АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Структура психотерапии неврозов у детей

Бывают случаи, когда, просто познакомившись с проб­лемами детей, можно начать лечение и помочь больному лишь благодаря природному дару специалиста. В боль­шинстве же случаев требуется научно обоснованный, клинический подход к психотерапии неврозов, основан-

ный не на субъективных факторах или желании помочь во что бы то ни стало, а на реальном прогнозировании возможностей психотерапии, тщательном анализе исто­рии возникновения невроза и особенностей личности ребенка и родителей, взятых в их неразрывной взаимо­связи.

Ортодоксальный психоанализ утрирует проблему дет­ства, представляя его неким фатумом, роком, судьбой или кармой. Осознание травмы с помощью психоанали­тика или «снятие воображаемого проклятия» колдуна­ми, знахарями, экстрасенсами или просто нечистоплот­ными людьми, выдающими себя за специалистов, «вер­шителей судеб», считается вполне достаточным для избавления любого человека от переживаний, будь то грудной младенец или старик, потерявший память. Другая крайность — отрицание всего непонятного, нео­сознанного, иррационального, неизведанных глубин пси­хики человека. Невроз в данном случае выступал ранее как исключительно материальный субстрат нервно изме­ненных процессов возбуждения, торможения и сшибки, по определению И. П. Павлова. Доля истины здесь есть, и мы используем подобные понятия при определении физиологических механизмов невротического заболева­ния, но, как уже отмечалось, невроз в первую очередь психологически детерминирован и физиологические на­рушения являются закономерным следствием стрессово­го психического состояния. Поэтому диагностика дет­ских неврозов включает:

1) клинический и психологический анализ истории жизни детей;

2) изучение особенностей прародительских отноше­ний, равно как и поиск генетических предпосылок невротического типа реагирования *;

* Первые два пункта объединяются понятием патогенез.

3) интервью с ребенком (беседа с заранее сформули­рованными вопросами, дополняемыми самим ре­бенком в процессе разговора и игры);

4) наблюдение за поведением детей при спонтанной и специально организованной игровой деятельности;

5) анализ рисунков детей на заданные темы и пост­ройка «города»;

6) обследование самих родителей и выявление харак­тера их взаимоотношений;

7) обсуждение всех полученных данных и выработка индивидуальной стратегии психотерапии.

Именно приведенные критерии диагностики являют­ся условием успешности психотерапии неврозов детей. Психотерапия начинается с первой ознакомительной бе­седы с родителями, приходящими без детей и излагаю­щими в свободной, непринужденной форме беспокоящие их проблемы. Когда на беседу приходит одна мать, на вопрос об отсутствующем отце ребенка мы нередко слы­шим два варианта ответа: «А зачем вообще он нужен?» или «Он против посещения врача и психолога, так как считает, что я все придумываю и все пройдет с возрас­том, причем ссылается на себя: дескать, я вырос, и ни­чего страшного не случилось».

Первый вариант ответа подразумевает исключитель­ное доминирование матери в отношениях с мужем и вос­питании детей. При нервных расстройствах у самой ма­тери, отмечаемых в большинстве случаев, отсутствие мужского влияния сказывается наиболее неблагоприят­но на мальчиках, неспособных защитить себя и невроти­чески привязанных к матери (точнее, мать их «привязы­вает» к себе, компенсируя не проявляемый внешне страх одиночества). Иногда мать использует пассивность мужа в семье, культивируя миф о его нежелании участво­вать в воспитании ребенка. Особенно часто подобные обви­нения звучат в семье, где есть дочь, с которой мать с до­минантными чертами характера образует эмоционально

обособленную и психологически недоступную для отца диаду.

Второй вариант ответа свидетельствует об отсутствии согласованности действий. В таких семьях негативное отношение к психологии и психотерапии демонстрируют технократически настроенные отцы, у которых «ничего не болит» и которые непоколебимо убеждены, что психо­логия — это излишенство, а врач нужен только для ре­гистрации смерти. Большинство из них относятся к пси­хологическому типу А, как, впрочем, и более чем принци­пиальные матери. Тип А характеризуется следующими признаками (трактовка автора):

1) непоколебимая решительность и высокая само­оценка (самомнение) невзирая на обстоятельства;

2) настойчивость в достижении поставленной цели во что бы то ни стало в сочетании с чувством повы­шенной ответственности, долга;

3) постоянная торопливость, спешка, дефицит времени;

4) невозможность ждать, терпеть даже там, где это необходимо;

5) повышенная принципиальность, исключение ком­промиссов по типу «все или ничего»;

6) конкуренция всегда и во всем;

7) стремление играть только главные роли, неукроти­мая потребность в лидерстве.

