АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время для лечения гипертонической болезни применяют шесть основных групп препаратов: диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, α-адреноблокаторы. Кроме того, На практике широко используют препараты центрального действия (например, клонидин) и комбинированные средства (адельфан).

Таблица 4.4-4. Сравнительная эффективность лекарственных растений, применяемых при артериальной гипертензии

Примечание. (-) – не влияет, (+) – слабый эффект, (++) – умеренный эффект, (+++) – сильный эффект.

Лечение проводят непрерывно, длительно (пожизненно) и поэтапно («ступенчатая» терапия).

• Первый этап – предпочтительна монотерапия препаратами из следующих основных групп: диуретики, (β-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов.

• Второй этап – комбинация диуретика с (β-адреноблокатором или блокатором медленных кальциевых каналов, реже – диуретика с вазодилататором и симпатолитиком.

• Третий этап – блокаторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, более сложные комбинации. Применяют также α₂-адреномиметики.

На всех стадиях заболевания также применяют антигипоксанты, гиполипидемические препараты и ангиопротекторы.

Диуретики – препараты выбора у больных с выраженным гиперволемическим типом гипертензии. Снижение АД в первые 6–8 нед их применения связано с увеличением диуреза и уменьшением объёма плазмы, венозного возврата и сердечного выброса. При длительном регулярном применении диуретиков их мочегонный эффект может уменьшиться (вследствие развития вторичного гиперальдостеронизма), антигипертензивное действие связано с уменьшением содержания ионов натрия в гладкомышечных клетках сосудов, чувствительности клеток к катехоламинам и ОПСС.

Диуретики обеспечивают пропорциональное снижение систолического и диастолического давления, практически не вызывают ортостатическую гипотензию. Выбор диуретика осуществляют в зависимости от его фармакологических свойств (табл. 4.4-5).

Для повышения эффективности и коррекции побочных эффектов можно назначить комбинированные препараты диуретиков.

• Гидрохлоротиазид+амилорид (5 мг/50 мг). Побочные эффекты – гипонатриемия, сухость во рту, жажда, повышение содержания мочевой кислоты, мочевины, креатинина в крови, редко боли в груди, аритмии, головные боли, астения, депрессия, бессонница, нарушение зрения, парестезии, дизурия, никтурия. Противопоказания – гиперкалиемия, выраженные нарушения функций почек, лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к сульфаниламидам.

• Гидрохлоротиазид+триамтерен (12,5 мг/25 мг, 25 мг/50 мг).. Побочные эффекты – тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, редко гипонатриемия, повышение содержания мочевой кислоты, мочевины, креатинина в крови. Противопоказания – гиперкалиемия, выраженные нарушения функций печени и почек, первые месяцы беременности, повышенная чувствительность к сульфаниламидам.

• Фуросемид+триамтерен (40 мг/50 мг). Побочные эффекты – тошнота, диарея, слабость, утомляемость, головная боль, сухость во рту, сыпь, повышение содержания мочевой кислоты, мочевины, креатинина в крови. Противопоказания – почечная и печёночная недостаточность, гиперкалиемия, осторожно при беременности.

β-Адреноблокаторы. Гипотензивное действие препаратов связано с конкурентной блокадой β₁-адренорецепторов сердца, приводящей к уменьшению минутного объёма крови и ЧСС, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих Пг, увеличением секреции предсердного натрийуретического фактора. Систолическое давление при применении препаратов снижается через 7–10 дней, диастолическое давление – через 1,5–3 мес. Применение β-адреноблокаторов показано при гиперкинетическом типе артериальной гипертензии, сочетании артериальной гипертензии с ИБС, тахиаритмиями, экстрасистолиями.

Основные группы Р-адреноблокаторов.

• Неселективные.

- Без внутренней адреномиметической активности (например, пропранолол, надолол).

Таблица 4.4-5. Сравнительная характеристика диуретиков

- С внутренней адреномиметической активностью (например, окспренолол, пиндолол).

- С вазодилатирующим эффектом (например, карведилол).

• Селективные.

- Без внутренней адреномиметической активности (например, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол).

- С внутренней адреномиметической активностью (например, ацебутолол).

- С вазодилатирующим эффектом (например, целипролол, небиволол).

Основные показатели фармакокинетики р-адреноблокаторов представлены в таблице 4.4-6.

