АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. При выборе и обосновании лечебных мероприятий при стенокардии используют следующие принципы.

При выборе и обосновании лечебных мероприятий при стенокардии используют следующие принципы.

• Немедикаментозное лечение подразумевает воздействие на факторы риска ИБС: установление пределов физических и эмоциональных нагрузок в зависимости от функционального класса стенокардии и индивидуальных особенностей больного, диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения избыточной массы тела, прекращение курения, употребления алкоголя.

• Фармакотерапию осуществляют ступенчато: I ступень – монотерапия препаратом из трёх основных групп (нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов); II ступень – комбинация двух препаратов из трёх основных групп (нитраты с β-адреноблокаторами или нитраты с блокаторами медленных кальциевых каналов) или препарата из основной группы со вспомогательными антиангинальными средствами; III ступень – комбинация препаратов из основных групп со вспомогательными антиангинальными препаратами.

• Фитотерапию следует применять на ранних этапах лечения. В лечении ИБС она имеет вспомогательное значение, однако необходима для коррекции функций ЦНС (см. главу «Неврозы»), гипоксии.

Лечение стенокардии в зависимости от функционального класса представлено в таблице 4.3-1.

Таблица 4.3-1. Лечение стенокардии в зависимости от функционального класса

НИТРАТЫ. Действие нитратов опосредовано увеличением в эндотелии количества оксида азота (NО), активацией гуанилатциклазы, повышением содержания циклического гуанозинмонофосфата и простациклина, уменьшением внутриклеточного содержания ионов кальция в гладких мышцах (в первую очередь в венах и артериях). Вследствие снижения тонуса венул и артериол с последующим депонированием в них крови уменьшается венозный возврат крови к сердцу – снижение преднагрузки и улучшение субэндокардиальной перфузии. Расширение крупных резистивных сосудов приводит к снижению ОПСС – снижение постнагрузки. Расширение крупных коронарных артерий и увеличение функционирующих коллатералей приводит к улучшению перфузии ишемизированного миокарда. В конечном итоге нитраты вызывают снижение потребности миокарда в кислороде и улучшение его доставки. Кроме того, они угнетают центральные звенья сосудосуживающих рефлексов на коронарные сосуды.

Выраженность антиангинального эффекта препарата зависит как от особенностей его фармакокинетики, так и от индивидуальной чувствительности больного. Сравнительная характеристика нитратов приведена в таблице 4.3-2.

Таблица 4.3-2. Сравнительная характеристика нитратов

Другие эффекты нитратов – расширение сосудов головного мозга и его оболочек, спазмолитическое действие на гладкие мышцы внутренних органов (бронхов, мочевыводящих путей, матки, ЖКТ).

Побочные эффекты. Наиболее частый побочный эффект препаратов – головная боль, связанная с расширением сосудов мозга и мозговых оболочек. Нитраты могут вызвать ортостатическую гипотензию (особенно если больной принимает препарат в вертикальном положении), рефлекторную тахикардию. Побочные эффекты нитратов, связанные с расширением сосудов, наиболее выражены в первые дни лечения, затем к ним развивается устойчивость. Метгемоглобинемия обычно развивается при приёме препаратов в дозах, превышающих терапевтические, однако может быть опасной для больных с анемиями. Толерантность к антиангинальному эффекту отмечают при длительном использовании препаратов, особенно трансдермальных лекарственных форм.

Противопоказания. Повышенное внутричерепное давление, кровоизлияние в мозг, выраженная артериальная гипотензия, выраженная анемия, констриктивный перикардит (препараты для внутривенного введения).

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Антиангинальный эффект β-адреноблокаторов обусловлен блокадой β-адренорецепторов сердца, снижением частоты и силы сердечных сокращений и, соответственно, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Блокада β-адренорецепторов сосудов вызывает повышение периферического сопротивления, которое при длительном лечении несколько уменьшается благодаря включению антиренинового механизма (вследствие блокады β₁-адренорецепторов снижается секреция ренина).

Неселективные β-адреноблокаторы (например, пропранолол, надолол) показаны при сочетании стенокардии с тахиаритмиями и артериальной гипертензией. Кардиоселективные β₁-адреноблокаторы (например, метопролол, атенолол) действуют преимущественно на (β₁-адренорецепторы сердца, предпочтительны при сопутствующих бронхообструктивных заболеваниях и СД. При введении препаратов с внутренней адреномиметической активностью (например, окспренолола, пиндолола) ЧСС и сократимость миокарда в покое практически не меняются, а эффект проявляется при физических и эмоциональных нагрузках (т.е при повышенном выбросе катехоламинов), их можно применять у больных стенокардией со склонностью к брадикардии.

Побочные эффекты – брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, нарушения углеводного и липидного обменов, головокружение, нарушения сна, усталость, депрессия, снижение работоспособности, ухудшение памяти, половая дисфункция, синдром отмены.

Противопоказания. β-Адреноблокаторы противопоказаны при сердечной недостаточности, блокадах проводимости, синусовой брадикардии, гипотензии, стенокардии Принцметала, феохромоцитоме, обструктивных заболеваниях лёгких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует с осторожностью применять препараты при профессиональной деятельности, требующей быстрых реакций (снижают остроту внимания, возможна сонливость), в пожилом и старческом возрастах (возможны декомпенсация латентной сердечной недостаточности, возникновение предсердно-желудочковой диссоциации, ухудшение мозгового кровообращения), при почечной недостаточности (снижают клубочковую фильтрацию), беременности (неселективные препараты повышают тонус матки, уменьшают плацентарный кровоток), СД.

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ. Препараты этой группы угнетают поступление ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки, что приводит к уменьшению сократимости миокарда, ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкой мускулатуры (преимущественно сосудов, особенно артериол). Антиангинальный эффект препаратов связан с улучшением кровоснабжения миокарда (снятие спазма коронарных артерий) и снижением потребности миокарда в кислороде (уменьшение пред- и постнагрузки вследствие вазодилатации, а также отрицательное ино- и хронотропное действия).

Основные группы препаратов.

• Дигидропиридины короткого действия (нифедипин).

• Дигидропиридины длительного действия [амлодипин, исрадипин, нифедипин, фелодипин (пролонгированные препараты), нитрендипин, лацидипин].

• Фенилалкиламины (верапамил).

• Бензотиазепины (дилтиазем).

Производные фенилалкиламина и бензотиазепина оказывают преимущественное действие на сердце, производные дигидропиридина – на гладкие мышцы сосудов.

Таблица 4.3-3. Основные показатели фармакокинетики блокаторов медленных кальциевых каналов

Примечание. (+) – влияние на тонус сосудов значительно превосходит влияние на сердце, но численные показатели в литературных источниках не обнаружены.

* Соотношение влияния препарата на сосуды и сердце.

Блокаторы медленных кальциевых каналов назначают в виде монотерапии или в сочетании с нитратами. Их применение показано больным, которым противопоказаны β-адреноблокаторы, например при сопутствующих бронхообструктивных заболеваниях, выраженной брадикардии (производные дигидропиридина, но не верапамил и дилтиазем). Препараты этой группы также угнетают агрегацию тромбоцитов. Наиболее широко для лечения стенокардии применяют нифедипин и его аналоги (см. главу «Гипертоническая болезнь»).

Основные показатели фармакокинетики блокаторов кальциевых каналов представлены в таблице 4.3-3.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 769 | Нарушение авторских прав