АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 9 страница

Лечение у детей преимущественно кон­сервативное — вправление выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого назначают постельный режим на 1—3 дня. Опорожнение кишечника в этот период должно происходить в положении лежа. У взрослых при отсутствии самопроизвольного вправления пос­ле акта дефекации рекомендуется коленно-лок-тевое положение с опущенной головой, сочетаю­щееся с глубоким дыханием. При этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывания вазелином. При прогрессировании заболевания и у взрослых лечение хирургическое.

Прогноз у большинства детей благо­приятный. У взрослых имеется склонность к ре­цидивам даже после хирургической коррекции.

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ — субфасциальная анаэробная инфекция, сопровождающаяся не­крозом мышечной ткани и выраженной инток­сикацией организма. Заболевание вызывается облигатными анаэробами (Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. sepricum, Cl. histolyticum), которые обитают в земле и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карма­ны, участки некроза, плохо кровоснабжасмые ткани, не подвергшиеся первичной хирургиче­ской обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает виру­лентность, выделяет газообразующие и раство­ряющие ткани экто- и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению ин­фекции.

Симптомы, течение. Уже через 6 ч после приобретения микробом вирулентности возникают нарушения общего состояния с тахи­кардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны су­хое. Окраска видимых в ране мышц напоми­нает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с не­приятным сладковато-гнилостным запахом. Пальцами определяется типичная крепитация. Состояние больного быстро ухудшается, насту­пает шок. Рентгенологически определяется «пе-ристость» мышечных тканей. Дифференциаль­ный диагноз проводят с эпифасциальной газо­образующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной инфекцией.

Лечение. «Лампасные» разрезы кожи, мышц, фасций с иссечением некротизированных и подозрительных на некроз участков. Дрени­рование раны с промыванием раствором пере­киси водорода и антибиотиков, рана остается открытой. Абсолютный покой конечности. Пени-циллины до 20 000 000 — 40 000 000 ЕД/сут (2—3 раза в день в/в) в течение 10—14 дней, тетрациклины. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангре­ны. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффектив­на гипербарическая оксигенация, однако она не исключает хирургической санации раны, показа­ниями к которой являются клинические и рентге­нологические признаки газовой гангрены с мик­роскопически доказанным наличием клостридий в ране.

Прогноз всегда очень серьезен.

Профилактика заключается в своевре­менной квалифицированной первичной хирурги­ческой обработке всех загрязненных ран.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО — прогрессирующий гнилостный распад паренхимы легкого под влия­нием анаэробной инфекции. Предрасполагаю­щими заболеваниями могут быть хронический алкоголизм, сахарный диабет, аспирация из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, пнев­монии у ослабленных больных. Различают острую гангрену в пределах анатомических границ доли (долей) без отграничительной пиогенной оболочки и гангренозный, чаще ги­гантский, абсцесс.

Симптомы, течение. Течение острое Быстрый, генерализованный распад легочной ткани с гнилостной, кровянистой мокротой, содержащей эластические волокна, жирные кис­лоты, кристаллы лейцина и тирозина. Возникаю­щая гнойно-резорбтивная лихорадка быстро сменяется гнойно резорбтивным истощением, сознание спутанное, температура тела стано­вится субфебриль'ной, при сдвиге формулы бе­лой крови влево имеется лишь незначительный гиперлейкоцитоз, выражены гипопротеинемия и диспротеинемия. Дыхание обычно ослабленное, реже амфорическое над полостью распада. Рент­генологически определяется отграниченное за­темнение нередко с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости и/или в полости абсцесса. С помощью томографии уточняют границы распада легочной ткани.

Лечение. Цефалоспорины II поколения, интенсивная инфузионная терапия, повторные курсы плазмафереза, в/в введение свежезаморо­женной плазмы в количестве 200 мл в день (вводить струйно или быстрыми каплями), мет-ронидазола. Оперативное лечение показано при профузном легочном аррозионном кровотечении в плановом порядке при улучшении волемиче-ского фона.

Прогноз неблагоприятный.

ГЕМОРРОЙ — увеличение объема ка-верноз-ных телец прямой кишки, сопровождающееся кровотечениями, а иногда тромбозом и воспале­нием, зудом и другими симптомами.

Этиология, патогенез. В основе заболевания лежат нарушения регуляции при­тока и оттока крови в кавернозных венах прямой кишки, приводящие к застою в них крови. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, запор и воспалительные или опухолевые процес­сы в прямой кишке и других органах малого таза. Длительное переполнение кавернозных телец вызывает расширение, истончение их сте­нок и покровных тканей, легко подвергающихся травмированию с образованием мелких эрозий и разрывов. В результате возникают кровотече­ния при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода. Кроме того, образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для инфицирования их и разви­тия воспалительных процессов на фоне тромбо­за геморроидальных узлов (острый геморрой).

Симптомы, течение. При неослож-ненном геморрое -- зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, анемия. При осложне­ниях появляется сильная боль, повышается температура, возникают отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда задержка мочи. Течение чаще длитель­ное с периодическими обострениями и осложне­ниями вплоть до выраженной анемии и гнойного воспаления, с тромбозом и некрозом узлов.

Диагноз ставят на основании характер­ных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода, резуль­татов пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии Геморрой необходимо дифференцировать главным образом от крово­точащих полипов и опухолей толстой кишки, а также от дивертикулеза и воспалительных ее поражений.

Лечение в ранних стадиях консерватив­ное: гигиеническая и производственная гимна­стика, послабляющая диета, легкие слабительные средства, тщательный влажный туалет после акта дефекации, ванночки с прохладной водой, свечи с проктогливенолом, местно — ане­стезирующие средства. При острых осложне­ниях — тромбозе и воспалении узлов — по­стельный режим, послабляющая диета, мест­но — охлаждающие средства (свинцовая при­мочка, пузырь со льдом, прохладные ванночки с раствором перманганата калия), антибиотики. При выраженном выпадении узлов и кровотече­ниях — хирургическое лечение. Абсолютным по­казанием к направлению больного в стационар служит геморрой с выраженной анемией и ост­рым воспалением узлов.

Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1 —1,5 мес после опера­ции трудоспособность полностью восстанавли­вается.

ГИДРАДЕНИТ — гнойное воспаление апок­риновых потовых желез.

Этиология. Гипергидроз, ссадины, опре­лость в сочетании с инфекцией (стафило- и ре­же стрептококк). Чаще возникает в подмышеч­ных впадинах, реже в области промежности и пупка.

Симптомы, течение. После неболь­шого зуда появляется боль и плотный узел диаметром 0,5—3 см, расположенный под кожей, позже определяется флюктуация. Воспаление может захватить несколько потовых желез или переходить с одной железы на другую. Темпе­ратура повышена, в крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагноз несложен.

Лечение в стадии инфильтрации консер­вативное (покой, антибиотики, ультрафиолето­вое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при появлении флюктуации — вскрытие гнойника. Частая склонность к реци­дивам заболевания; в таких случаях показана специфическая иммунотерапия (стафилококко­вая вакцина, анатоксин, гамма-глобулин), об­щеукрепляющая и витаминотерапия.

Профилактика. Гигиенические меро­приятия, устранение гипергидроза.

ГИНЕКОМАСТИЯ — увеличение молочной железы у мужчин с гипертрофией желез и жиро­вой ткани. В период полового созревания часто возникает болезненное уплотнение молочных желез, которое затем самопроизвольно исчезает. Причиной гинекомастии могут быть различные эндокринопатии: синдром Клинефельтера, тести-кулярная феминизация, синдром Райфенштай-на, кастрация и гипотиреоз, опухоли яичек (кле­ток Лейдига), хорионкарцинома, опухоли гипо­физа и надпочечников. Гинекомастия может быть паранеопластическим синдромом при раке бронха. Она возникает также при циррозе пече­ни, дистрофии от голодания, лепре. Ряд лекарст­венных препаратов при длительном применении может привести к гинекомастии: спиронолак-тон, дигиталис, сс-метилдопа, резерпин, мепро-бамат, фенотиазин, марихуана, гормонотерапия эстрогенами, тестостероном или хорионическим гонадотропином.