Для человека с психологией типа А весьма нелегко играть роли, поскольку для него характерна самодостаточность и неспо­собность подстраиваться под других.

Это не патология, а особенность характера, причем следует по­мнить, что у людей с психологией типа А чаще встречается повы­шенное артериальное давление, они склонны к инфарктам и ин­сультам, да и продолжительность жизни у них небольшая. К при­меру, долгожители ведут более спокойную и размеренную жизнь, умеют отдыхать и веселиться, любят детей и внуков. К тому же они сохраняют непосредственность, эмоциональность, способны вовремя избавляться от стрессов.

С возрастом личностям с психологией типа А желательно тща­тельно соразмерять свои возможности, чтобы не заболеть еще и болезнью Альцгеймера, подобно некоторым президентам, взва­лившим на себя в преклонном возрасте непосильные обязанности.

Иногда вместо матерей, также вечно занятых и лишен­ных в той или иной степени чувства материнства, при­ходят сердобольные бабушки, к которым мы относимся с пониманием. К сожалению, они не могут по возрасту участвовать в игровой психотерапии, а участие родителей, как уже отмечалось, является обязательным условием проведения психотерапии по нашей методике.

Присутствуют на первой беседе только отцы, как пра­вило, заботящиеся о детях в большей степени, чем мате­ри, которые как раз и обладают психологией типа А.

Кто бы ни пришел на беседу, психотерапевт обязан внимательно выслушать посетителя. В процессе разгово­ра можно понять, насколько дорог ребенок, как его ха­рактеризуют, подробно или лаконично описываются проблемы, скрываются или нет отрицательные стороны семейных отношений и какое место семья занимает в лич­ной жизни взрослого.

В тактичной форме выясняются затруднения в воспита­нии, согласованность действий, разногласия и состояние нервной системы родителя. Если выявляется неблагопо­лучие, уточняется наличие частого беспокойства, измене­ний настроения, раздражительности и повышенной утомляемости, расстройства сна и самочувствия в целом, как и болезненных нарушений в соматической сфере.

Существенной помощью для диагностики семейных проблем является краткий опросник для родителей. Можно ли сказать, что вы:

1) ощущаете трудности при установления новых кон­тактов, неловкость и скованность в присутствии посторонних людей;

2) подвержены частым волнениям и беспокойствам;

3) испытываете частые сомнения и колебания в при­нятии решений;

4) недостаточно уверены в себе;

5) легко устаете эмоционально или умственно;

6) часто находитесь в плохом настроении;

7) становитесь все более раздражительными и нетер­пеливыми;

8) не так уж редко срываетесь и кричите на ребенка? После получения информации о проблемах ребенка,

истории жизни и заболевания, особенностях семейных отношений определяется структура следующего приема и самого процесса психотерапии.

Назначение приема детей с родителями является ответственным решением, так как в семье возможна конфликтная обстановка, способная полностью исклю­чить эффективность помощи ребенку. Поэтому жела­тельна предварительная консультация с родителем, ис­пытывающим подобные проблемы. При отсутствии от­кровенности в беседе не стоит рассчитывать на доста­точно успешный результат лечения неврозов у детей. В 70% случаев невроз взрослых членов семьи, в подав­ляющем числе матерей, возникает раньше развития невроза у детей, т. е. является одним из наиболее суще­ственных причинных (этиологических) факторов. Опыт подтверждает, что матери, несмотря на клятвенные за­верения лечиться после того, как ребенку станет лучше, никогда не делают этого. Поэтому мы не можем быть уверены в последующем психическом здоровье потомст­ва, ибо неразрешенные проблемы матери (отца) продол­жают оказывать неблагоприятное воздействие на даль­нейшее развитие детей, более того — внуков. Здесь и из­лишнее вмешательство бабушки, и конфликты в семье, и многое другое, осложняющее жизнь, самочувствие взрослых и здоровье детей.

Даже при относительном психическом здоровье роди­телей, что является скорее исключением, конфликтные

отношения в семье могут свести на нет усилия психоте­рапевта, вызывая каждый раз у детей состояние неуве­ренности и беспокойства.