При неэффективности монотерапии β-адреноблокатор комбинируют с другим антигипертензивным препаратом (2-й этап терапии). Потенцирование характерно для комбинации диуретика и β-адреноблокатора, позволяющей также уменьшить вероятность осложнений (резкой брадикардии, сердечной недостаточности). При развитии бронхоспазма, нарушений кровообращения в конечностях (похолодание, цианоз кожи, перемежающаяся хромота, исчезновение пульса и даже гангрена) необходима отмена β-адреноблокатора. Необходимо учитывать, что кардиоселективность при применении высоких доз препаратов утрачивается, поэтому при наличии сопутствующих заболеваний, течение которых может ухудшиться при назначении β-адреноблокаторов (СД, бронхиальной астмы, заболеваний периферических

Таблица 4.4-6. Основные показатели фармакокинетики β-адреноблокаторов

Примечание. (+) — образует, (—) — не образует.

артерий, нарушений проводимости), применять эти препараты не рекомендуют независимо от селективности. Большинство β-адреноблокаторов проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому они могут вызвать нарушения сна, слабость, депрессию. При применении β-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами расширение сосудов приводит к дополнительному антигипертензивному эффекту, при этом брадикардия менее выражена.

Блокаторы медленных кальциевых каналов особенно эффективны при стойком повышении диастолического АД. Предпочтение блокаторам кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии следует отдавать при её сочетании со стенокардией, дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно. При брадикардии, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, препаратами выбора являются производные дигидропиридина (см. главу «Ишемическая болезнь сердца»). Лечение блокаторами медленных кальциевых каналов начинают с малых доз. При назначении препаратов следует также учитывать особенности их фармакокинетики (см. главу «Ишемическая болезнь сердца»). Верапамил, никардипин, исрадипин обладают выраженным эффектом первого прохождения через печень, поэтому их с особой осторожностью назначают при нарушениях её функций. Способность в значительной степени связываться с белками плазмы крови следует учитывать при назначении этих ЛС больным с гипопротеинемиями, при хронической почечной недостаточности (ХПН) препараты применяют в более низких дозах.

Ингибиторы АПФ. Антигипертензивное действие ингибиторов АПФ главным образом связано с их способностью уменьшать тонус сосудов (преимущественно артериол), ОПСС (что способствует увеличению сердечного выброса), угнетать секрецию альдостерона (соответственно повышать выделение ионов натрия и задерживать ионы калия). Они показаны при лечении артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями): сердечная недостаточность (см. главу «Сердечная недостаточность»), гипертрофия левого желудочка, гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность, пожилой возраст.

По фармакокинетической классификации выделяют две группы препаратов.

• Лекарства в активной форме (каптоприл, лизиноприл).

• Пролекарства, в печени преобразующиеся в активные вещества (периндоприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, хинаприл, цилазаприл, эналаприл).

Показатели фармакокинетики ингибиторов АПФ приведены в таблице 4.4-7.

Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно. Однако возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении препаратов в высоких дозах: артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (в некоторых случаях возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции, нейтропения, протеинурия. В связи со способностью ингибиторов АПФ угнетать выведение ионов калия из организма они противопоказаны при гиперкалиемии и несовместимы с калийсберегающими диуретиками.

Таблица 4.4-7. Показатели фармакокинетики ингибиторов АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, кандесартан, эпросартан, валсартан) предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ.

α-Адреноблокаторы и вазодилататоры расширяют артерии и артериолы и вызывают уменьшение ОПСС. Это приводит к рефлекторному увеличению частоты и силы сердечных сокращений, что сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде. Препараты данной группы применяют в основном для комбинированной терапии артериальных гипертензий, особенно в сочетании с β-адреноблокаторами.

• Для длительного лечения артериальной гипертензий используют в основном селективные α₁-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин). Назначение α-адреноблокаторов в качестве монотерапии целесообразно при высоком ОПСС, дислипидемиях, СД, увеличении предстательной железы. α-Адреноблокаторы могут вызвать выраженное снижение АД после первого приёма («феномен первой дозы»), ортостатическую артериальную гипотензию, развитие толерантности, синдром отмены.

• Артериальный вазодилататор гидралазин обеспечивает постепенное понижение АД, однако его следует с осторожностью назначать больным стенокардией и при аритмиях. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, системной красной волчанке (СКВ). Гидралазин входит в состав таких комплексных препаратов, как адельфан, адельфан-эзидрекс и трирезид К. Миноксидил назначают при артериальной гипертензии с высокими стабильными цифрами АД, плохо реагирующей налечение другими ЛС, например гидралазином. Гидралазин и миноксидил вызывают тахикардию, задержку жидкости в организме, усугубление застойной сердечной недостаточности, у больных стенокардией возможно учащение приступов. Миноксидил вызывает также гипертрихоз. Диазоксид применяют для купирования гипертонического криза только в условиях стационара при условии мониторинга АД.

• Больным с сопутствующим нарушением мозгового кровообращения целесообразно назначать алкалоиды барвинка малого (кавинтон). Он оказывает слабое влияние на АД, но устраняет заторможенность, вялость, эмоциональную лабильность, головные боли, головокружение.

Препараты центрального действия. К препаратам этой группы относятся резерпин (оказывает также периферическое действие) и содержащие его комбинированные препараты (адельфан, кристепин), гуанфацин, клонидин, метилдопа, моксонидин. Все препараты противопоказаны при выраженной брадикардии, блокадах сердца (угнетение симпатической нервной системы приводит к преобладанию влияния парасимпатической нервной системы), нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, тяжёлых поражениях печени и почек, беременности и кормлении грудью, депрессивных состояниях. Метиддопу и резерпин не назначают также при паркинсонизме, а моксонидин – при синдроме Рейно, эпилепсии, глаукоме.

• Резерпин иногда назначают больным со стабильно высоким давлением при повышенной возбудимости, бессоннице, при противопоказаниях к применению р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и других препаратов выбора. В начальном периоде лечения (1–2 нед) до проявления терапевтического эффекта больным следует назначить диуретики или вазодилататоры. Резерпин оказывает седативное действие, улучшает сон. Резерпинсодержащие препараты имеют большое количество побочных эффектов, степень выраженности которых зависит от дозы лекарства (депрессия, усталость, сонливость, заложенность носа, образование язв желудка), поэтому их не следует применять для длительного лечения артериальной гипертензии. Раунатин уступает резерпину по антигипертензивной активности, однако вызывает меньше побочных эффектов и предпочтительнее для больных пожилого возраста.

• Стимуляторы центральных α₂-адренорецепторов (клонидин, метилдопа, гуанфацин) применяют на третьем этапе лечения гипертонической болезни, однако в связи с их побочными эффектами в настоящее время препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Метилдопу можно применять у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, хронической сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, нарушениями мозгового кровообращения, при брадикардии, нарушениях АВ-проводимости. Клонидин более показан при сопутствующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, СД, глаукоме. При длительном применении клонидина и гуанфацина возможны повышение сопротивления мозговых артерий и (как следствие) ухудшение мозгового кровотока. При продолжительном лечении клонидином и метилдопой возможны задержка ионов натрия и воды в организме и увеличение ОЦК, что уменьшает их гипотензивное действие и определяет целесообразность применения диуретиков. Гуанфацин эффективен для монотерапии, не оказывает влияния на углеводный обмен, не усугубляет почечную недостаточность. Препарат следует с осторожностью назначать при сопутствующей АВ-блокаде, недостаточности коронарного и мозгового кровообращения. Все стимуляторы центральных α₂-адренорецепторов снижают внимание и скорость реакции, вызывают изменения в регуляции сосудодвигательного центра, поэтому больных после длительного применения этих ЛС сложно переводить на лечение другими препаратами. Для них характерен синдром отмены, проявляющийся резким повышением АД вплоть до тяжёлого гипертонического криза.

Сравнительная характеристика стимуляторов центральных α₂-адренорецепторов представлена в таблице 4.4-8.

Таблица 4.4-8. Сравнительная характеристика стимуляторов центральных α₂ -адренорецепторов

Примечание. (+) – вероятность слабая, (+++)– вероятность высокая.

При неэффективности монотерапии или необходимости дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга показана комбинированная терапия. При этом лечение прерывать не следует. При подборе препаратов необходимо использовать рациональные комбинации (табл. 4.4-9).

На втором этапе лечения наиболее часто комбинируют два лекарственных препарата из разных групп.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 786 | Нарушение авторских прав