АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 11 страница

Лечение Неотложная бронхоскопия же­стким тубусом под наркозом и удаление инород­ного тела

Прогноз благоприятный при своевремен­ном удалении инородных тел

Аспирация желудочного содержимого (синд­ром Мендельсона) Острый токсический отек в результате контакта соляной кислоты со слизи­стой оболочкой бронхов мелких генераций Лече­ние бронхоскопия с промыванием бронхов и аспирацией содержимого, кортикостероиды (250 мг преднизона) Аспирация больших коли­честв воды ведет к острому отеку легких Потеря белка в просвет бронхов приводит к избыточной продукции слизистого секрета и гиалиновых мембран Большие электролитные нарушения (соленая вода) или гемолиз (пресная вода) редки

Лечение терапия отека легких, бронхо­скопическая санация Госпитализация в отделе­ние, обеспеченное бронхоскопической помощью

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА чаще об наруживают у детей и психически больных лю­дей Это могут быть ложки, ножи, вилки, иглы, пуговицы, монеты и другие предметы Мелкие предметы (до 2 см) обычно самопроизвольно отходят естественным путем Крупные задержи­ваются в желудке Часть инородных тел (в том числе и острых), пройдя за привратник, может задержаться на любом отрезке пищеваритель­ного тракта Длительное пребывание предметов на одном уровне может привести к развитию пролежня и перитониту

Симптомы, течение Постоянная но­ющая боль в эпигастрии, чувство тяжести При развитии осложнений — перитонеальные явле­ния Диагноз особых сложностей не пред­ставляет анамнез, рентгенологическое исследо­вание желудка (обзорное при рентгеноконтраст-ных предметах, контрастное — при рентгеноне-гативных инородных телах) Эффективна фибро-гастроскопия, которая позволяет не только по­ставить диагноз, но и удалить инородное тело (осторожно, у психически неуравновешенных людей лучше производить гастроскопию под наркозом)

Лечение Извлечение инородного тела Если инородное тело прошло в кишечник и оста­новилось на каком-то уровне более чем на сут­ки (рентгеновский контроль), показано опера­тивное лечение Операцию выполняют также при невозможности извлечь инородное тело из желудка с помощью гастроскопа

Трихо- и фитобезоары — инород­ные тела желудка, образовавшиеся при про­глатывании кончиков волос или растительных и фруктовых костей (чаще хурма) Эти ино­родные тела постепенно увеличиваются в желудке, образуя как бы слепок желудка. Раз­меры их иногда значительные. Больных беспо­коят чувство тяжести, распирание в эпигастрии, иногда безоары пальпируются через брюшную стенку. Диагностика основывается на данных рентгенологического и эндоскопического иссле­дований.

Лечение — извлечение с помощью эндо­скопа после предварительного дробления. Неу­дачные попытки являются показанием к опе­ративному лечению. Прогноз благоприятный.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Моне ты, зубные протезы, кости, иглы, массивные куски мяса. Инородные тела с ровными краями размером более 2 см могут обусловить остро возникшую дисфагию (причем закупорка чаще происходит в самом узком месте — на уровне нижнего сфинктера пищевода). Если инородное тело не полностью перекрывает пищевод, у боль­ного возникает дисфагия при прохождении плотной пищи, что характерно также для опу­холевых поражений пищевода. Остроконечные предметы приводят к повреждению стенки пи­щевода. При поверхностном повреждении стен­ки возникает клиническая картина эзофаго-спазма, при сквозном повреждении — медиасти-нит.

Диагноз основывается на данных анамне­за, рентгенологического исследования пищево­да с водорастворимым контрастом в горизон­тальном положении больного, эзофагоскопии. Иногда эффект дает проглатывание небольшого кусочка ваты, смоченного барием: ватка застре­вает на остроконечных предметах, погружен­ных в стенку пищевода.

Лечение. Извлечение инородных тел с по­мощью фиброэзофагоскопа, иногда их удаляют через жесткий эзофагоскоп под общим обезбо­ливанием.

Прогноз, как правило, благоприятный. При сквозных повреждениях стенки пищевода прогноз зависит от сроков диагностики и нача­ла лечения медиастинита.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МЯГКИХ ТКАНЕЙ чаще локализуются на руках и ногах. Это ку­сочки металла, дерева или стекла. Несколько реже инородные тела (отломки инъекционных игл) локализуются в ягодичных областях.

Симптомы, течение. Сразу после травмы удаляют часто только поверхностно рас­положенные инородные тела, часть из них, рас­положенная в более глубоких слоях, может ос­таться недиагностированной и неудаленной. После полного заживления раны иногда остает­ся четкая локальная болезненность соответст­венно расположению инородного тела, чаще же рана полностью не заживает — остается свищ с незначительным гнойным отделяемым.

Диагностика рентгеноконтрастных ино­родных тел трудностей не представляет, слож­нее обнаружить стеклянные и деревянные ино­родные тела.

Лечение оперативное. Значительные за­труднения могут возникнуть при удалении ино­родных тел в сложных анатомических облас­тях (кисть, стопа) или в значительных по объему мягких тканях (ягодица). Перед обезболиванием и операцией инородное тело метят под рентгеновским аппаратом металлическими иглами, проведенными к инородному телу в 2 плоскостях. Перед операцией необходимо вве­дение ПСС по Безредке. Прогноз благоприят­ный.

Техника удаления рыболовных крючков. Место внедрения крючка и пред­полагаемой зоны выхода жала крючка обезбо­ливают новокаином. Крючок проводят в мягких тканях до выхода жала на поверхность, по­следнее откусывают, а крючок вытаскивают в обратном направлении.

КАРБУНКУЛ — гнойное воспаление не­скольких волосяных мешочков и подкожной жировой клетчатки вокруг них. Излюбленная локализация — затылочная область и спина. Переходу фурункула в карбункул способствуют его травматизация, сахарный диабет.

Симптомы, течение. Болезненный ин­фильтрат с резкой гиперемией кожи, где име­ются несколько свищевых отверстий с гнойным отделяемым и некротическим дном. Инфильтрат иногда довольно значителен, без четких границ. Температура высокая, в крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение оперативное. Под общим обез­боливанием производят широкое крестообраз­ное рассечение инфильтрата с иссечением не­кротических тканей. Если несмотря на достаточ­ный разрез, воспалительные изменения прог­рессируют, показана массивная антибиотикоте-рапия. Прогноз обычно благоприятный.

КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ БОКОВЫЕ воз никают из остатков эмбриональных жаберных дуг или третьего глоточного кармана. Чаще односторонние. По передней поверхности кива-тельной мышцы определяется плотно-эластичес­кое безболезненное образование, подвижность которого несколько ограничена. Киста чаще оп­ределяется уже при рождении ребенка.

Диагностика облегчается при пункции и контрастировании кисты или свища, при этом четко определяются размеры кисты, а при сви­ще — его ход и сообщение с ротовой полостью (выше или ниже миндалины). Прокрашивание свищевого хода облегчает диагностику. Диф­ференциальный диагноз проводят с кистозной лимфангиомой, метастазами (особенно рака щитовидной железы), гломусными опухолями.

Лечение оперативное — удаление кисты вплоть до внутреннего отверстия в области миндалины. При нагноении — только вскрытие гнойника, радикальная операция показана по­сле стихания воспалительных явлений. Прогноз благоприятный, при нерадикальном удалении возникает рецидив.

КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ СРЕДИННЫЕ возникают из остатков щитовидно-язычного протока. По средней линии между корнем языка (слепое отверстие) и перешейком щитовидной железы располагается плотное безболезненное подвижное образование. Чаще оно расположено непосредственно выше гортани, смещается при глотании. После присоединения инфекции об­разуется постоянный или рецидивирующий свищ со слизисто-гнойным отделяемым. Свищ полный (имеет два отверстия, внутреннее — слепое отверстие языка) или неполный (внут­реннее отверстие облитерировано на уровне подъязычной кости или внутри ее). В трети слу­чаев кисты и свищи проявляются в возрасте до 10 лет.

Для диагностики характера и хода свища применяют фистулографию. Дифференциаль­ный диагноз проводят с атеромой, кистозной струмой пирамидальной доли, ларингоцеле.

Лечение оперативное. Показано у детей при любых размерах кисты, у взрослых — при размерах более 1 см. Свищи — абсолютное по­казание к операции. Производят радикальное иссечение кисты и свища вплоть до корня языка вместе с телом подъязычной кости. Прогноз благоприятный.

КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕН­НЫЙ — распространенное язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, начиная с прямой, характеризующееся затяжным тече­нием и сопровождающееся тяжелыми местны­ми и системными осложнениями.

Этиология неясна. Есть основания счи­тать это заболевание аутоиммунным процессом, который сопровождается токсикоаллергически-ми и банальными инфекционными поражени­ями.

Множественные, сливающиеся между собой язвы слизистой оболочки толстой кишки приво­дят к выраженной интоксикации, выделениям из прямой кишки обильного количества слизи, крови и гноя, резким нарушениям обменных процессов и септико-пиемическим поражениям кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), сус­тавов (гнойный артрит), печени и др. Вслед­ствие повышенной проницаемости пораженной язвенным процессом стенки кишки и непосред­ственно в результате перфораций язв возника­ет местный отграниченный или разлитой пери­тонит.

Симптомы, течение разнообразны. Вначале обычно появляется жидкий стул с при­месью слизи и крови и общая слабость. Понос может прогрессировать (20—30 раз в сутки) и приводить к обезвоживанию, истощению, резко­му малокровию, нарушению электролитного об­мена с судорожным синдромом. Температура субфебрильная, нарастают выраженные сдвиги воспалительного характера в данных лабора­торных исследований. Могут наблюдаться раз­дражение брюшины, вздутие живота (острая токсическая дилатация кишки), системные по­ражения.

Различают молниеносную, острую, хрони­ческую рецидивирующую и постоянную (тор-пидную) формы течения заболевания. Молние­носная форма продолжается несколько дней и часто заканчивается смертью из-за развития осложнений (перфорация, кровотечение, ток­сическая дилатация). Острую, хроническую ре­цидивирующую и торпидную формы дифферен­цируют по тяжести проявлений, они могут со­провождаться разнообразными местными и сис­темными осложнениями, которые бывают опас­ными для жизни (перитонит, септикопиемия, глубокая анемия и дистрофия). Другие, менее выраженные осложнения могут самостоятельно или под влиянием лечения стихать, и само за­болевание переходит в стадию ремиссии с боль­шой вероятностью обострения при стрессовых ситуациях или в весенний и осенний периоды года.

Диагноз ставят на основании клиничес­кой картины и подтверждают при ректоромано-скопии или колоноскопии (производят с большой осторожностью!) на основании обнаружения контактной кровоточивости слизистой оболочки толстой кишки, отечности ее, исчезновения со­судистого рисунка и рассеянных мелких или сливающихся поверхностных эрозий и язв с на­личием слизи и гноя в просвете.

Лечение только в стационаре. Оно дол­жно быть комплексным и направленным на компенсацию обменных процессов, лечение ос­ложнений и повышение регенеративных про­цессов в стенке толстой кишки. Рекомендуют­ся постельный режим, высококалорийная меха­нически и химически щадящая диета, паренте­ральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии — перели­вание эритроцитной массы. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют суль­фаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Внутрь назначают (при переноси­мости) сульфасалазин до 4—8 г/сут или са-лазопиридазин до 2 г/сут в течение 3—7 нед. Нередко решающее значение в лечении тяжелых острых и хронических форм заболевания при­обретает гормонотерапия (преднизолон, гидро­кортизон) в сочетании с сульфасалазином или без него. Хирургическое лечение показано при тяжелых, опасных для жизни осложнениях (перфорация, профузное кишечное кровотече­ние, острая токсическая дилатация) и при не­эффективности комплексного консервативного лечения.

Прогноз зависит от тяжести заболева­ния, характера осложнений и эффективности комплексной терапии. Большая склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению даже при длительном настойчивом лечении при­водит к значительному проценту инвалидности. Хирургическое лечение значительно снижает остроту проявлений заболевания, устраняет воз­можность опасных осложнений, но сопровожда­ется удалением большей части толстой кишки и, следовательно, определяет относительно малые возможности медицинской и социальной реаби­литации таких больных.

КОПЧИКОВЫЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ХОД — аномалия развития кожи — слепо за­канчивающееся трубчатое углубление кожи в межъягодичной складке, обычно содержащее слущенный эпителий, жир и волосы. При за­купорке или нарушении дренажа копчикового хода образуется ретенционная киста, присое­диняются воспалительный процесс и гнойные затеки.

Симптомы, течение. Слизистые и гнойные выделения из устья копчикового хода, периодическое обострение боли в этой зоне с воспалительной реакцией кожи вокруг, а иногда с повышением температуры тела, образованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.

Диагноз ставят по характерной локали­зации процесса, наличию наружного отверстия копчикового хода на 2—3 см выше края зад­него прохода в межъягодичной складке. При этом никогда не обнаруживается связи свища с прямой кишкой.

Лечение хирургическое. Прогноз благо­приятный после радикальной операции. Консер­вативная терапия дает лишь временный эффект.

КРИПТОРХИЗМ — неопущение яичка, оно может задержаться на задней стенке брюшной полости, в паховом канале, у наружного от­верстия пахового канала. Яичко полностью сформировано на IV месяце внутриутробного развития, на V месяце оно достигает внутрен­него отверстия пахового канала, на VII —VIII месяце — корня мошонки. При рождении в 95 % случаев оно занимает нормальное поло­жение, месяцем позже нормальное положение яичка отмечается уже у 99 % детей. В '/з слу­чаев крипторхизм носит ложный характер: под­вижное яичко легко смещается в паховый ка­нал, при исследовании оно свободно может быть опущено в мошонку.

Симптомы, течение. В мошонке яичка нет. Если в мошонке определяется одно яичко, то второе обычно располагается у наружного отверстия пахового канала или у корня мошон­ки, обычно оно атрофировано. Нередко обна­руживают снижение сперматогенеза. В 25 % случаев определяется паховая грыжа. Во время операции у 95 % больных находят необлите-рированный влагалищный отросток брюшины. Опасность малигнизации неопустившегося яич­ка в 14 раз выше, чем опустившегося, и состав­ляет 3,6 %.

Лечение. В первые 2 года жизни возможно проведение консервативного лечения: в течение 5 нед 2 раза в неделю 500 ИЕ хорионического гонадотропина. Эффективность такого лечения не превышает 20 %. При отсутствии эффекта производят операцию — низведение яичка в мо­шонку с его фиксацией и герниопластикой.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. Целесообразно разли­чать кровотечения наружные, доступные диаг­ностике при осмотре, и разнообразные внутрен­ние кровотечения — из желудочно-кишечного тракта, легочные, в брюшную полость, в мяг­кие ткани (межмышечные пространства, забрю-шинную клетчатку и т п.). При всех видах кровопотерь основную угрозу жизни больного представляет не потеря массы переносчика кис­лорода — гемоглобина, а гиповолемия — поте­ря массы циркулирующей крови в целом, но прежде всего ее плазмы, что приводит к «цен­трализации» кровообращения, запустеванию мелких сосудов паренхиматозных органов, глу­бокому нарушению микроциркуляции, микро-тромбированию артериол и венул. В свою очередь развивающееся из-за падения артери­ального давления и стаза в мелких сосудах диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние (ДВС) ведет к дальнейшему нарастанию микротромбирования. Особенно часто это встре­чается в возрасте после 50 лет, когда истощение системы фибринолиза (противостоящего ДВС-синдрому) развивается довольно быстро, и мик-ротромбирование приобретает черты порочного круга.

Не следует считать, что стандартные симпто­мы кровотечения в желудочно-кишечный тракт — рвота кофейной гущей, мелена — всег­да выручают врача в его диагностическом поиске. Нередко и тот и другой признаки либо отсутствуют, либо обнаруживаются спустя много часов после кровотечения

Важнейшие симптомы кровотечения, разви­вающегося остро: внезапно появившаяся су­хость во рту, бледность, беспокойство больно­го, запустевание периферических вен — сим­птом «пустых сосудов». Обычно наблюдаемая тахикардия при кровотечении в желудочно-ки­шечный тракт или в брюшную полость может и отсутствовать из-за раздражения блуждаю­щего нерва (вагальный рефлекс).