Обратимся к нашей статистике. Каждой четвертой семье, обращающейся к нам за консультацией, было вполне достаточно одного приема в течение 3,5 часов, чтобы полностью понять проблемы ребенка и необходи­мость соблюдения всех рекомендаций специалиста. При отсутствии большого количества страхов, неуверенности и затруднении в общении проведение последующих иг­ровых занятий не требовалось.

В большинстве случаев необходимость игровой психо­терапии становится очевидной как раз при большом количестве страхов у детей, неуверенности в себе и проб­лемах общения. Тогда родителям сообщается план пос­ледующих лечебных игровых занятий: комплекс игр, рисование страхов и сочинение историй (сказок) на тему страхов и актуальных проблем, проигрывание ранее пе­ренесенных психических травм, экзамен на преодоление страхов, школьный тренинг и психическая защита. Ва­рианты психотерапевтической программы включают от 8 до 15 занятий. Вопрос вопросов: сколько родителей могут выдержать даже такой весьма непродолжитель­ный курс игровой психотерапии? Заметим, что большин­ство детей хотят участвовать в игровых занятиях, бук­вально тащат родителей на следующий игровой прием. Они же чаще, чем родители, проявляют инициативу для дублирования игр дома, в связи с чем значительно воз­растает эффективность лечения.

Каждый третий пациент демонстрирует отрицатель­ное отношение к игровым занятиям как с психотерапев­том, так и дома. Как правило, у этих детей наблюдают­ся истерические расстройства личности вследствие бес­конечных льгот, послаблений и безграничных уступок родителей. Неудивительно отсутствие желания соответ­ствовать возросшим требованиям родителей и принимать

на себя какие-либо обязательства. Это своеобразное ста­тус-кво — дети не хотят вернуться в реальность, а ро­дители не хотят или боятся наладить с детьми откровен­ные отношения, означающие признание своих ошибок и более критический взгляд на себя, свои проблемы и взаимоотношения в семье. Но истерические расстрой­ства у детей и являются следствием непонимания или нежелания аффективно расстроенных или характероло­гически измененных родителей изменить тактику взаи­моотношений в семье, будь то отношения между взрос­лыми или с самим ребенком. Более того, он использует­ся как объект вытеснения агрессивных (неудовлетворен­ных) чувств к другому супругу, ребенку предъявляется (нередко утрированно) больше позитивных чувств, чем это необходимо в его возрасте, к тому же с оттенком раздражительности и нетерпения, с требованием всегда быть послушным, безропотным и молчаливым. Такой «любящий» родитель всегда найдет причину для объяс­нения отсутствия игр со своим чадом дома: не хватило времени, была сложная обстановка в стране и мире, мешали экономические проблемы, соседи или ожидание конца света. Ребенок здесь ни при чем. Он как раз и за­болел истерическими расстройствами, поскольку не смог найти с родителями эмоционального контакта и взаи­мопонимания. Только возникшие у него вследствие не­удачных попыток «достучаться» до сердца родителей аффективные нарушения могут воздействовать на изме­нение эмоциональной ситуации в семье, причем он будет «безмерно любим» одним родителем, в то время как между супругами как не было, так и нет эмоционально приемлемых отношений. Таким образом, ребенок стано­вится объектом компенсации отрицательных чувств в от­ношениях супругов.

Более драматичная ситуация складывается в том слу­чае, когда ребенок был нежеланным, преждевременным

или его пол не соответствует ожиданиям родителей. Тогда он благодаря детской непосредственности и инту­иции чувствует всю неестественность наигранных отно­шений в семье и начинает неосознанно играть роль «сшютителя», или гаранта семьи. Ситуация еще более усугубляется при похожести ребенка на родителя, с ко­торым конфликтует другой родитель. Тогда ребенок часто становится изгоем или «козлом отпущения» при проявлении «непохожим» родителем отрицательных чувств к нему. При этом между родителями не наблю­дается явных конфликтных отношений, но они в полной мере компенсируются досадой на ребенка, причем со стороны непохожего на него родителя. В подобной ситуа­ции могут оказаться мальчики, девочки, но наиболее часты эмоционально неприязненные чувства матери к от­цу при похожести на него сына.

Почему же возникает нежелание играть или, точнее, сопротивление детей игре для улучшения своего состоя­ния? Во-первых, отрицательный пример подают сами родители, неспособные прийти к согласию и играть вме­сте с ребенком. Во-вторых, возвращение ребенка к нор­мальному состоянию означает отмену его «льгот и при­вилегий», т. е., вылечившись, ему придется более ответ­ственно относиться к своим действиям и поступкам и отказаться от использования одного из членов семьи для отреагирования своих отрицательных чувств. В-третьих, у родителей детей с истерическим неврозом и отчасти у самих детей отмечается выраженный эгоцентризм — фиксация на своем «я», амбициозность, нежелание де­литься с другими. В той или иной степени эгоцентризм всегда противостоит эмпатии — способности принять и понять чувства и переживания взаимодействующих лиц, оказаться на их стороне, не обязательно согласив­шись, а именно эмоционально настроившись. Итак, эго­центризм, усиленный жалостью к себе и нежеланием признать реальность и эмоционально делиться с другими,

представляет серьезное препятствие для игровой психо­терапии детей. Сказанное еще раз подтверждает необхо­димость проведения предварительной беседы — разъяс­нения сложившейся ситуации, желательно до начала иг­ровой психотерапии.

Приведем еще несколько причин низкой эффективно­сти игровой психотерапии, выявленных на основании многолетнего опыта взаимодействия с семьями детей, больных неврозами:

1) ребенок «слишком мал» (первые годы жизни) или «слишком большой», чтобы участвовать в играх, рассчитанных в оптимальном варианте на возраст 4—12 лет;

2) родители с неблагоприятными, нередко психопати­ческими, чертами характера, не осознающие своих отклонений и не желающие их устранения как у себя, так и у детей вследствие завышенного, по­рой неадекватного чувства самодостаточности;

3) противодействие со стороны родителя, доминирую­щего в семье и не желающего потерять свою власть над эмоционально зависимым от него ребенком;

4) конфликтные отношения между родителями, ког­да в них вовлекается ребенок, играющий роль «разменной монеты» для выражения взрослыми своих неприязненных чувств;

5) негибкость родителей, самоуверенность, апломб, спо­собствующие отрицанию любых, даже научно обо­снованных психологических способов воздействия;

6) подозрительность и недоверчивость, предубежден­ность, склонность к идеям о неисправимом харак­тере ребенка, невозможности оказания психологи­ческой помощи, наличии кармы, влиянии звезд и просто плохих людей;

7) недостаточная контактность самих родителей, не­общительность, замкнутость, молчаливость, малая подвижность, инертность и леность.

Существует и такая закономерность: чем меньше роди­тели сами играли в детстве, тем менее они способны участ­вовать в играх в настоящем. Игра как раз и может по­мочь ребенку справиться со своим неврозом, но только не с теми родителями, которые не хотят принимать участие в игровых занятиях и относятся к ним негативно. Это зависит от технократических тенденций развития лично­сти родителей и их одностороннего левополушарного мыш­ления, при котором они больше интересуются компью­тером и машиной, чем духовными проблемами детей.

Любовь к детям, чадолюбие, искреннее желание ис­править свои ошибки — достаточно надежные индикато­ры эффективной помощи детям в игре. Установка на помощь детям, терпение, вера и благожелательное отно­шение родителей к психотерапии и специалисту могут помочь преодолеть препятствия для ее проведения, пусть и на уровне только первичного приема, если роди­тели способны выполнить все рекомендации и прини­мать участие в игровых занятиях с детьми.

Немного статистики. Даже при наличии показаний для игровой психотерапии только 75% семей решаются на это и не столько из-за недостатка времени (занятия проводятся раз в неделю, по субботам или воскресеньям) или финансовых трудностей (стоимость часа приема не превышает стоимости занятий у репетитора, проводи­мых в десятки раз чаще и гораздо более продолжитель­ных), сколько из-за пассивности самих родителей. Из начавших посещать игровые занятия не доходят до их логического завершения по крайней мере 50% семей. Как правило, это родители, не способные или не жела­ющие работать над собой и играть с детьми дома. Зато они, как уже отмечалось, с готовностью «травят» детей огромным количеством химпрепаратов или надеются на очередное чудо у экстрасенсов, колдунов и знахарей. В результате реально закончить и без того непродолжи­тельный курс игровой психотерапии может только каждая

четвертая семья, обратившаяся к нам за помощью. По существу, весь процесс психотерапии — это естест­венный эксперимент. Большинство родителей проявля­ют в отношении психотерапии как раз те качества сво­его характера, которые и привели к невротическому за­болеванию детей. Поэтому в таких случаях приходится только с сожалением констатировать невозможность оказания психологической помощи детям.

