Пневмоцистная пневмония
• ПЦП — распространенная ОИ, ассоциирующаяся с ВИЧ-инфекцией. Возбудитель —гриб Pneumocystis jirovecii (прежнее название — Pneumocystis carinii).
• Типичные жалобы — кашель, одышка и лихорадка.
• В некоторых случаях при физикальном исследовании признаков поражения легкихне обнаруживается.
• У пациентов с ПЦП часто наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка и цианоз.
• ПЦП может протекать очень тяжело и в отсутствие своевременного и правильноголечения приводить к смерти.
Диагностика
• Диагноз часто ставится по клиническим симптомам, которые обнаруживаются уВИЧ-инфицированного пациента: лихорадка, дыхательная недостаточность, иногда цианоз.
• У пациента может быть сухой кашель, однако диагностическим признаком считают одышку при отсутствии или слабых признаках поражения легких при физикальном исследовании.
• Настораживающие рентгенологические изменения:
◊ гомогенные затемнения (по типу матового стекла) в нижних частях обоих легких (обнаруживаются не всегда);
◊ очаговые затемнения в обоих легких, сходные с таковыми при бактериальной пневмонии и ТБ.
◊ У значительной части пациентов с подтвержденным диагнозом ПЦП рентгенологические признаки поражения легких отсутствуют.
• «Золотой стандарт» диагностики — исследование бронхоальвеолярного лаважа.
Диагноз подтверждается при обнаружении цист Pneumocystis jirovecii в мокроте, вы деленной при усиленном кашле, или аспирате, полученном при бронхоальвеолярном лаваже.
• Если бронхоскопия недоступна, диагноз ПЦП подтверждает ухудшение показателей функции внешнего дыхания и газов артериальной крови.
• Лечение следует начинать немедленно после постановки диагноза.
Лечение
Лечение проводится в условиях стационара. Может потребоваться поддерживающая те-
рапия, в частности ингаляции кислорода. Схемы лечения приведены в табл. 7 и 8 ниже.
Таблица 11.Препараты первого ряда для лечения ПЦП
| Антимикробные препараты
| Доза
| Частота приема
| Способ
применения
| Продолжительность
лечения
| ТМП/СМК
| 240/1200 (при массе тела ≤60) и
320/1600 (при массе тела >60)
| 4 раза в сутки
| Внутрь, в/в
| 21 день
|
| Таблица 12. Препараты второго ряда для лечения ПЦП
| Антимикробные препараты
| Доза
| Частота приема
| Путь введе-
ния
| Продолжительность
лечения
| Клиндамицин*
| 600 мг
| 4 раза в сутки
| Внутрь, в/в
| 21 день
| +
| Примахин
| 15 мг
| 2 раза в сутки
| Внутрь
|
| Или
| Пентамидин* (вместе с антибиотиками широкого спектра действия для профилактики бактериальной
суперинфекции, напр., ампициллин + сульбактам в течение 10 суток)
| 4 мг/кг в/в 1 раз в сутки; через 5 дней
лечения дозу
уменьшают до 2 мг/кг
| 1 раз в сутки
| В/в
| 21 день
| | | | | | | * подлежат регистрации в РК
• При тяжелой пневмонии назначают преднизолон 80—250 мг в сутки внутрь или в/в в течение 1—2 недель (уменьшает интерстициальный отек легких).
• В тяжелых случаях можно использовать комбинированную терапию (например, ТМП/СМК и пентамидин); согласно нескольким сообщениям с описанием случаев, эта схема ассоциировалась с высоким риском токсичности. При тяжелой пневмонии может потребоваться искусственная вентиляция легких или ингаляции кислорода (при SaO2 <92%). Необходимо следить за побочными эффектами; возможны нарушения со стороны почек (оба препарата), поджелудочной железы (пентамидин), костного мозга (ТМП/СМК). Оценка лабораторных показателей должна проводиться 2 раза в неделю. После купирования острых проявлений ПЦП:
• необходимо продолжать вторичную профилактику ПЦП с использованием ТМП/СМК в дозе 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки в течение продолжительного времени;
• профилактику можно отменить, когда число лимфоцитов CD4 у пациента продолжает оставаться стабильным на уровне >200/мкл в течение, по крайней мере, 3 месяцев.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 526 | Нарушение авторских прав
|