Симптомы, течение. Чувство тяже­сти, распирания и неприятные ощущения в об­ласти молочной железы. При пальпации опреде­ляется плотно-эластическое подвижное образо­вание с четкими контурами, безболезненное. Ре­гионарные лимфатические узлы не увеличены. Для исключения рака молочной железы произ­водят пункцию образования с последующим цитологическим исследованием пунктата. Для диагностики важно найти причину заболевания: медикаментозный анамнез, исследование яичек. По показаниям производят также рентгеноло­гическое исследование турецкого седла, грудной клетки, исследование гормонального профиля (эстрогены, тестостерон, пролактин, гормоны надпочечников), исследуют функции печени.

Лечение оперативное — удаление молоч­ной железы. Гинекомастия у новорожденных и в периоде полового созревания оперативного лечения не требует.

Прогноз благоприятный.

ГРЫЖИ — выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Пред­располагающие факторы — общие (пол, воз­раст, степень упитанности и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стен­ки анатомической полости). Повышение давле­ния в соответствующей полости является произ­водящим моментом. Различают внутренние и наружные грыжи.

Грыжи внутренние — внутрибрюшные и диа­фрагмальные. Внутрибрюшные грыжи обра­зуются в результате попадания внутренних органов в различные карманы брюшины: около слепой или сигмовидной кишки, сальниковую сумку, около связки Трейтца. Подобные грыжи проявляются только в период осложнений, при ущемлении возникает частичная или полная кишечная непроходимость, которая и приводит больного на операционный стол. Во время лапа-ротомии находят ущемление во внутренней грыже. Заболевание редкое. Прогноз зависит от своевременности выполнения вмешательства.

Диафрагмальные грыжи делят по происхож­дению на травматические и нетравматические. Они могут быть ложными, при этом органы брюшной полости, не покрытые листком брюши­ны, смещаются в грудную полость через врож­денные дефекты диафрагмы, и истинными. По­следние возникают в слабых зонах диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления. При этом органы брюшной полости или предбрюшин-ная жировая клетчатка выходят в средостение или плевральную полость. Выделяют ретроко-стостернальные грыжи (справа — Морганьи, слева — Ларрея), пояснично-реберные грыжи (Бохдалека), ретростернальные грыжи. Боль­ных обычно беспокоят диспепсические явления (клиническая картина язвенной болезни, холе-цистопанкреатита, колита) и боль стенокарди-тического характера.

Диагноз уточняют при рентгенологиче­ском исследовании органов грудной полости, которое обнаруживает увеличение тени средо­стения, для уточнения диагноза производят контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопию, в ряде случаев накладывают пневмоперитонеум с последующим рентгенологическим исследова­нием (воздух в грыжевом мешке, локализован­ном в средостении).