По нашим данным, излечение невротического рас­стройства без помощи специалистов иногда происходит благодаря возросшему самосознанию детей и зрелости и адекватности родителей, но в лучшем случае это про­исходит только с каждым пятым ребенком. У остальных детей невротические проблемы будут встречаться в тече­ние всей жизни и у половины перейдут в следующее по­коление. Вспомним, что невроз у детей в нашем опреде­лении — это психогенное заболевание личности, форми­рующееся на протяжении жизни трех поколении: детей, родителей и прародителей.

Рассмотрим организацию самого приема. Родители приходят на прием с ребенком, а если он дошкольник, то его сопровождает еще один взрослый. Детям предо­ставляется возможность ознакомиться с залом (100 кв. м), где около тысячи разных игрушек. Ребенок приглашает­ся в зал один, и сразу становится видно, как он реаги­рует на отсутствие родителей: беспокоен и растерян или, наоборот, у него «разбегаются глаза» и он начинает все хватать без разбора, крушить, стрелять, все более воз­буждаясь при этом. В таком поведении проявляются особенности характера ребенка: тормозимость и неуве­ренность или возбудимость, расторможенность, агрессив­ность. Вскоре приглашаются оба родителя, а детям дает­ся задание нарисовать в другом помещении рисунки на темы: семья, детский сад или школа, страшный сон и все, что интересует. Пока ребенок рисует, родители не спеша, обстоятельно и с уточняющими вопросами специалиста

излагают свои тревоги по поводу ребенка. Далее им предлагается подробная анкета с изложением характе­ристик и проблем детей, особенностей возникновения невроза, психического и физического развития в разные годы. Ответы записывает специалист, при этом видно, дружно или рассогласованно отвечают родители (анкета у них одна на двоих), кто задает тон, обвиняя или оп­равдываясь, кто внимательнее к чувствам ребенка. Бли­же к концу заполнения анкеты ребенок приносит рисун­ки, которые обсуждаются в присутствии родителей бесстрастным тоном: «Смотри, мама нарисована первой, вся в красках, далее это ты, в отдалении — отец, сест­ричка пока не нарисована, зато есть собачка. Молодец, посмотрим, что дальше. Так, детский сад. Ты — один, здания нет, ну, это ничего, и так понятно (ребенок не хо­чет ходить в детский сад). А это что? Да это же страшный сон. (Все присутствующие изображают испуг.) Смотрите, какое чудовище. Объясни, что оно делает во сне. Наконец, совсем замечательный рисунок; теперь ясно, что тебе нра­вятся машины: ведь ты мальчик».

Затем дети в отдельной комнате строят «город». Мате­риалом являются разложенные по отсекам кубики, раз­личные пластмассовые и деревянные дощечки, муляжи животных, фигурки людей, в том числе воинов, живот­ных, оружие (танки, ракеты, артиллерия), деревья и т. д. После окончания постройки все приглашаются посмот­реть на город, в котором, к примеру, живут только чудо­вища или воины, не видно обычных людей, мало домов, зато есть сплошная высокая «китайская стена», из кото­рой торчат во всех направлениях пушки и ракеты. Ясно, что ребенок гипертрофированно отразил свою внутрен­нюю напряженность, беспокойство и беззащитность или продемонстрировал агрессивные и недружелюбные чер­ты характера.

Между тем беседа — получение информации от роди­телей — подходит к концу. Им выдаются вопросник

«Айзенк» (стандарт) и авторские вопросники «Эмоцио­нальная чувствительность к стрессу», «Шкала невротиз­ма», а также опросник, в котором перечисляются физи­ческие и психологические особенности развития детей (500 пунктов). Пока родители все это заполняют, отдель­но проводится интервью с ребенком, в котором он отве­чает на заранее подготовленные вопросы, а в последую­щей игре уточняются координация действий, степень возбуждения или торможения, внушаемость и другие психические характеристики.

Затем осуществляется ротация — ребенок смотрит книжку или играет с понравившимися игрушками в своей уже обжитой комнате, в то время как специалист про­должает беседу с родителями. Последовательно, аргумен­тированно и доступно объясняются причины невроза у ребенка, как и его возрастные особенности темпера­мента, характера и личности. После изложения специа­листом своей точки зрения выслушивается мнение роди­телей, т. е. беседа ведется в режиме диалога. В конце вырабатывается единая точка зрения на развитие невро­тического заболевания ребенка, а также способы преодо­ления его проблем. Оба родителя записывают рекомен­дации специалиста, выполнение которых и есть залог успешной психотерапии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 448 | Нарушение авторских прав