Само по себе обнаружение симптома «пустых сосудов» на фоне сухости во рту и бледности является достаточным основанием для немед­ленного в/в введения 1 л свежезаморожен­ной плазмы струйно или быстрыми каплями (около 100 в 1 мин). Потребность в перели­вании эритроцитной массы при острой крово-потере не может быть объективизирована по­казателями анализа крови, так как и уровень гемоглобина и содержание эритроцитов в тече­ние ближайших часов после острой кровопотери могут оставаться практически в пределах нормы при любой степени фактической анемизации. Поэтому показателем, определяющим необходи­мость в переливании эритроцитной массы, ее количество, является выраженность бледности конъюнктив, слизистых оболочек, одышка (участие крыльев носа в акте вдоха), сохра­няющееся после переливания плазмы беспокой­ство или загруженность (чаще встречающаяся у старых людей). Обычно необходимо пере­ливать плазмы существенно больше, чем эри­троцитов. Кроме случаев массивнейших крово­потерь, трансфузионную терапию надо начи­нать не с эритроцитов, а со свежезаморожен­ной плазмы.

При небольших кровопотерях, не сопровож­дающихся циркуляторными нарушениями (одышкой, тахикардией, падением артериально­го давления), трансфузионная терапия либо вообще не нужна, либо можно ограничиться переливанием солевых или коллоидных раство­ров плазмозаменителей. Переливание цельной крови во всех случаях кровотечения противо­показано (кроме случаев, когда у врача нет компонентов крови — свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы), так как агло­мераты эритроцитов в цельной крови и в зна­чительной мере инактивированные в ней фак­торы системы фибринолиза приводят к углубле­нию ДВС-синдрома при острой кровопотере, что в свою очередь провоцирует возобновление остановившегося кровотечения.

Следует иметь в виду, что у пожилых людей нередко кровотечения из острых язв желудка сами по себе определяются ДВС-синдромом, возникшим в связи с какими-то другими заболеваниями (инфаркт миокарда, нарушение мозго­вого кровообращения, коллапс при тяжелой ин­фекции и т. п.). При повторяющихся кровоте­чениях, даже если еще и не отмечаются приз­наки циркуляторных нарушений, целесообразно переливание свежезамороженной плазмы быст­рыми каплями в количестве 500—1000 мл с гемостатической целью.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЕ — излия ние крови в просвет анатомической полости или полого органа при механическом повреж­дении артериальных или венозных стволов, ар­розии сосудов, разрыве аневризмы.

Кровотечение желудочно-кишечное. В 85 % случаев источник кровотечения локализован в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, в 14 % — в ободочной кишке и в 1 % — в тонкой кишке. Кровотечения из верхнего от­дела пищеварительного тракта могут быть обус­ловлены язвенной болезнью желудка или две­надцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального от­дела желудка (12 %), эрозивным гастритом, синдромом Маллори — Вейсса, полипами, рако­выми опухолями и др. (20%). В тонкой и толстой кишке кровотечения могут быть вызва­ны дивертикулами тонкой и толстой кишки, полипами, раком, саркомой, ангиомой, миомой, карциноидом, неспецифическим язвенным коли­том, болезнью Крона, разрывом аневризм аорты или мезентериальных сосудов, тромбозами и эм-болиями мезентериальных сосудов.

Симптомы обусловлены местными прояв­лениями кровотечения (рвота «кофейной гу­щей» или дегтеобразный стул) и общими яв­лениями, обусловленными снижением объема циркулирующей крови. Местные проявления кровотечения: при локализации источника кро­вотечения в проксимальном отделе желудка воз­никает рвота сначала «кофейной гущей», а за­тем неизмененной кровью со сгустками. При локализации источника в препилорическом и антральном отделах рвота только «кофейной гущей». При постпилорическом источнике кро­вотечения характерен дегтеобразный стул; рво­ты «кофейной гущей» не бывает, если нет мас­сивного заброса крови через привратник в же­лудок. При кровотечении из тонкой кишки и пра­вой половины ободочной в кале содержится темная кровь. Кровотечение из левой половины ободочной кишки сопровождается выделением неизмененной крови. Массивное кровотечение часто проявляется обморочным состоянием, та­хикардией, резким снижением АД вплоть до кол­лапса. В первые часы после кровотечения о тя­жести его можно судить по уровню гематокри-та и дефициту ОЦК; снижение количества эри­троцитов в периферической крови и уровня гемоглобина происходит через 12—24 ч. Самый простой метод определения дефицита ОЦК — метод Альговера, заключающийся в оценке шо­кового индекса, представляющего собой частное от деления частоты пульса на величину сис­толического давления (индекс действен при воз­расте больных от 20 до 60 лет). Шоковый индекс 0,5 указывает на потерю ОЦК 15 %, индекс 1,0—30 %, индекс 2,0—70 %. Информативно также изучение в динамике централь­ного венозного давления.

Лечение должно включать несколько од­новременно проводимых мероприятий: 1) вос­полнение ОЦК, т. е. борьба с гиповолеми-ческим шоком; 2) уточнение источника кро­вотечения и его локализации; 3) окончатель­ная остановка кровотечения.

Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кро­вотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии сли­зистой оболочки, покрывающей варикозные уз­лы. Причиной этих эрозий чаще является реф-люксэзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, пе­ченочные ладони, выпадение волос на груди, ги­некомастию, атрофию яичек у мужчин, увели­чение печени, спленомегалию с явлениями ги-перспленизма. Признаком портальной гипертен-зии является расширение подкожных вен брюш­ной стенки в виде «головы медузы», выражен­ный геморрой.

При неясном источнике кровотечения наряду с противошоковыми мероприятиями с перелива­нием кровезаменителей проводят уточнение при­чины с помощью гастроскопии. В 10 % слу­чаев при наличии цирроза печени источником кровотечения может быть дуоденальная язва.

При кровотечении из варикозных вен целе­сообразно введение зонда Блэкмора, при этом каждые полчаса промывают желудок антацида-ми. Внутривенно капельно вводят (одно- или двукратно) 15—20 ЕД питуитрина (в 5 % раст­воре глюкозы). Кроме того, вводят антибиотики. Назначают холин-хлорид, глутаминовую кисло­ту, метионин, сирепар, эссенциале, сульфат маг­ния, очистительные клизмы (эти мероприятия уменьшают возможность развития печеночной комы). Если кровотечение удалось остановить, необходимо обследовать больного с целью вы­явления показаний к портокавальному шунти­рованию. Для профилактики рецидива кровоте­чения необходим систематический прием нитра­тов, снижающих портальную гипертензию: либо пролонгированных нитратов типа нитросорбита по 1 таблетке 3 раза в день, либо нитро­глицерина в/в или внутрь несколько раз в день под контролем артериального давления. Кроме нитратов, для снижения давления в системе воротной вены может быть использован индерал (по 40 мг 2—3 раза в день). При рецидиве или продолжающемся кровотечении показана экстренная лапаротомия — чаще производят прошивание субкардиального отдела желудка аппаратами УКЛ-60, УО-60 отдельно передней и задней стенок.

Прогноз плохой. Больные обычно по­гибают от повторных кровотечений или почечной недостаточности.

Кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В диагностике язвенных кровотечений ведущая роль принадле­жит экстренной гастродуоденоскопии: эндоскопические проявления кровотечения делят по Форресту: тип 1а — артериальное кровотечение из язвы, тип 16 — подсачивание крови из язвен­ного дефекта, тип 2 — язва с тромбированным сосудом в дне

Тактику лечения определяют по общему сос­тоянию больного и эндоскопической картине. При эндоскопической картине типа Форрест 1а показана экстренная операция. При 16 возмож­ны попытки эндоскопической остановки крово­течения (электрокоагуляция, обкалывание), од­нако при безуспешных попытках эндоскопист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кровотечения.

Оперативное лечение: при дуоденальной яз­ве — ваготомия с прошиванием сосуда в язве или на протяжении, при желудочной язве — резекция желудка.

Прогноз зависит от интенсивности крово­течения и своевременности проведения лечебных мероприятий.

Синдром Маллори—Вейсса, при котором источником желудочно-кишечного кровотечения является трещина, имеет типичную клиничес­кую картину: после употребления алкоголя или приема большого количества пищи начинается массивная рвота желудочным содержимым, а затем неизмененной кровью со сгустками. Крово­течение редко бывает интенсивным. Диагноз уточняют при эндоскопическом исследовании, в процессе которого, как правило, удается надеж­но остановить кровотечение.

Лечение. Помимо эндоскопических мето­дов, применяют холод, антациды, стимуляторы свертывающей системы крови, Е-аминокапроно-вую кислоту внутрь. При невозможности эн­доскопической остановки кровотечения или по­вторных рецидивах его показано оперативное вмешательство — гастротомия, прошивание разрывов слизистой оболочки кардиального от­дела желудка, иногда дополнительно перевязы­вают левую желудочную артерию.

Прогноз обычно благоприятный.

Кровотечения в брюшную полость. Имеются два механизма возникновения шока, которые ос­ложняют друг друга: геморрагический шок и нейрогенный шок. Причины — травмы паренхи­матозных органов (печень, селезенка): нару­шенная внематочная беременность, разрыв аневризмы аорты, разрыв гемангиомы или дру­гой опухоли печени, спонтанный разрыв селе­зенки при малярии, соскальзывание лигатур с сосудов после операций.

Симптомы характерны для внутреннего кровотечения (слабость, головокружение, хо­лодный пот, тахикардия, артериальная гипо-тензия, коллапс) При профузном кровотечении может быть боль в животе. В анализе крови — падение гемоглобина и гематокрита. При пер­куссии живота определяется притупление в от­логих местах живота, при пальпации — диф­фузная болезненная резистентность растянутой брюшной стенки с увеличением размеров живота Перистальтика кишечника обычно слышна плохо При влагалищном исследова­нии — нависание свода влагалища. Помимо указанных симптомов важное значение имеют лапароскопия, лапароцентез и пункция заднего свода влагалища.

Лечение оперативное — остановка крово­течения с параллельным восполнением крово-потери и другими противошоковыми меропри­ятиями. При тяжелом состоянии после вскрытия брюшной полости и аспирации крови перво­начально останавливают кровотечение тампона­дой, восполняют дефицит объема циркулирую­щей крови и только затем окончательно оста­навливают кровотечение

Прогноз зависит от причины кровотече­ния.

Кровотечение легочное — отхаркивание кро­ви (гемоптоэ). Наблюдается при раке легкого, инородных телах бронхов, аневризме аорты, митральных пороках сердца (стеноз), инфаркте легкого, гангрене легкого, бронхоэктазах, аде­номе бронха, туберкулезе, легочной локализа­ции эндометриоза синхронно с менструациями. Причиной служит аррозия так называемых аневризм Расмуссена, образующихся в стенке туберкулезных каверн и бронхоэктатических полостей. При раке возникает в результате на­рушения целостности вновь образованных сосу­дов опухоли.

Симптомы, течение. Отхаркивание крови «полным ртом» (гемоптоэ) или появле­ние прожилок крови в мокроте (гемофтиз) заставляет искать одно из перечисленных выше заболеваний. Дифференциально-диагностичес­ким признаком с кровотечением из верхних от­делов пищеварительного тракта служит светло-розовая окраска, которая всегда имеет щелоч­ную реакцию (проба с лакмусовой бумагой), кровь пенистая несвернувшаяся, выделяется синхронно с кашлевыми толчками. Во всех слу­чаях показана госпитализация ввиду непрогно-зируемости исхода. Обязательна рентгеногра­фия органов грудной клетки в двух проекциях, при показаниях компьютерная томография, иногда ангиография бронхиальных артерий. Обязательна бронхоскопия как диагностический метод и при необходимости паллиативно-ле­чебный— тампонада бронха.

Прогноз обусловлен причиной легочного кровотечения.

Кровотечение наружное (из раны) происхо­дит из поврежденных сосудов при открытых механических травмах или при нарушении про­ницаемости их стенки. По виду кровотечения делят на артериальные, венозные и капилляр­ные. Капиллярные кровотечения из паренхима­тозных органов называют паренхиматозными. Опасность кровотечения состоит не только в ут­рате эритроцитов, сколько в уменьшении объема циркулирующей крови и гемодинамических на­рушениях.

Фонтанирование, пульсирующая струя крови в сочетании с алым цветом, является призна­ком артериального кровотечения. При кровоте­чении из крупных вен верхней половины тела кровь также может вытекать прерывистой стру­ей, но синхронно с дыхательными движениями, а не с пульсом. При артериальном кровоте­чении пережатие сосуда проксимальнее места повреждения останавливает кровотечение, при венозном — усиливает его. При капиллярном кровотечении кровь течет равномерно со всей поверхности раны. Тяжесть наружного крово­течения оценивают, основываясь на характере кровотечения (артериальное, венозное, капил­лярное), калибре кровоточащего сосуда, скорос­ти излития крови. Опасны вторичные кровоте­чения, обусловленные обрывом тромба из пов­режденного сосуда, например при нарушении иммобилизации во время транспортировки по­страдавшего.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 498 | Нарушение авторских прав