Лечение оперативное — ушивание дефек­та диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными или приобретенными, выделяют также скользящие и параэзофагеаль-ные грыжи. При скользящей грыже кардиаль-ный отдел желудка свободно перемещается в заднее средостение через расширенное пище­водное отверстие диафрагмы. Такие грыжи не дают ущемления. При параэзофагеальных гры­жах, встречающихся значительно реже, кар-диальный отдел желудка фиксирован, а свод его или антральный отдел, а иногда и другие органы брюшной полости (тонкая, толстая кишка, саль­ник) смещаются в заднее средостение. При этом может возникнуть ущемление сместивше­гося органа, что проявляется резкой болью за грудиной, напоминающей стенокардию, внезап­но возникшей дисфагией или рвотой с примесью крови, симптомами непроходимости кишечника. При рентгенологическом исследовании обнару­живают газовый пузырь желудка в заднем сре­достении, при контрастном исследовании — оттеснение нижней трети пищевода, отсутствие поступления контрастного вещества в желудок или эвакуации из него. При поздней диагностике возникает некроз ущемленного органа с разви­тием медиастинита, эмпиемы плевры, перито­нита.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляются рефлюкс-эзофагитом, так же как и недостаточность кар-диального жома. Принципиального различия между этими заболеваниями как с клинической, так и с лечебной точки зрения практически нет. Недостаточность кардии с рефлюксом желудоч­ного содержимого в пищевод чаще носит вторич­ный характер и может быть обусловлена скле­родермией, неврологическими заболеваниями (псевдобульбарный паралич, диабетическая нейропатия), хроническим алкоголизмом, ожи­рением, асцитом, запором, длительным постель­ным режимом, стрессом. Ряд медикаментов спо­собствует развитию рефлюксной болезни пище­вода: антихолинергические препараты, бета-адренергетики, глюкагон, спазмолитики и коро-наролитики, никотин.

Симптомы, течение. Жгучая и тупая боль за грудиной, мечевидным отростком и в эпигастрии. Нередко больным в течение дли­тельного времени ставят диагноз стенокардии и проводят лечение коронаролитиками. Боль усиливается в горизонтальном положении боль­ного, при наклонах тела («симптом шнурования ботинка»). Боль сопровождается отрыжкой, изжогой. При прогрессировании заболевания боль становится практически постоянной, не снимается лекарственными препаратами. Реф-люкс-эзофагит может закончиться развитием язвы с последующим ее рубцеванием, приводя­щим к стенозированию пищевода и появлению дисфагии.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, рентгеноло­гического исследования в положении Тренделен-бурга (горизонтальное положение с приподня­тым ножным концом рентгеновского стола), при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод. Уточнение диагноза возможно при использовании мано-метрии, рН-метрии, эзофагоскопии.

Несмотря на выраженные клинические про­явления рефлюкса, иногда при эндоскопическом исследовании патологии выявить не удается. В этом случае клиническая картина обусловлена спазмом пищевода при забросе содержимого желудка в пищевод. По эндоскопической карти­не выделяют следующие стадии эзофагита: I — единичные эрозии на фоне инфильтрации слизистой оболочки; II — сливающиеся эрозии в нижней трети пищевода; III — циркулярные поверхностные изъязвления; IV — глубокие язвы или пептический стеноз пищевода.

Осложнения рефлюксной болезни пищевода. Длительный заброс желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизи­стой оболочки пищевода, возникновению на фоне эктопированной слизистой оболочки язв Баррета, обладающих очень большой склон­ностью к малигнизации. Язва Баррета обычно сопровождается укорочением пищевода. Други­ми осложнениями являются перфорации, крово­течение, рубцовая структура.

Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Частое дробное пита­ние; не ложиться после еды в течение 3—4 ч (последний прием пищи должен быть за 3—4 ч до сна), спать с приподнятым головным концом постели. Перед приемом пищи назначают расти­тельное масло — 1 чайную ложку до еды, альма-гель. Необходимо исключить курение и употреб­ление алкоголя, следить за регулярным опорож­нением кишечника.

При неэффективности консервативного лече­ния, повторных кровотечениях, стенозе пищево­да показано оперативное лечение. Чаще приме­няют эзофагофундопликацию по Ниссену. При рубцевом стенозе пищевода может возникнуть необходимость в его резекции.

Прогноз обычно благоприятный.

Наружные грыжи. Паховые грыжи состав­ляют 75 % всех грыж брюшной стенки (в том числе косые — 60 %, прямые — 15 %), бедрен­ные — 3 %, пупочные — 9 %, эпигастральные — 3 %, послеоперационные — 9 %, редкие фор­мы - I %.

Симптомы, течение. Характерным симптомом любой наружной грыжи является выпячивание брюшной стенки, появляющееся при физическом напряжении или вертикальном положении больного. При принятии больным горизонтального положения при вправимой грыже грыжевое выпячивание обычно самопро­извольно вправляется в брюшную полость. При физическом напряжении может возникать боль в области выпячивания. При невправимой грыже возможны запоры, при скользящей — дизуриче-ские явления (обычно по типу двухэтапного акта мочеиспускания, что характерно для дивертикулов мочевого пузыря). Пальпация брюшной стенки позволяет определить грыжевые ворота с положительным симптомом кашлевого толчка.

Грыжи паховые делят на косые (грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой мешок располагается кнутри от се­менного канатика). Дифференцировать косую и прямую грыжи можно по следующим при­знакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном сущест­вовании могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бы­вают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой не-заращенный влагалищный отросток брюшины. Появиться она может в любом возрасте, но сра­зу после появления становится пахово-мошоноч-ной. Дифференцировать паховые грыжи необ­ходимо от водянки яичка и семенного канатика, паховой эктопии яичка (см. Крипторхизм), бед­ренной грыжи.

Лечение оперативное. При любом виде па­ховой грыжи страдает в первую очередь задняя стенка пахового канала, пластика которой яв­ляется основным элементом оперативного лече­ния. Чаще используют метод Бассини — под­шивание нижнего края внутренней косой и по­перечной мышцы к пупартовой связке под семен­ным канатиком с последующим сшиванием над ним апоневроза наружной косой мышцы.

При высоком паховом промежутке, когда воз­никает значительное натяжение мышц, исполь­зуемых для укрепления задней стенки пахового канала, можно ослабить натяжение послабляю­щим разрезом передней стенки влагалища пря­мой мышцы (способ Мак-Вея).

Рецидивы составляют 4—20 % в зависимо­сти от вида грыжи и характера пластики пахово­го канала.

Грыжа бедренная чаще встречается у жен­щин. В подавляющем большинстве случаев вы­ходит через бедренный канал, но может прохо­дить через мышечную лакуну и др. Дифферен­циальный диагноз проводят с паховой грыжей (симптом Купера: паховая грыжа располагает­ся выше и медиальнее лонного бугорка, бедрен­ная — ниже и латеральнее), варикозным узлом большой подкожной вены (при кашлевом толчке ощущается обратная волна крови, при аускуль-тации во время кашля — дующий шум над ва­рикозным узлом), липомой.

Лечение оперативное. Предпочтение сле­дует отдать паховому способу (способ Руджи), при котором нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой связке. Рецидив около 4%.

Грыжа белой линии чаще возникает у муж­чин; возникновение ее связано с наличием де­фектов в белой линии живота, обусловленных переплетением волокон апоневрозов косых мышц. Выделяют 3 стадии грыжи: предбрюшин-ную липому (нет грыжевого мешка), начало образования грыжи, сформированная грыжа. Болевой синдром выражен даже на стадии предбрюшинной липомы, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки, причем болевой синдром может напоминать язвенную болезнь, холецистит. До операции обязательно обследуют желудочно-кишечный тракт.

Лечение оперативное: при одиночном де­фекте — пластика белой линии по типу Мейо (дубликатура апоневроза в поперечном направ­лении), при множественных дефектах — про­дольная дубликатура апоневроза по Сапежко.

Прогноз благоприятный.

Грыжи послеоперационные вентральные. Предрасполагающими моментами возникнове­ния этих грыж являются: нагноение операцион­ной раны, тампонирование брюшной полости через рану, использование операционных разре­зов, при которых пересекаются нервы брюшной стенки. Как правило, послеоперационные грыжи невправимы и многокамерны, что обусловлено выраженным спаечным процессом в области операционного доступа. Нередко эти грыжи достигают значительных размеров, так что почти весь кишечник располагается в грыжевом мешке. При оперативном вмешательстве вправ­ление в брюшную полость содержимого грыже­вого мешка и ушивание дефекта брюшной стен­ки могут привести к резкому повышению внутри-брюшного давления, смещению диафрагмы вверх и возникновению острой дыхательной не­достаточности. В связи с этим необходима спе­циальная предоперационная подготовка боль­ных; дозированная компрессия области дефекта брюшной полости лучше достигается при ис­пользовании летных противоперегрузочных ко­стюмов.

Лечение оперативное. Во время операции (для профилактики спаечной непроходимости в послеоперационом периоде) целесообразно разделить спайки вокруг грыжевых ворот. При значительных размерах грыжевых ворот для пластики дефекта брюшной стенки следует ис­пользовать аутодермальный лоскут или алло-пластический материал.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Грыжа пупочная чаще встречается у женщин. Способствуют образованию грыжи частые роды, тяжелая физическая работа. Как и послеопера­ционные грыжи, они часто невправимы и много­камерны.

Лечение оперативное, при небольшом размере пупочного кольца используют метод Лексера (кисетный шов на дефект брюшной стенки) с сохранением пупка. Обычный вариант операции — дупликатура апоневроза в попереч­ном направлении (метод (Мейо).

К редким видам грыж относятся боковые грыжи живота (полулунной, или спигелиевой линии), поясничные (треугольника Пти и про­межутка Гринфельта —Лесгафта), запиратель-ные, седалищные, промежностные. Диагностика этих грыж и особенно их осложнений (ущемле­ние) часто вызывают значительные затруднения.

О с л о ж нения грыж. Ущемление — со­стояние, при котором ранее вправимая грыжа внезапно перестала вправляться. Выделяют эла­стическое и каловое ущемление. Эластическое ущемление возникает, как правило, при физическом напряжении, при котором происходит ра­стяжение грыжевых ворот и повышение внутри-брюшного давления, что обусловливает увели­чение объема содержимого грыжевого мешка. Происходящее затем уменьшение размеров гры­жевых ворот и вызывает сдавление содержимого грыжевого мешка. Каловое ущемление возни­кает в результате переполнения содержимым петель кишечника, располагающихся в грыже­вом мешке.

Симптомы, течение. Внезапная рез­кая боль в области грыжевого выпячивания, иногда боль чрезвычайно интенсивна, может привести к шоку. Грыжевое выпячивание ста­новится плотным, резко болезненным, невправи-мым. Может быть рвота рефлекторного характе­ра. В последующем, при прогрессировании ки­шечной непроходимости (ущемленная грыжа — типичный вариант странгуляционной кишечной непроходимости), появляются асимметрия жи­вота, схваткообразная боль, рвота застойным содержимым. После развития некроза кишеч­ной стенки прогрессирует симптоматика перито­нита.

Различают также типичное, ретроградное и пристеночное ущемление. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли тонкой кишки, однако чаще сначала некротизируется соединяющая их петля кишки, расположенная в брюшной полости. Пристеноч­ное (рихтеровское) ущемление обычно возни­кает при небольших грыжах — начальной пахо­вой или бедренной. Диагноз пристеночного ущемления часто затруднителен, так как отсут­ствует характерная симптоматика кишечной непроходимости. Основной признак такого ущемления — болезненность в области грыже­вых ворот и небольшое болезненное образова­ние.

Диагноз ущемления грыжи обычно не­сложен. Трудности возникают при диагностике рихтеровского ущемления и ущемления в одной из камер при многокамерной грыже (чаще пупочной или послеоперационной). В последнем случае диагноз ставят на основании образова­ния болезненного уплотнения в грыжевом со­держимом, а также анамнестических данных об остром начале заболевания. При обзорном рент­генологическом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить рентгенолбгические признаки острой кишечной непроходимости.

