АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечебные свойства игры

Использование игры для лечения неврозов было опи­сано впервые в зарубежной литературе и отражало гос­подствующие в 20-е годы XIX века психоаналитические концепции. Анна Фрейд, как и Мелани Кляйн решили отказаться от метода свободных ассоциаций Зигмунда Фрейда, неприемлемого по отношению к детям, и стали исследовать деятельность ребенка в игре, выбор игрушек и взаимоотношения с врачом. Большее внимание уделя­лось наблюдению за игрой и рассказам ребенка о снах и переживаниях. Однако при этом интерпретация игры

осуществлялась на основе традиционных психоанали­тических воззрений. Справедливо отмечая заторможен­ность игры у детей с неврозами, А. Фрейд предлагала анализировать бессознательные ощущения во время иг­ры. Не изменилось и фрейдовское толкование сновиде­ний, которое только усложняло проблемы детей, а не спо­собствовало их своевременному разрешению. К тому же все невротические конфликты объяснялись только проб­лемами созревания, а зависимость этих конфликтов от многообразия социальных связей и окружения ребенка игнорировалась. Тем не менее для того времени подоб­ная точка зрения на игру как психическую реакцию ре­бенка была прогрессивной, способствующей поиску но­вых путей решения эмоциональных проблем ребенка.

Наибольшему распространению понятия «игровая те­рапия» мы обязаны работам М. Кляйн, которая дейст­вия ребенка в игре считала более значимыми, чем речь, поскольку в отличие от А. Фрейд, работающей с детьми так называемого латентного возраста (7—11 лет), разра­батывала свою теорию, наблюдая детей дошкольного возраста.

Однако наука развивалась. Появились исследования классика игровой психотерапии детей В. М. Акслайн. К ее книге, впервые вышедшей в 1947 году, написал предисловие К. Роджерс, открывая направление неди­рективной игровой терапии. Эта терапия в понимании В. М. Акслайн должна помочь ребенку увидеть самого себя, свои достоинства и недостатки, трудности и успе­хи. Эффективности метода способствовали принципы, по которым строилось поведение терапевта в процессе неди­рективной игровой терапии и которые полностью соот­ветствуют нашему подходу к игровой терапии:

1) дружеская, теплая, не подавляющая ребенка мане­ра общения;

2) установление степени дозволенности, т. е. безопас­ности в игровом взаимоотношении;

3) предоставление ребенку возможности самостоя­тельно выбирать линию поведения;

4) отказ терапевта от форсирования лечения, т. е. пра­во ребенка выражать свои чувства, когда он готов к этому;

5) запрет интерпретации высказываний и действий ребенка.

Терапевт должен пользоваться в игре теми же симво­лами, что и ребенок. В результате такого построения терапевтической ситуации возникает возможность выя­вить состояние фрустрации, агрессивные тенденции, неуверенность, страхи. С помощью проигрывания этих чувств можно вывести их на поверхность, открывая для осознания. Сталкиваясь с ними лицом к лицу, ребенок обучается их контролировать.

Следует признать, что ребенок, на наш взгляд,— про­сто гений, раз он может контролировать себя таким об­разом в дошкольном возрасте. В то же время нужно по­нимать, что эти принципы, теория, методология — «полет автора над возрастной психикой ребенка». Это заблуж­дение весьма распространено среди психоаналитиков, ищущих проблемы взрослых в особенностях развития в детском возрасте и проецирующих их на взрослый пе­риод жизни. Подобную точку зрения впервые высказал 3. Фрейд, который при всей своей гениальности историю о маленьком Гансе увидел с позиций взрослого, а не ребенка с его чувствами и формирующимся опытом. Поэтому психоанализ детских проблем представляет скорее психологические проблемы взрослых, чем не так отягощенных травмирующим опытом детей.

