АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАССТРОЙСТВА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ 18 страница

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕ­ВАНИЯ. Мастит новорожденных — воспаление молочной железы — чаще наблюдается у ново­рожденных в период физиологического набуха­ния молочных желез. Причиной гнойного ма­стита является инфицирование через выводные протоки железы или поврежденную кожу при недостаточно правильном уходе за новорожден­ным. Возбудителем является золотистый стафи­лококк. При развитии гнойного процесса отме­чается воспалительная инфильтрация желези­стой ткани с образованием в ее дольках одного или нескольких гнойников.

Клиническая картина. Заболевание проявляется увеличением размеров молочной железы, ее уплотнением, повышением местной температуры, гиперемией кожи и болезненно­стью. Вскоре появляется флюктуация в отдель­ных участках инфильтрированной железы. При этом может страдать и общее состояние: ребенок беспокоен, плохо сосет, повышается температура. В случае поздней диагностики мастит может перейти в флегмону грудной стенки. Гнойный мастит особенно опасен для дево­чек. При тяжелых формах мастита гибнет часть железы, облитерируются выводные протоки. Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с физиологическим нагрубанием желез, при котором отсутствуют все признаки воспа­ления.

Лечение в инфильтративной фазе заболе­вания консервативное: полуспиртовые ком­прессы, мазевые повязки, физиотерапия. При абсцедировании— хирургическое лечение (раз­резы в радиальном направлении, отступя на 3—4 мм от околососкового кружка над участ­ком размягчения). Рану желательно не дрени­ровать. Накладывают повязку с гипертониче­ским раствором хлорида натрия или антисепти­ческим раствором (0,02 % раствор хлоргекси-дина-биглюконата) на 2—3 ч, заменяя ее затем мазевой. Необходимо проведение курса антибио-тико- и физиотерапии.

При расплавлении ткани железы в дальней­шем могут развиться деформация и асимметрия ее роста, облитерация выводных протоков, нару­шение лактации у взрослых женщин.

Острый гематогенный остеомиелит — одно из часто встречающихся гнойно-септических забо леваний новорожденных. Распространение ин­фекции идет гематогенным путем. Остеомиелит может быть первичным очагом или одним из септикопиемических очагов у детей с сепсисом. В первом случае возбудителем является золо­тистый гемолитический стафилококк, во втором, как правило,— грамотрицательная микрофлора.

У новорожденных, как правило, поража­ются метаэпифизы длинных трубчатых костей (бедра, плеча, голени, предплечья). Мелкие и особенно плоские кости поражаются редко. В некоторых случаях процесс начинается с сино­виальной оболочки сустава и тогда протекает как артрит или остеоартрит. Это объясняется особенностью кровоснабжения костей и сино­виальных оболочек у детей периода новорож­денное™ (автономность кровоснабжения эпи­физа, наличие большого количества мелких, разветвленных сосудов, идущих радиально через эпифизарный хрящ к ядрам окостенения и т. д.).

Течение остеомиелита зависит от ряда факто­ров: локализации процесса, вирулентности ми­кроорганизма, фона, на котором развилось забо­левание, состояния иммунологических свойств организма.

По клиническому течению разли­чают токсическую, септико-пиемическую и мест­ную формы. Заболевание начинается обычно остро с повышения температуры, ухудшения состояния ребенка..Одним из первых признаков остеомиелита является псевдопарез пораженной конечности — ребенок перестает двигать ручкой или ножкой, держит ее в вынужденном положе­нии (верхняя конечность висит вдоль туловища, нижняя — согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и несколько ротирована кнаружи). Выраженная контрактура, сглажен­ность контуров сустава объясняются близостью очага поражения. Пассивные движения вызы­вают резкую боль. В запущенных случаях, когда наступает прорыв гноя в полости развивается гнойный артрит, а при прорыве суб-периостального абсцесса — флегмона мягких тканей.

Тяжелым осложнением является метастази-рование инфекции в другие кости, органы, раз­витие сепсиса.

Рентгенологические признаки остеомиелита появляются с 10—12-го дня заболевания (утол­щение мягких тканей, расширение суставной щели, нечеткость контуров эпифиза — «бахром-чатость», появление очагов деструкции в мета-физе кости, периостальная реакция).

Лечение заключается в иммобилизации пораженной конечности (руку фиксируют повяз­кой Дезо, при поражении нижней конечности накладывают лейкопластырное вытяжение по Шеде), антибактериальной, десенсибилизирую­щей и иммунокорригирующей терапии.

При выраженном артрите применяют пунк­цию сустава, артротомию выполняют редко во избежание развития тугоподвижности сустава. Флегмона мягких тканей является показанием к вскрытию гнойника.

При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после снятия вытяже­ния для профилактики и лечения патологиче­ского вывиха бедра применяют специальные шины для удержания бедер в состоянии разве­дения. Для предупреждения тяжелых деформа­ций конечностей все дети, перенесшие остеомие­лит, должны находиться на диспансерном на­блюдении у ортопеда. Осложнения метаэпифи-зарного остеомиелита проявляются в виде де­формаций суставов, патологических вывихов, нарушения роста конечности.

Перитонит у новорожденных — заболевание полиэтиологическое, причиной его может слу­жить перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при его пороках развития, некротическом энтероколите, а также воспалительные заболе­вания органов брюшной полости (например, острый аппендицит). Бактериальное инфициро­вание брюшины при этом, как правило, проис­ходит контактным путем. При сепсисе возможен также гематогенный или лимфогенный путь попадания инфекции в брюшную полость, что приводит к возникновению в ней метастатиче­ских обычно отграниченных гнойников.

По степени распространения перитонит делят на разлитой и отграниченный (абсцесс). Для перитонита, вызванного перфорацией полого органа, характерно тяжелое состояние больного: вялость, адинамия, сменяющаяся периодиче­ским возбуждением, упорная рвота с желчью и зеленью. Кожные покровы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, поверх­ностное, сердечные тоны глухие, пульс учащен до 120—130 в 1 мин, слабого наполнения, арит­мичен. Характерны резкое вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Пери­стальтика кишечника не выслушивается, пече­ночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной и грудной полостей в вертикальном положении определяется сво­бодный газ под куполом диафрагмы (пневмо-перн оне\ч).

Наиболее часто встречается перфорация кишечника при некротическом или язвенном энтероколите, развивающемся на фоне перене­сенной гипоксии или затяжного течения сепсиса, при нарушении микроциркуляции в кишечной стенке в результате длительного спазма или тромбоза сосудов.

Часто у новорожденных, особенно недоно­шенных, встречается острый аппендицит, кото­рый из-за несвоевременной диагностики стано­вится причиной перитонита. Патогенез острого аппендицита у недоношенных детей имеет свои особенности. Он развивается в результате тяже­лых циркуляторных нарушений по типу ин­фаркта в стенке отростка. Определяющим фак­тором является избыточное размножение в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клебсиелла, протей, синегнойная палочка и т. д.). В случае применения массивной анти­бактериальной, гормональной и иммуностимули­рующей терапии возможно отграничение воспа­лительного процесса в брюшной полости и фор­мирование аппендикулярных инфильтрата и абсцесса или межпетлевых абсцессов. Течение острого аппендицита у недоношенных характе­ризуется быстро нарастающим токсикозом, парезом желудка и кишечника (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие стула). Обнаружить классические симптомы острого аппендицита у недоношенных трудно. Все же у части боль­ных можно выявить локальную болезненность при пальпации и напряжение мышц, отек и гиперемию в подвздошной области справа. Иногда удается пальпировать инфильтрат. Помогает в диагностике рентгенологическое исследование (определяется затемнение правой половины живота, пневматоз или пневмоперито-неум, отграниченный подпеченочным простран­ством, в левой половине живота видны паре-тично вздутые кишечные петли) и динамическое наблюдение за больным.

При отсутствии перфорации полого органа разлитой перитонит характеризуется постепен­ным нарастанием симптомов интоксикации и пареза кишечника. В анализе крови обнаружи­вают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а обзорное рентгенологическое исследование указывает на наличие в брюшной полости сво­бодной жидкости.

Лечение перитонита должно быть опера­тивным. При перфорации — ушивание отвер­стия в стенке органа или выведение поражен­ного участка кишки на переднюю брюшную стен­ку, тщательная санация и дренирование брюш­ной полости. При остром аппендиците выпол­няют аппендэктомию лигатурным способом. Летальность при перитоните у новорожденных, особенно недоношенных, высокая.

Острый парапроктит — воспаление жировой клетчатки (расположенной вокруг прямой кишки и заднепроходного отверстия). Развитию острого парапроктита у новорожденных способ­ствует наличие врожденных параректальных свищей. В ряде случаев развитию острого пара-проктита может способствовать опрелость и раздражение кожи промежности. При остром парапроктите общее состояние ребенка, как правило, не страдает. Местно появляется припух­лость, гиперемия, резкая болезненность. При нагноении в центре припухлости определяется флюктуация. При самостоятельном вскрытии появляется свищ с гнойным отделяемым.

Лечение острого парапроктита хирурги­ческое: вскрывают абсцесс, стараясь не повре­дить волокна наружного сфинктера прямой кишки; затем назначают физиотерапию, ван­ночки с раствором перманганата калия, лечеб­ные клизмы с настоем ромашки, свечи с антибио­тиками, иногда проводят курс антибиотикоте-рапии.

Рецидивы острого парапроктита указывают на врожденный характер параректального свища. При неэффективности консервативной терапии и частом рецидивировании воспалитель­ного процесса выполняют выскабливание свища. Чаще после очередного воспаления парарек-тальные свищи облитерируются и заживают. При упорном рецидивировании производят опе­рацию рассечения или иссечения свища после 1,5—2-летнего возраста.

Некротическая флегмона новорожденных. Флегмона новорожденных представляет собой своеобразное гнойно-некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни, выделенное в самостоятельную нозологическую единицу. Заболевание характе­ризуется быстро развивающимся некрозом под­кожной клетчатки с последующим отслоением и некрозом кожи.

Возбудителем флегмоны чаще всего являются золотистый стафилококк или его ассоциации с грамотрицательной флорой, например стреп­тококком. Входными воротами инфекции служат поврежденная кожа, пупочная ранка. Особен­ности строения кожи новорожденного способ­ствуют ее легкой ранимости, а хорошее крово­снабжение клетчатки, отсутствие в ней соедини­тельнотканных перемычек играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь. Некроз подкожной жировой клетчатки возникает в связи с быстро распространяющимся тромбозом сосудов, раз­витием эндо- и периартериита. Способствует распространению инфекции также обильная сеть лимфатических сосудов в подкожной клет­чатке новорожденного. Некроз может быстро распространяться вглубь, поражая фасции, мышцы, хрящи ребер и т. д.

Типичная локализация некротической флег­моны — пояснично-крестцовая, ягодичная, меж­лопаточная области, боковая и передняя поверх­ности грудной клетки. Заболевание может также явиться осложнением других воспалительных процессов (абсцесс, мастит, нагноившаяся киста копчика).

Клиническая картина. Заболева­ние начинается остро с повышения температуры до 38—39 °С. Быстро нарастают явления инток­сикации; беспокойство ребенка сменяется вя­лостью, он отказывается от еды. Кожные по­кровы приобретают серую окраску, появляется мраморный рисунок. Характерны частое поверх­ностное дыхание, тахикардия, глухие тоны серд­ца, увеличение лейкоцитоза крови.

Уже в первые часы заболевания на коже обнаруживается отграниченный участок гипере­мии и уплотнения, болезненный при пальпации. Кожа над очагом поражения горячая на ощупь, не собирается в складки. Через 8—12 ч поражен­ный участок увеличивается в 2—3 раза, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, появляется отек окружающих тканей. Посте­пенно в центре очага инфильтрации появляется размягчение. В некоторых случаях наступает некроз кожи, ее отторжение с образованием обширных раневых дефектов. Дно раны серого цвета с остатками омертвевшей клетчатки, края подрытые, неровные, грануляции отсутствуют. Такой вид раны заставляет заподозрить у ребен­ка развитие сепсиса. При благоприятном тече­нии после отторжения омертвевшей кожи обра­зуются раны небольших размеров (3—6 см в диаметре), которые постепенно выполняются грануляциями, постепенно эпителизирующи-мися по краям. В дальнейшем на месте ране­вого дефекта часто образуются грубые рубцы, вызывающие деформацию грудной клетки, пояс­ничный лордоз и кифоз, прогрессирующие с ро­стом ребенка.

Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением, асептиче­ским некрозом клетчатки.

Лечение хирургическое. Производят (под местным или общим обезболиванием) множест­венные разрезы кожи в шахматном порядке над очагом поражения и по границе со здоровой кожей. Длина разреза 1 —1,5 см, в глубину они должны проникать до подкожной жировой клетчатки. Затем накладывают повязку с гипер­тоническим раствором хлорида натрия или анти­септиком (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин-тиоглюконат) на 2—3 ч. При последующих пере­вязках следят за распространением процесса, в случае необходимости производят дополни­тельные разрезы. При некрозе кожи и появлении демаркационной линии производят некрэкто-мию. После очищения раны от некротических масс и гноя используют мазевые повязки. На протяжении всего лечения применяют физиоте­рапевтические процедуры (УФО, УВЧ и др.), а также стимулируют рост и эпителизацию гра­нуляции путем применения консервированной плаценты, фибринной пленки, обработки раны ультразвуком, лучами лазера.

Параллельно местной проводят интенсивную терапию, в комплекс которой должны входить дезинтоксикационные, антибактериальные и иммуностимулирующие мероприятия.

Прогноз при флегмоне новорожденных всегда серьезен. Чем раньше поставлен диагноз и начаты лечебные мероприятия, тем больше вероятность благоприятного исхода заболе­вания

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 499 | Нарушение авторских прав