Лечение оперативное. Не вправлять, не вводить наркотики, спазмолитики! Не ставить клизму! В отличие от планового грыжесечения первоначально вскрывают грыжевой мешок, фиксируют грыжевое содержимое, степень жиз­неспособности кишки оценивают после рассече­ния ущемляющего кольца. Признаками жизне­способности кишки являются: восстановление цвета кишечной стенки, перистальтики, пульса­ции сосудов непосредственно у стенки кишки. Изменение цвета стенки кишки (цианоз или бледность) в сочетании с петехиальными суб­серозными кровоизлияниями — признаки не­жизнеспособности, странгуляционная бороз­да — признак некроза. При сомнениях в жизне­способности кишки после введения в брыжейку 80—100 мл 0,25 % раствора новокаина петлю кишки погружают в брюшную полость. После окончания выделения грыжевого мешка (через 15—20 мин) вновь проводят ее ревизию. Если сомнения в жизнеспособности сохраняются, кишку необходимо резецировать. При резекции от макроскопически видимой зоны некроза необходимо отступить в оральном направлении на 40 см, в аборальном — на 20 см. После резек­ции анастомоз лучше накладывать по типу конец в конец узловыми швами.

При ущемленной паховой и бедренной грыже для выполнения резекции кишки обычно исполь­зуют дополнительный срединный лапаротомныи доступ. Пластику грыжевых ворот производят, как при плановом грыжесечении. Летальность при ущемленной грыже, сопровождающейся не­крозом кишки, может достигать 15—20 %. Это обстоятельство диктует необходимость планово­го грыжесечения даже у больных старческого возраста.

Флегмона грыжевого мешка возникает в ре­зультате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.

Диагноз при длительных сроках ущемле­ния (более 3—5 дней) и типичных воспалитель­ных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множествен­ные тонкокишечные уровни жидкости.

Лечение оперативное: срединная лапаро-томия, резекция петель кишки, наложение меж­кишечного анастомоза. После ушивания средин­ной лапаротомной раны производят разрез кожи над грыжевым выпячиванием и удаляют грыжевой мешок единым блоком с некротизиро-ванными петлями кишки. Пластику грыжевых ворот не производят, сшивая лишь апоневроти-ческие ткани.

Прогноз часто неблагоприятный.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости экссу­дат, попадая в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие воспалительных изменений. Обычно через 5—7 дней после операции по поводу разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболеваниями чер­веобразного отростка, желчного пузыря, про­бодной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состояние больного улучшается, он начинает жаловаться на болезненное выпя­чивание в области грыжевых ворот. Местно — почти типичная картина ущемления: болезнен­ное уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. При рентгенологическом исследо­вании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают.

Лечение оперативное. После вскрытия грыжевого мешка удаляют гнойное содержимое. Грыжевой мешок удаляют, производят пластику грыжевых ворот.

Невправимая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка. Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость, иногда больных беспокоит тянущая боль в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в пояс­ницу. Невправимыми чаще являются послеопе­рационные и пупочные грыжи.

Лечение оперативное: производят по тем же признакам, что и при свободной грыже.

Грыжи с явлениями воспаления могут быть связаны с наличием в грыжевом мешке воспали­тельного измененного органа (например, черве­образного отростка); воспаление может пере­ходить на грыжевой мешок с окружающих тка­ней (травма при ношении бандажа и др.).

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ возникает у боль­ных, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-Н. Выделяют ранний и поздний демпинг-синдром.

Ранний демпинг-синдром наблюдается у большинства оперированных больных в ближай­шем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки — у 30 % легкой степени и у 10 % — тя­желой степени. Частота демпинг-синдрома за­висит от характера выполненной операции: она максимальна после резекции по Бильрот-П, менее выражена после резекции по Бильрот-1 и меньше всего — после ваготомии с дренирую­щими желудок операциями. Причиной развития демпинг-реакции является быстрое поступление в верхний отдел тонкоц кишки необработанной пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки вне­клеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, серотонина, кининов. В результате этих процессов происходит уменьшение ОЦК, вазодилатация, усиливается перистальтика ки­шечника.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав