АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие принципы лечения супружеской пары с инфекционным фактором невынашивания

• придерживаться рекомендуемых схем по подбору антибиотика с учетом микробного агента, длительности курса и суммарной дозы лечения;

• определять чувствительность микробного агента к антибиотику;

• иммуномодуляторы назначать по показаниям в зависимости от состояния иммунного статуса пациента;

• проводить профилактику кандидоза;

• после курса антибактериальной терапии проводить реабилитацию, включающую назначение эубиотиков с целью восстановления микрофлоры кишечника и влагалища.

ХЛАМИДИОЗ – одна из наиболее часто встречающихся инфекций у пациенток с нарушением репродуктивной функции. Хронический эндометрит на фоне хламидийной инфекции запускает провоспалительный цитокиновый каскад, обладающий абортогенным действием на плод. Данный агент вызывает выраженные анатомические изменения в маточных трубах, приводя к окклюзии, образованию гидросальпинкса, перитубарных спаек и формированию вторичного бесплодия у пациенток с невынашиванием в анамнезе. Инфекция часто протекает длительно в стертой форме. По данным многих отечественных и зарубежных исследователей, данная инфекция выявляется с частотой 51-57%. По нашим данным, за 2003 г. у 42% пациенток с привычной потерей плода выявлен хламидиоз.

Современные методы диагностики: выявление возбудителя (культуральный метод), антигенов хламидий (иммунофлюоресценция, ИФА), ДНК (ПЦР), антихламидийных АТ (ИФА). Достоверность данных методов высока (80-93%). В спорных случаях для постановки диагноза рекомендуется пользоваться несколькими методами одновременно.

Лечение хламидиоза является обязательным как в плане подготовки к беременности, так и в тех случаях, когда инфекция выявлена при беременности. Контроль излеченности не раньше 1 месяца после окончания антибиотикотерапии.

Лечение генитального хламидиоза у женщин проводится с применением антибиотиков, иммуномодулирующих и противогрибковых препаратов. Схемы дополняются назначением витаминов группы В, антиоксидантов, гепатопротекторов. Для лечения хламидийной инфекции используются следующие группы антибиотиков: азалиды (азитромицин), макролиды, фторхинолоны, тетрациклины (доксициклин).

Неосложненный острый хламидиоз:

• Рекомендуемые схемы:

­ азитромицин (сумамед) 1,0 на 1-й, 7-й и 14-й дни лечения;

­ доксициклин 0,2 однократно, затем 0,1 2 раза в день 10 дней;

• Альтернативные схемы:

­ эритромицин 0,5 4 раза в день 10 дней;

­ офлоксацин (таривид, заноцин) 0,2 2 раза в день или 0,4 1 раз в сутки 10 дней;

­ рокситромицин (рулид) 0,15 3 раза в день 10 дней. Нельзя принимать одновременно с бромокриптином, а также при нарушениях функции печени;

­ ломефлоксацин (максаквин) 0,4 1 раз в день 10 дней;

­ макропен (мидекамицин) 0,4 3 раза в сутки 14 дней;

­ ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) 0,25-0,5 2 раза в сутки.

­ Во время беременности необходимо контролировать функцию печени.

• Лечение при беременности (с 16 недель):

­ эритромицин 0,5 4 раза в день 14 дней;

­ ровамицин (спирамицин) 3 млн. ЕД 3 раза в сутки 10 дней, курсовая доза 90 млн. ЕД;

• Альтернативная схема:

­ джозамицин (вильпрафен) 0,5 3 раза в день, курс 10-14 дней;

Осложненный хламидиоз:

­ те же препараты, но длительность лечения составляет 14-21 день;

­ при хронической или повторной инфекции назначают два антибиотика в сочетании:

ü фторхинолон + макролид;

ü доксициклин + макролид.

Для иммуномодулирующей терапии хламидиоза применяют индуктор эндогенного интерферона – циклоферон. Препарат назначают внутримышечно по 2 мл через день курсом 10 инъекций. После 1-2 инъекций циклоферона назначают прием антибиотика.

Для профилактики и лечения кандидоза, связанного с применением антибактериальных препаратов, применяют антимикотические препараты: нистатин, флуконазол (микосист). Местно один из перечисленных препаратов – гинофорт, эконазол (гино-певарил при беременности), травоген, миконазол (клион Д-100), пимафуцин, полижинакс, клотримазол, гинальгин, тержинан.

После элиминации хламидий показано восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Для восстановления нормального биоценоза применяют лактобактерин, бифидумбактерин, солкотриховак.

Для коррекции обмена веществ назначают внутрь витамины группы В, ферменты (вобэнзим), антиоксиданты (витамины А, С, Е), гепатопротекторы (эссенциале, гепатил), фитоадаптогены (эхинацея, плоды лимонника китайского, корень женьшеня, препараты аралии манчжурской, заманихи, элеутерококка)

Лечению подлежат оба половых партнера. Половая жизнь разрешается только с использованием презерватива до отрицательного контроля у обоих супругов. Контроль излеченности проводится через 1-3-6 месяцев после окончания лечения.

УРЕАПЛАЗМОЗ, МИКОПЛАЗМОЗ – вторая по частоте инфекция у пациенток с привычной потерей плода (36%). Данный агент неоднороден, представлен 17 видами, не все из которых являются патогенными. Микоплазмы и уреаплазмы часто выявляются в ассоциации с другой условно-патогенной флорой, гарднереллами и вирусами. При выявлении их в качестве моноинфекции имеет значение степень обсеменения. Обнаружение возбудителя в количестве ≥ 10³ КОЕ/мл является основанием считать его этиологическим фактором инфекционного процесса. У мужчин уреаплазмы часто являются причиной уретритов, простатитов, доказано их отрицательное влияние на сперматогенез (снижение подвижности сперматозоидов, увеличение количества патологических форм). Женщины нередко являются асимптомными носителями уреаплазм. Возможно также возникновение уреаплазменных кольпитов, циститов, аднекситов. Доказано влияние уреаплазм на спонтанное прерывание беременности (выявление в абортном материале). Уреаплазмы и микоплазмы могут вызывать внутриутробные инфекции у недоношенных плодов (конъюнктивит, пневмонии, менингит, энцефалит, септицемия). Лечение бессимптомного микоплазмоза и уреаплазмоза у пациенток с ненарушенной репродуктивной функцией является спорным вопросом. Все пациентки с привычной потерей плода при выявлении данной инфекции подлежат лечению независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений.

Основным методом диагностики является количественный посев.

Лечение проводится теми же группами препаратов, что и при хламидиозе (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны).

При острой (неосложненной) форме длительность антибактериальной терапии составляет 10-14 дней, при хронической – до 21 дня.

ТОRCH-КОМПЛЕКС. Аббревиатура образована из начальных букв следующих слов Т – toxoplasmosis (токсоплазмоз), R – rubella (краснуха), С – cytomegalovirus (ЦМВ), Н – herpes (герпес). Данные инфекции вносят большой вклад в репродуктивные потери.

ТОКСОПЛАЗМОЗ – инфекция, опасная для плода исключительно при первичном заражении матери во время беременности. При этом в малых сроках чаще возникают спонтанные выкидыши, в более поздних формируется плод с пороками развития центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика токсоплазмоза. Методом ИФА определяют специфические АТ IgG и М против токсоплазмы.

Желательно обследовать на токсоплазмоз всех пациенток, планирующих беременность, для выявления группы риска (т.н. «серонегативные» пациентки – Тохо-IgG-отриц., IgM-отриц.). Данная группа подлежит динамическому лабораторному наблюдению во время беременности для выявления случаев сероконверсии (Тохо-IgG-полож., IgM-полож.), что свидетельствует о наличии острой токсоплазменной инфекции у беременной. Лечение токсоплазмоза проводят инфекционисты. Пациентка консультируется генетиком, в случае выявленного ВПР плода беременность прерывается.

Если до беременности пациентка является серопозитивной (Тохо-IgG-полож, IgM-отриц), дальнейшего обследования при беременности не требуется.

Лечение беременных женщин проводят ровамицином (спирамицином) по 3 млн. МЕ внутримышечно 3 раза в сутки курсом 10 дней.

КРАСНУХА – является типичной детской инфекцией, к периоду детородного возраста достаточно высокий процент женского населения является серопозитивным (Rubella-IgG-полож, IgM-отриц. ) При заболевании женщины в 1 триместре беременности высок риск выкидышей и ВПР, беременность рекомендуется прервать. В случае, если до беременности выявлено, что пациентка является серонегативной (Rubella-IgG-отриц., IgM-отриц.), необходимо рекомендовать ей вакцинацию живой ослабленной вакциной, особенно в случае принадлежности к группе риска (работники детских дошкольных учреждений, учителя, врачи).

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС – одна из наиболее распространенных внутриутробных вирусных инфекций, выявляется приблизительно у 1% всех новорожденных. ЦМВ относится к одной из разновидностей герпесвирусной инфекции, к моменту достижения репродуктивного возраста многие пациентки являются сероположительными (IgG-полож., IgM-отриц.). Однако на фоне иммунодефицитного состояния во время беременности может произойти реактивация ЦМВ, при этом вирус трансплацентарно или восходящим путем из шейки матки может проникнуть к плоду и вызвать инфицирование. Еще более тяжелые последствия бывают при первичном инфицировании матери во время беременности (IgG-отриц., IgM-полож.), когда практически в 100% случаев происходит спонтанное прерывание беременности, либо у плода возникает генерализованная цитомегаловирусная инфекция; при этом 20% плодов погибают, у 80% развивается тяжелая неврологическая симптоматика с последующей инвалидизацией. Обострение ЦМВ (IgG-полож., IgM-полож.) вне беременности может проявляться в виде вульвовагинита, кольпита, цервицита, эндометрита. На вирусную природу указывает отсутствие положительной динамики на фоне антибактериального лечения. Обострение ЦМВ возникает на фоне ИДС. Коррекция ИДС является основным методом лечения и последующей профилактики реактивации вируса. Методы диагностики ИДС и принципы подбора иммунокорригирующей терапии изложены ниже. Пациентки, серонегативные по ЦМВ, являются группой риска и подлежат лабораторному скринингу при беременности.

ГЕРПЕС. До 95-97% пациенток к репродуктивному возрасту инфицированы ВПГ І типа. Пик инфицированности ВПГ II типа приходится на начало половой жизни. До 35% пациенток серопозитивны по ВПГ II, что может проявляться как клинически, так и вирусоносительством.

Лабораторная диагностика генитального герпеса основана на выявлении вируса (культуральный метод), антигена (иммунофлюоресценция или ИФА), вирусной ДНК (ПЦР) или специфических АТ против ВПГ (ИФА). Вирус может быть выделен из крови, мочи, эпителия цервикального канала, биопсийных тканей, с помощью посева биологического материала на культуру ткани.

Методом ИФА в сыворотке крови диагностируют специфические АТ IgG и IgМ. Ig класса G в крови определяются после перенесенной в прошлом инфекции, IgМ – маркер острой инфекции. Антитела IgМ в крови могут быть выявлены при первичном инфицировании и при рецидиве герпетической инфекции, но неизвестной остается локализация инфекционного процесса.

У беременных при генитальном герпесе важно установить факт первичного эпизода инфекции. Для диагностики первого эпизода первичной инфекции необходимо определение АТ IgG и IgМ против ВПГ в динамике. Если инфицирование произошло впервые в жизни, происходит сероконверсия, т.е. в начале инфекционного процесса специфические АТ IgG отсутствуют, а титр специфических антител IgМ нарастает, затем титр IgМ падает и наблюдается рост титра АТ IgG против ВПГ.

Для подтверждения локализации инфекции в половых путях методом ИФА или иммунофлюоресценции необходимо выявить антиген ВПГ или методом ПЦР выявить ДНК вируса в том биологическом материале, где может локализоваться вирус (соскоб цервикального эпителия, ткань абортуса, плацента, эндометрий).

Для более точной диагностики заболевания необходимо использовать два метода лабораторной диагностики в сопоставлении с клиническими данными.

Классификация течения генитального герпеса:

• первый эпизод;

• рецидивирующий генитальный герпес (в обоих случаях имеют место типичные локальные проявления);

• атипичное течение (стойкие вульвовагиниты, не поддающиеся стандартному лечению, чувство изнурительного зуда, жжения, отечности и дискомфорта во влагалище, рецидивирующие заболевания шейки матки);

• асимптомное течение (вирусоносительство, выявляемое лабораторно при отсутствии какой-либо клиники).

По степени тяжести:

• легкое течение (3 и менее эпизода обострения в год);

• среднетяжелое течение (4-6 эпизодов);

• тяжелое течение (6 и более эпизодов, сопровождающихся как местными, так и общеклиническими проявлениями).

При беременности большую опасность представляет первичное заражение ВПГ II (IgG - отриц., IgM-полож.), приводящее к спонтанному прерыванию беременности в малых сроках и преждевременным родам в поздних. При инфицировании плода ВПГ возможно формирование ВПР (особенно центральной нервной системы), а также рождение ребенка с генерализованной вирусной инфекцией. В случае обострения ВПГ при беременности (IgG-полож., IgM-полож.) отрицательные последствия возможны, хотя бывают реже, чем при первичном заражении.

Лечение больных генитальным герпесом включает противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Применяемые в настоящее время противовирусные препараты способны подавлять размножение вирусов, но при латентной инфекции оказываются неэффективными, поэтому они могут применяться только во время клинической манифестации заболевания.

Ацикловир (виролекс, зовиракс) не применяется для лечения беременных (только по жизненным показаниям). Допускается использовать местно мазевые аппликации ацикловира, проведение симптоматической терапии. Лечение беременных с герпесвирусной инфекцией, в том числе хронической латентной, должно включать препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение для профилактики внутриутробной гипоксии и задержки развития плода.

Если у беременной первичная герпетическая инфекция до 12 недель беременности, то рекомендуется ее прерывание при информированном согласии пациентки.

При рецидивирующей герпетической инфекции перед родами (в том числе преждевременными) необходимо определение антигена из половых путей. Если он выделяется, то для профилактики герпеса новорожденных следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для лечения женщин вне беременности при клинической манифестации герпетической инфекции, особенно тяжелом течении, а также генерализованном герпесе ацикловир применяют внутривенно капельно в дозе 10 мг/кг веса через каждые 8 часов. Внутрь ацикловир назначают при клинических проявлениях первичного герпеса по 200 мг 5 раз в день в течение 5-7 дней или больше до стихания симптомов заболевания. При местных проявлениях герпеса показаны мазевые аппликации ацикловира по 5 раз в день.

При часто рецидивирующей герпетической инфекции лечение ацикловиром не рекомендуется, так как это препятствует формированию полноценного иммунного ответа и последующие рецидивы бывают более тяжелыми. В данном случае показана иммунотерапия. Для нее используются индукторы эндогенных цитокинов – циклоферон (см. иммунотерапию хламидиоза), иммунофан, амиксин, ликопид, полиоксидоний, виферон и кипферон. Для профилактики рецидивов проводится курсовая терапия герпетической вакциной: 0,2 мл внутрикожно два раза в неделю №5, перерыв 2 недели, затем 1 раз в 5 дней №5, ревакцинация через 6 месяцев. Назначение иммуномодуляторов проводится с учетом иммунного статуса (см. схему подбора иммуномодулирующей терапии).

Лечение беременных. До 12 недель – свечи с бетадином во влагалище 7-14 дней. После 12 недель возможно назначение ацикловиротерапии (в т.ч. внутривенное назначение), если этого требует клиническая ситуация – частые рецидивы, распространенные и генерализованные формы.

Для профилактики рецидивов при беременности применяются индукторы интерферона (виферон, кипферон по 1 млн. ЕД 1 раз в день ректально курсами до 10-14 дней).

Родоразрешение проводится путем кесарева сечения при наличии клинических проявлений генитальной герпетической инфекции во время беременности и в родах.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 713 | Нарушение авторских прав