Обратимся снова к В. М. Акслайн, к самым позитив­ным результатам ее работы, когда благодаря недирек­тивной игровой терапии ребенок получает возможность развиваться дальше, становится более независимым и зре­лым индивидуумом. Сторонником недирективного мето­да игровой терапии является и Ф. Аллен — известный

детский психиатр. Он оценивал игротерапевтические сеансы как накапливаемый опыт переживания, позволя­ющий ребенку быть самим собой, опознавать и использо­вать в игре свои возможности и способности, поэтому в отличие от В. М. Акслайн он расширял включение ре­бенка в обсуждение игровых действий. Ф. Аллен под­черкивал важность обсуждения не прошлых, а настоя­щих жизненных ситуаций, что значительно сокращает продолжительность психотерапии. Кроме того, Ф. Аллен был одним из первых, кто после О. Ранка обратил вни­мание на значимость самих по себе отношений с детьми в процессе терапии по принципу «здесь и теперь» (пер­вые работы опубликованы в 1934 году).

В наиболее разработанном виде терапия отношений при лечении детей с неврозами представлена в исследо­ваниях К. Маустакас (1959), где игровая терапия назы­вается «жизненными взаимоотношениями» и подчерки­вается, что терапия призвана восстановить адекватные ребенку, его потребностям контакты. Правильное пост­роение игры помогает ребенку осознать себя, увидеть свои внутренние конфликты и работать над преодолени­ем отрицательного представления о себе. Значительное внимание уделяется установлению ограничений в игре как границ отношений игротерапевта и ребенка, связы­вающих игру с реальностью: существуют пределы игры во времени, правила использования игрушек, запреты на выражение агрессивности по отношению к терапевту и т. д. Недирективные принципы игровой терапии ха­рактеризуются и тем, что при терапевтической связи ребенку передается глубокая вера в себя как личность, в свои возможности роста. Терапевт уважает ценности ребенка, его особенности и символы и дает ему возмож­ность понять, что они его достояние, поскольку пред­ставляют нетъемлемую часть его сущности. Так как эмоциональные проблемы и симптомы ребенка являются ограничениями его отношений, то по мере их изменения

заменяются и исчезают сами проблемы и симптомы. Терапевтический процесс в игровой ситуации не проис­ходит автоматически. Он становится возможным только в отношениях, где взрослый постоянно отзывается на чувства ребенка, принимает его отношение и искренне поддерживает его веру в себя. Терапевт работает наеди­не и с ребенком, и с родителями, с которыми при необ­ходимости проводятся дополнительные беседы, с тем что­бы они лучше понимали игру детей дома.

Аналогичный подход недирективной игровой терапии использует Г. Л. Лендрот (1994), который в 80-е годы стал применять принципы центрированной по отноше­нию к клиенту психотерапии К. Роджерса: невмеша­тельство в игру ребенка, устройство игровой комнаты, ограничение в игре, а также многое из того, что не менее блестяще было рассмотрено до него. На наш взгляд, отсутствие направления в игре и руководства со стороны терапевта как кардинальные факторы ее эффек­тивности давно уже исчерпали себя, поэтому единствен­ное, что может сделать психотерапевт,— это ознакомить неискушенного читателя со всеми сторонами развития игровой терапии.

Так называемое директивное направление (контроли­руемая техника) представлено Д. Леви (1939) под назва­нием «освобождающая терапия». Лечение состоит в том, что составляется сюжет (сценарий), посвященный глав­ной проблеме ребенка, например отделение его от матери. Подобный подход помогает при устранении страха, бо­язливости, спровоцированных травмирующим опытом, в том числе хирургическими операциями, несчастными случаями, разводом родителей и т. д. Согласно Д. Леви, и этот метод дает хорошие результаты у детей до 10 лет при условии сравнительно недавнего развития эмоцио­нальных нарушений. Важно и переживание ребенком происшедшего. Если он страдает от проблем в отношени­ях с матерью, то следует лечить прежде всего мать.

Своего рода объясняющей тактикой детской игро­вой терапии является опыт детского психолога С. Ше-фер (1976), использовавшего принципы психоанали­за, освобождающей терапии, групповых взаимоотноше­ний и установления пределов и запретов в игровых отношениях.

Параллельно с успешным развитием социальной пси­хологии в 1940-х годах развивалась и групповая игровая психотерапия. Еще А. Адлер (1930) начал лечить детей в группах, привлекая к обсуждению проблем родителей. Классик групповой психотерапии детей С. Славсон (1956) использовал психоаналитические положения для организации детской психотерапевтической группы. Свой метод он назвал «групповой терапией через активность». В группе создавалась приемлемая атмосфера, когда дети могли свободно реагировать на конфликты и выражать эмоции. Сама группа через определенные социальные роли и проигрывание конфликтов влияла на поведение ее участников. Терапевтическими механизмами призна­вались катарсис, сублимация, проба реальности и уста­новление отношений вместе с выражением инстинк­тивных побуждений и агрессивности, самораскрытием и спонтанностью. Параллельное ведение детской и ро­дительской группы предложил Т. А. Харрис (1974). К настоящему времени имеются модификации совмест­ной психотерапии детей и родителей в группе, но все же они являются скорее исключением, чем правилом. Доста­точно современный подход предложил Р. Гарднер (1975). Он драматизирует детские истории, рассказывая после них свою собственную историю, используя аналогичные сюжеты, но включая в рассказ более здоровые элемен­ты. В группе лучше получается выражение чувств, на­пример с помощью пантомимы и ритмики. Немецкий автор Д. Леман (1968) раздвинул границы игровой пси­хотерапии, используя в группе разыгрывание сказок при взятии роли экспромтом. Как и многие авторы, он

видит основной терапевтический эффект в исчезновении у больных скованности, застенчивости, заторможенности, особенно у подростков, когда в центре невроза оказыва­лись пубертатные конфликты и заторможенность. Все в большем количестве работ рассматривается использо­вание музыкальных ритмических игр в лечении функ­циональных, прежде всего эмоциональных, нарушений у детей. В последнее время появились описания психо­терапевтических техник виртуальной реальности, когда пациент со страхом высоты надевает шлем и видит себя, скажем, на балконе, может даже «держаться» за перила, и его постепенно поднимают с первого этажа на следую­щий и выше. Или же можно имитировать выступление перед аудиторией, по-разному настроенной к лектору.

При достаточно кратком изложении зарубежной иг­ровой терапии мы старались придерживаться первоис­точников. Главное в этих работах, на наш взгляд, заклю­чается в описании возможностей игры и способов ее про­ведения. Тем не менее логично составить мнение о разных подходах к игровой терапии — от создания направления до его отсутствия как такового — психоаналитических, гуманистических, поведенческих и других методологи­ческих основ игры, включая их сочетания, индивиду­альную или групповую технику проведения игр и т. д. Причем независимо от формы проведения психоанализа традиционным (приоритетным) считается интерпретация игры (вспомним М. Кляйн), в то время как в психодра­ме (она будет рассмотрена позже) и групповой психоте­рапии непсихоаналитического направления основными методами считаются дискуссия и возможность спонтан­ного выражения чувств.

Что касается отечественных исследований по игровой терапии, то здесь накоплен не менее поучительный, хотя и несистематизированный опыт. В большей степени это относится к групповой психотерапии (Аркин Е. А., 1968). Терапевтические возможности игры представлены

в основном при лечении заикания. Вначале преобладала групповая ритмика, в разработке методов которой приори­тет был за отечественными авторами (Самойленко Н. С, 1929; Озеречковский Д. С, Гриппер В. А., 1933). Выда­ющийся отечественный психиатр В. А. Гиляровский был первым, кто организовал игровую площадку для детей с заиканием. Эти традиции продолжили Г. А. Волкова (1972), С. 3. Драпкин (1978). Групповая психотерапия с элементами игры успешно использовалась в специали­зированных детских санаториях В. П. Козловым и С. Го­ловневой (1979), И. С. Соколовой (1986) и Ю. Н. Селехо-вым (1990), В. А. Худик (1993), а также в психиатри­ческих отделениях — В. К. Каубиш, М. Л. Нечаевым (1978), М. И. Буяновым (1990). Интересно, что осново­положник детской психиатрии в нашей стране Г. Е. Су­харева (1944) использовала независимо от А. Фрейд (1944) тот же метод игрового реагирования детей, быв­ших в условиях оккупации. Традиционно успешным оказывается использование игры для коррекции аутис-тических нарушений у детей (Спиваковская А. С, 1980; Лебединский В. В., 1990). Подвижные игры нашли свое применение в терапии больных и ослабленных детей (Страковская В. Л., 1987). Обобщенная работа по игро­вой коррекции психического развития ребенка представ­лена О. А. Карабановой (1997). Игротерапия как само­стоятельное и во многом обобщающее новейшие достиже­ния в данной области направление в последнее время используется А. А. Романовым. Его игровая лечебная программа включает коррекцию нарушений поведе­ния детей от 2 до 11 лет, развитие умственных, эмоцио­нальных и физических способностей в их единстве, обучение родителей игровому поведению с детьми. На­конец, представлен оригинальный взгляд на использова­ние коррекционных сказок и настольных игр в работе с дошкольниками и младшими школьниками (Панфило­ва М. А., 2002).

Наш опыт игровой психотерапии неврозов у детей и подростков накапливался с 1968 года, когда мы стали широко использовать групповые формы игровой психо­терапии. Вначале это были монотематические группы, которые состояли из детей с одним объединяющим ди­агнозом, прежде всего с логоневрозом (по классифика­ции того времени). С родителями, как и с детьми, осу­ществлялась предварительная работа. В начале 70-х го­дов в группах уже были дети с заиканием, тиками, энурезом, как правило невротического генеза, или дети с неврозами без психомоторных нарушений. С родителя­ми проводился курс подготовительных занятий по пси­хологии возрастного развития, причинам невротиза-ции детей и способам лечения. На первом этапе занятий с группой детей, когда они разыгрывали сказки и зна­комились друг с другом, родители в другом помещении обсуждали конкретные, в том числе и собственные слу­чаи из практики неврозов и их лечения. По мере созда­ния определенной групповой сплоченности детей заня­тия проводились уже вместе с детьми и родителями. Разыгрывались истории, приближенные к житейским ситуациям, сюжеты и темы для которых могли пред­лагать сами дети и их родители (Захаров А. И., 1979). В совместной с родителями игровой психотерапии в цен­тре внимания были не только проблемы поведения и от­ношений в группе, но и страхи с проигрыванием трав­мирующих жизненных ситуаций. С начала 80-х годов мы объединили в групповой психотерапии эти два под­хода, т. е. с помощью игры стали решать проблемы поведения, общения и страхов как у детей, так и у ро­дителей в процессе совместных игровых занятий. Совер­шенствовались и игровые методы индивидуальной ра­боты. В конце 70-х годов изменился и состав психотера­певтической группы. В ней стали преобладать дети с различными неврозами, среди которых было уже меньше детей с психомоторными нарушениями типа

заикания, тиков и энуреза. В середине 1980-х годов мы полностью отказались от тактики первичного раздельно­го ведения групп детей и родителей и стали объединять их сразу; подобная методика была более сложной, но и более эффективной при решении психотерапевтиче­ских задач. В дальнейшем оказалось, что этот метод в условиях платного приема наиболее целесообразен, так как возникла необходимость сокращения количества за­нятий с 30—40" до 10—12, а также уменьшения числен­ного состава группы с 10—12 детей до 6—8 *.

Рассматриваемый в книге игровой метод в психотера­пии неврозов был сформирован в начале 1990-х годов и ввиду трудности формирования групп рассчитан на одного-двух детей, которые вместе с родителями, врачом и психологами, проходящими обучение, образуют малую лечебную группу. Соответственно, частота занятий со­ставляла от двух раз для дошкольников и одного для школьников в неделю. Одновременно стали применяться приемы суггестивного закрепления достигаемых игро­вых результатов психотерапии (одобрение, похвала в кон­це занятия со стороны взрослых).

Рациональная психотерапия для родителей (поясне­ния, разъяснения эффективности механизмов игры), про­водилась не до, а после совместных занятий, усиливая предшествующие игровые и суггестивные компоненты психотерапии детей. Комплекс методических подходов к психотерапии неврозов у детей позволяет после содер­жательного многочасового первичного приема сущест­венно повышать отдачу от проводимой лечебной и пси­хологической работы (Захаров А. И., 1998).

Разработан методический подход к индивидуальной психотерапии детей раннего возраста (2—4 года). Наибо­лее успешным оказалось использование игр с куклами

* Сокращение количества детей в группе объяснялось просто: родители не могли ждать начала занятий так долго, как в поликли­нике, где очередь скорее была правилом, чем исключением.

для устранения страхов отделения от матери и связан­ных с ними страхов темноты и одиночества; страхов угроз и наказания родителей; страхов животных (волка, медведя, собаки) и т. д. Применялись терапевтические модели совместного с родителями игрового обучения безопасному поведению при невротических реакциях на разлуку с матерью, а также при эмоционально-защит­ном реагировании на изображение персонажа, вызываю­щего страх у ребенка (Захаров А. И., 1974).

В начале 1980-х годов разработана концептуальная модель авторской игровой психотерапии. В частности, терапевтическая функция спонтанной игры состояла в предоставлении возможности для эмоционального и психомоторного самовыражения, которое было забло­кировано в реальной жизни. Это хоровод под хлопанье в ладоши, танцы под бубен, музыкальные импровизации и т. д.

Спонтанная игра сменяется направленной игрой, ког­да подбирается индивидуальный темп игры посредством увеличения ее длительности, разной продолжительности игровых пауз и чередования сюжетов. Создание в игре направления означает не только руководство со стороны врача, но и понимание им переживаний больного как условий для совместной игры, в которой действует пра­вило игровой реальности и игрового равенства. Это под­разумевает разделение ответственности за принятие ре­шений и поочередное исполнение как специалистом, так больным главных и подчиненных ролей.

Паритетное участие специалиста * стимулирует игро­вую инициативу детей, которым предлагается выбрать любую из действующих ролей. Цель игры не объясняет­ся, а характер роли определяется ее общепринятым значением, например роль волка подразумевает агрес­сивность, зайца — непосредственность и страх, лисы — хитрость и коварство, медведя — силу и неуклюжесть,

Будь то врач или психолог, или и тот и другой в одном лице.

петуха — воинственность и хвастливость, кота — беско­рыстную дружбу и т. д. В игре с помощью сказочных персонажей создаются конфликтные ситуации общения, в том числе обиды, обвинения и спора, и ребенку пре­доставляется возможность для их самостоятельного раз­решения. Если он не может это сделать, то пути выхода из стрессовой ситуации подсказывает соответствующее поведение персонажа, изображаемого врачом, демонст­рирующим уверенность, ролевую гибкость, отсутствие страха и агрессивности. Подобная модель поведения вос­принимается детьми не как специальный показ требуе­мого поведения, а как наиболее адекватный способ об­щения и решения возникающих трудностей. Во время игры ребенку не говорится о том, как нужно играть, что он должен изображать в каждый конкретный момент и какие реплики произносят персонажи. Отсутствие ре­жиссерского контроля и обязательств объяснять поведе­ние персонажей сохраняет принцип игровой реальности и способствует вживанию в роль. В противном случае ребенок был бы обязан контролировать себя, а это зат­рудняет принятие роли и не допускает импровизацию в игре.

Кроме показа способов решения конфликтных ситуа­ций, в направленной игре устраняются страхи и коррек­тируются неблагоприятные черты характера. При уст­ранении страхов животных используются те же прин­ципы, которые были разработаны нами еще в 1974 году. В первой, диагностической фазе игрового сеанса уста­навливается характер страха: показываются куклы, маски, рисунки; при этом наблюдается реакция ребен­ка — настороженность, страх при вступлении в игровой контакт или адекватная. Во второй, терапевтической фа­зе применяется метод десенсибилизации страха посредст­вом перемены ролей и его эмоционального преодоления в процессе вживания ребенка в пугающий образ (напри­мер, волка), в то время как специалист поведением

своего персонажа (скажем, зайца) подчеркивает пре­жний страх больного. При этом дети проявляют агрес­сивность, обычно выраженную в той же степени, в ка­кой они раньше испытывали чувство страха. В третьей фазе используются обучающие модели поведения по­средством повторной перемены ролей. Изображение спе­циалистом угрожающего образа уже не сопровождается проявлением страха у детей.

Таким образом, боязнь животных устраняется в тече­ние трех фаз игрового воздействия: актуализации стра­ха, его преодоления и закрепления достигнутых резуль­татов. На дальнейших приемах детям предоставляются роли, развивающие уверенность в себе и способность к принятию решений.

При страхе темноты психологически успешны игры в прятки, кошки-мышки. Если страх темноты сочетает­ся со страхами Бабы-Яги, Кощея Бессмертного, Дракона и других чудовищ, то это является одним из выражений характерного при неврозах страха изменения «я», пре­пятствующего принятию новых ролей, развитию эмпа-тии и адекватной социальной отзывчивости. В этом случае игровая психотерапия направлена вначале на облегчение принятия и разыгрывания ролей, например ситуаций общения в детском саду или школе. Тогда по­следующие игры, устраняющие страхи, проводятся более легко и, главное, с большей отдачей.

На следующем этапе психотерапии проигрываются истории на темы собственных, еще актуальных страхов. Сочиняют их дома сами дети, сказочные истории до­школьников записывают родители. Здесь также важно изображение детьми тех персонажей (образов), которых они боятся в своей жизни.

В дальнейшем используются сюжеты сказок, где про­исходят волшебные превращения, например «Красная Шапочка», «Сказка о потерянном времени», «Сказка о Василисе Премудрой», оборачивающейся в птицу,

«Сказка о Царевне-лягушке», которой доступны любые превращения. Совместное разыгрывание этих сказок врачом, ребенком и родителями уменьшает страх изме­нения «я» при постепенном усложнении сюжетов, имп­ровизации и чередовании ролей, т. е. каждый раз при­дает игре элемент новизны.

На заключительных занятиях репетируется общение в экстремальных жизненных ситуациях. Ребенок берет роль человека, уверенного в своих силах и возможнос­тях, в то время как специалист и родители изображают противоположные роли. В результате обеспечивается ролевая гибкость поведения, подразумевающая безболез­ненное и полностью контролируемое вхождение в тот или иной образ при сохранении цельности «я».

При необходимости более глубокой перестройки отно­шений и изменения неблагоприятно сложившихся черт характера используется ролевая коррекция поведения, когда врач показывает в игре проблемы больного и вме­сте с ним находит оптимальные пути их решения (Заха­ров А. И., 198»).

Так называемая сказкотерапия как один из вариан­тов арттерапии уже давно используется в зарубежной и отечественной практике, поэтому ее нельзя считать но­вейшим достижением. К тому же сказкотерапия не все­гда отвечает целям и задачам психотерапии. Само ис­пользование сказки не является психотерапией, которая подразумевает наличие больного, а не здорового ребен­ка, необходимо показать (и доказать) именно терапевти­ческие аспекты игры. Сказанное не отрицает важности усилий всех специалистов, работающих в данном на­правлении, но требует более критического и всесторон­него освещения результатов их исследований.

ГлаваЗ

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав