрии, очень редко удается прощупать болезненное образо­вание Возможна иктеричность кожи Иногда вследствие сдавления или тромбоза селезеноч­ной вены возникает спленомегалия При обзор­ном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости по ходу поджелудочной же­лезы можно обнаружить кальцинаты, а при контрастном исследовании желудка и двенад­цатиперстной кишки — оттеснение задней стен­ки антрального отдела и развернутую подкову кишки Эффективна в диагностике ретроград­ная панкреатохолангиография, ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Дифференциальный диагноз проводят с ра­ком поджелудочной железы, что часто пред­ставляет затруднения даже в момент опера­ции, в связи с чем применяют пункционную биопсию

Лечение зависит от характера ведущего патогенетического звена заболевания при соче­тании с желчнокаменной болезнью производят холецистэктомию При сужении панкреатиче­ских протоков выполняют их ретроградное дренирование путем панкреатикоеюностомии При индуративном панкреатите, сопровождаю­щемся выраженным болевым синдромом, пока­зана субтотальная панкреатэктомия

Прогноз серьезный, часты рецидивы за­болевания, даже после оперативного лечения

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ —неспецифиче­ское воспаление желчного пузыря В 85—95 % воспаление желчного пузыря сочетается с кам­нями Более чем в 60 % случаев острого хо­лецистита из желчи высевают микробные ассо­циации чаще кишечную палочку, стрептокок­ки, сальмонеллы, клостридии и др В ряде слу­чаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит)

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм остро­го холецистита Наконец, примерно в 1 % слу­чаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к об­струкции пузырного протока

Таким образом, в подавляющем большин­стве случаев для возникновения острого холе­цистита необходима обструкция пузырного про­тока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана Застой желчи с быст­рым развитием инфекции обусловливает типич­ную клиническую картину заболевания Нару­шение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено не­крозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока, кроме того, прямое давле­ние камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматиче­ских болей

Симптомы, течение Чаще возникает у женщин старше 40 лет Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны По­ка воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигаст-ральную область и область пупка Боль обыч­но имеет тупой характер Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать

Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезнен­ности при пальпации края печени и области желчного пузыря Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быст­ром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подре­берье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную об­ласть Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите) Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7—15 % острый холецистит сочетается с холедохоли-тиазом) Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С

При осмотре больные чаще повышенного питания, язык обложен Живот напряжен, от­стает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезнен­ный желчный пузырь или воспалительный ин­фильтрат (в зависимости от длительности за­болевания) Местно положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, Щеткина — Блюм-берга

В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипер-билирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом, холецистогепатит)

Существенную помощь в диагностике ока­зывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффектив­ность около 90 %). В типичных случаях остро­го холецистита диагноз несложен. Дифферен­циальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной пра­восторонней пневмонией, плевритом, опоясы­вающим лишаем с поражением межреберных нервов.

Осложнения: разлитой перитонит Ост­рый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клини­ческая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3—4-й день отмечаются значитель­ное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болез­ненность и положительные симптомы раздра­жения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоратив-ном холецистите: в момент перфорации желч­ного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с по­следующим нарастанием перитонеальных симп­томов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс возникает в резуль­тате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет боль­шого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболе­вания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического ха­рактера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иног­да на глаз определяется образование, ограни­ченно смещающееся при дыхании. При паль­пации — напряжение мышц и болезненный не­подвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследова­нии органов брюшной и грудной полости об­наруживают парез ободочной кишки, ограниче­ние подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в си­нусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желче­выводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена за­купоркой пузырного протока с развитием ин­фекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойст­венная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тя­жести в правом подреберье, незначительное по­вышение температуры, в крови может быть не­большой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезнен­ный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешатель­ства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита по­казана экстренная операция. Перед опера­цией — премедикация антибиотиками Опера­цией выбора является холецистэктомия с реви­зией желчевыводящих путей, санацией и дре­нированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах дости­гает 25—30 %, особенно высока она при сеп­тическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перито­нита показано проведение консервативной те­рапии с одновременным обследованием боль­ного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спаз­молитиков, дезинтоксикационная терапия, ан­тибиотики широкого спектра. При подтвержде­нии калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает разви­тие осложнений острого холецистита, дает ми­нимальную летальность. При выраженной со­путствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопи­ческую пункцию пузыря с аспирацией содер­жимого и промыванием его полости антисеп­тиками и антибиотиками. Через 7—10 дней про­водят операцию — холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.

Профилактикой острого холецистита явля­ется своевременное оперативное лечение желч­нокаменной болезни.

ПАНАРИЦИЙ — острое гнойное воспаление тканей пальца руки или реже ноги На ладон­ной поверхности пальца кожа соединена с ла­донным апоневрозом плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани При воспалительных пораже­ниях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительноткан­ных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, кост­ные образования, суставы. Кроме того, скопле­ние экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавле-ния питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей. Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверх­ности пальцев в быту или на производстве, реже он является результатом срывания заусе­ниц или микротравм при маникюре. Предрас­полагают к возникновению и затяжному тече­нию панариция сахарный диабет, хронические нарушения кровообращения.

Панариций кожный — скопление гноя под эпидермисом кожи в виде ограниченного пузы­ря. Иссечение участка кожи быстро приводит к излечению, это можно выполнить без обезбо­ливания, приподняв эпидермис пинцетом. Иног­да после иссечения кожи определяется тонкий свищевой ход, при надавливании на окружающие ткани из него выделяется гной. В этом случае речь идет о подкожном панариции с прорывом под эпидермис («панариций в виде запонки»), лечить который необходимо как под­кожный панариций.

Паронихий — воспаление околоногтевого ва­лика с покраснением и отеком, болевым синдро­мом различной интенсивности. Диагноз нетру­ден. В начальных стадиях лечение консерва­тивное — ванночки с раствором перманганата калия, повязки с антисептиками (диоксидино-вая мазь, левосин, левамизол, после поднима­ния околоногтевого валика и подведения под него марлевой полоски. Паронихий может при­вести к подногтевому панарицию.

Панариций подногтевой чаще обусловлен инородными телами, попавшими под ноготь, нагноением подногтевых гематом. Диагноз не­сложен, основывается на болевом синдроме, болезненности при пальпации и типичном скоп­лении гноя под ногтем. Лечение оперативное, может быть выполнено в амбулаторных усло­виях под проводниковой анестезией по Обер-сту — Лукашевичу. Обычно нет необходимости в удалении всей ногтевой пластины. Показа­нием к такому вмешательству является симп­том «плавающей ногтевой пластины», т. е. скоп­ление гноя под всей плоскостью ногтя с его отслойкой. Чаще производят частичное иссе­чение ногтя с удалением инородного тела.

Панариций подкожный — наиболее частая форма гнойного поражения пальца. Характер­ные симптомы — боль, покраснение кожи, отек, инфильтрация, резкое усиление боли при сги­бании пальца. Чаще воспалительный процесс локализован на ногтевой фаланге. При паль­пации зондом болезненности по ходу сухожи­лий или периартикулярных тканей нет. Консер­вативное лечение возможно в начальной стадии до гнойного расплавления тканей, лимфангита или резкого ограничения функции пальца. Зна­чительное нарастание боли, особенно первая бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, является показанием к операции. Консервативное лечение: покой в функциональ­ном положении, возвышенное положение конеч­ности, ежедневный контроль за распростране­нием гиперемии и отека, поэтому нежелатель­но использовать ванночки и мази, которые мо­гут изменять цвет кожи. При ежедневных сме­нах повязок используют ванночки с дезинфици­рующими средствами (гибитан, хлоргексидин), после чего накладывают повязку с диоксиди-ном. Антибиотикотерапия может проводиться при распространении инфекции, но до гнойного расплавления тканей. Лучше использовать пенициллин, цефалоспорины. Анальгетики по­казаны только в исключительных случаях. При прогрессировании болевого синдрома пока­зано оперативное лечение. При локализа­ции панариция на ногтевой фаланге можно использовать обезболивание по Оберсту — Лукашевичу. На ногтевой фаланге чаще применяют клюшкообразный разрез (с пере­ходом на боковую поверхность пальца). По­добное вмешательство может быть выпол­нено в амбулаторных условиях. Больного с панарицием основной или средней фаланги необ­ходимо госпитализировать. Операцию выпол­няют под проводниковым или внутривенным обезболиванием с обескровливанием конечнос­ти (наложение жгута на плечо). В ходе опера­ции обязательно иссечение некротизированных тканей. Чаще используют разрезы по боковой поверхности фаланги ближе к ладони без пере­сечения межфаланговой складки.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав