 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Артроскопическая синовэктомияв ГНЦ РАМН артроскопическую технику для оперативного лечения коленного сустава у больных гемофилией используют с 1998 п, ранее данная техника операций у больных гемофилией в нашей стране не применялась. Произведено 33 артроскопических вмешательств у больных гемофилией с различными клиническими формами и рентгенологическими стадиями артропатии (рис. 18, см. вклейку). Преимуществом артроскопических операций являются: минимальная кровопотеря и травма тканей, менее выраженное, чем при открытых операциях посттравматическое воспаление, отсутствие боли. Требуется меньше ан-тигемофильных препаратов, сокращаются сроки реабилитации. Показаниями к проведению артроскопических операций на коленном суставе являлись: • Рецидивирующий 2 раза в месяц и более гемартроз • Рецидивирующая сгибательная контрактура • Облитерация суставной щели • Наличие в суставной полости свободных тел • Болевой синдром в покое и при нагрузке; • Рецидив конрактуры, гемартроза и боль после открытого артролиза • Неэффективность предшествовавшего консервативного лечения и реабилитационных мероприятий. По окончании оперативного вмешательства прооперированную конечность нужно фиксировать в гипсовой лонгете на 5 дней, после чего ее снимают и начинают разработку движений в суставе. Боль в большинстве случаев не наблюдается. Объем движений постепенно увеличивается до 90° к 3-й недели после операции. Как правило, к 10-14-му дню после операции больные передвигаются без костылей, с тростью. После открытой операции эти сроки составляют 1,5-2 мес. Ведущее значение имеет заместительная терапия препаратами факторов свертывания. Согласно разработанной программе, оптимальными условиями гемостаза при оперативных вмешательствах являются: поддержание уровня факторов VIII-IX в крови больного во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде в пределах, 64__________________ Ю.Н. Андреев близких К средней и нижней границе нормы. Продолжительность гемо-статической терапии обычно не превышает 10-12 дней, в то время как при открытых операциях для этого требуется от 2 до 4 недель и более. Помимо эффективной гемостатической терапии большое значение в получении отличных и хороших результатов имеют ранняя аспирация содержимого при послеоперационном гемартрозе с последующим внутрисуставным введением гидрокортизона, гипербарическая окси-генация. В 74% наблюдений результаты артроскопических операций положительные, причем большую часть составляют отличные и хорошие результаты. Вместе с тем выявлена неоднородность результатов артроскопических операций в различных возрастных группах. При экссудативной фазе синовита у пациентов в возрасте до 15 лет артроскопическая си-новэктомия не предотвращает рецидивов гемартроза. Для получения стойкой ремиссии требуется дополнительное лечение. Тяжелых осложнений при проведении артроскопических операции у наших пациентов не было. В 4 наблюдениях в области артроцентезг отмечена гематома мягких тканей. В трех из них произошло ее полное рассасывание. В одном наблюдении гематома рецидивировала, потре бовались ее вскрытие и кюретаж. Сообщения гематомы с полостьк сустава не выявлены. Одному пациенту в отдаленном послеопераци онном периоде потребовалась открытая синовэктомия, при выполне НИИ которой был выявлен хондроматоз, развившийся, как мы полага ем, в результате повреждения шейвером гиалинового хряща при арт роскопии. Преобладание отличных и хороших результатов на различных ста днях поражения суставов позволяет считать эндоскопическую хирур гию перспективным направлением лечения гемофилической артропа тип. Синовиортез с рифампицином с 2000 г в ГНЦ РАМН для лечения пациентов с частыми кровоизлк яниями в коленные, локтевые, плечевые и голеностопные суставы качестве альтернативы открытой или артроскопической синовэктоми используется химическая синовэктомия (синовиортез) с помощью пс вторных инъекций рифампицина отечественного производства, мете дику которой разработал канд. мед. наук А.Г. Чемис [89]. Многоликая гемофилия _________________ 65 Протокол лечения включает 5 инъекций рифампицина 1 раз в неделю в дозе 300 мг за 1 пункцию для коленного и 150 мг - для других суставов с аспирацией при необходимости содержимого сустава. Заместительную терапию проводим в день процедуры в количестве 15-20 ед/кг У пациентов с гемофилией, осложненной наличием ингибитора, гемостатическая терапия осуществляется введением препарата Feiba в дозе 15 ед/кг веса тела. В 77,8% получены отличные и хорошие результаты. Синовиортез основан на свойстве рифампицина вызывать склероз синовиальной оболочки и снижать ее васкуляризацию. Артро-патия у пациентов с синовиортезом не прогрессирует По сравнению с открытой синовэктомией он имеет ряд преимуществ: лечение выполняется амбулаторно, на порядок меньше требуется гемостатических препаратов, после окончания курса не ухудшается функция сустава. При неэффективности первого курса лечение может быть повторено. Синовиортез является эффективным и доступным методом лечения хронического синовита у больных гемофилией и рекомендован в качестве терапии первого ряда. Артропластика Артропластика относится к числу редких операций в общей ортопедии, что обусловлено скромными ее результатами, трудностями, связанными с восстановлением подвижности сустава. Пока еще не найдено биологического материала, который обладает теми же свойствами, что и гиалиновый хрящ. Мы остановимся на артропластике коленного сустава, выполненной по классической методике, когда в качестве прокладки между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей используют собственную широкую фасцию бедра. При этом типе операции, по нашим данным, могут быть получены положительные результаты. Артопластика коленного сустава проведена по этому методу 7 больным гемофилией А и 1 - гемофилией В. Из них 5 оперированы в возрасте от 11 до 15 лет, 3 - от 18 до 25 лет У всех пациентов, с нашей точки зрения, имелись абсолютные показания к операции. На основании кпинико-рентгенологического обследования у них диагностированы дегенеративно-дистрофические изменения суставов. Течение артропатии осложнилось развитием тяжелой сгибательной контрактурой. У 4 пациентов были поражены оба колен- 66_______________________ Ю.Н. Андреев ных сустава, и они не могли ходить в течение нескольких лет В 2 случаях контрактура сопровождалась полным вывихом надколенника кнаружи. В двух других отмечен костный анкилоз. У наших больных арт-ропластика являлась этапом комплексной программы консервативно-хирургической реабилитации. Для проведения артропластики использовали комбинированный доступ, как при синовэктомии. При полном вывихе надколенника операцию начинали сего мобилизации. Затем полностью иссекали гипертрофированную синовиальную оболочку вместе с фиброзной капсулой, склерозированную жировую подушку Следующим этапом производили мобилизацию сустава, моделирование мыщелков бедра и большеберцовой кости остеотомом, стремясь к их экономному сечению, чтобы не повредить у детей ростковую зону. Суставным поверхностям придавали естественную форму (рис. 19, см. вклейку). Осуществляли гемостаз и временно тампонировали сустав салфетками с раствором антисептика. Из лампасного разреза по наружной поверхности бедра выкраивали фасциальный лоскут, необходимый для закрытия суставной поверхности величины; его помещали в стерильный изотонический раствор. Кожную рану на бедре закрывали наглухо. Фасцию подшивали к вновь сформированной поверхности отдельными лавсановыми швами. Еще раз производили локальный гемостаз путем обкалывания тканей гидрокортизоном и контрикалом. Конечность сгибали под углом 120°. В этом положении накладывал и двухрядный шов на капсулу. Производили пункцию сустава иглой Дюфо. Удаляли скопившуюся кровь и вводили в полость сустава канамицин - 1000000 ЕД и гидрокортизон - 125 мг Кожную рану закрывали обычным методом. Дренажи не применяли. Конечность фиксировали в лонгетной повязке в положении сгибания в коленном суставе 120°. Иммобилизация - 2,5-3 недели в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. Затем приступали к разработке движений. Гемостатическая терапия во всех случаях проводилась со строгим соблюдением требований, предъявляемых к операциям И категории риска. Геморрагических осложнений не было. В 12,5% случаев подвижность в течение первого года после операции достигла 70-90°, в 37,5% - 50°, в остальных случаях движения были качательные, что обуслов- Многоликая гемофилия _________________ 67 явно более продолжительной иммобилизацией. Во всех случаях статическая функция была полностью восстановлена, так что в целом результат оперативного лечения всех больных был положительный. В качестве примера приводим наблюдение, в котором артропластика произведена в сочетании с мобилизацией и вправлением вывиха надколенника. Больной А., 17 лет Гемофилия А. В 14 лет после травмы отмечен массивный гемартроз правого коленного сустава с исходом в сгибательную контрактуру и тугоподвижность. Правый коленный сустав деформирован. Полный вывих надколенника кнаружи, контрактура под углом 110°, движения качательные. Рентгенологически изменения соответствуют IV стадии артропатии. Кроме того, клинически и рентгенологически выявляются деформирующие изменения левого коленного и обоих локтевых суставов. Атрофия мышц. Произведены мобилизация и вправление вывиха надколенника с фиксацией по Фридланду, артропластика правого коленного сустава с интерпозицией широкой фасции бедра. Уровень фактора VIII во время операции и в катаболи-ческой фазе - 50%, продолжительность гемостатической терапии - 17 дней. Течение послеоперационного периода благоприятное. Движения в суставе восстановились в пределах 170-100° и сохраняются до настоящего времени. Ходит без костылей. Закончил художественное училище. Результатом операции доволен. Отдаленные наблюдения показали, что артропластика с применением в качестве пластического материала широкой фасции бедра не предотвращает последующего развития деформирующих изменений. Однако при регулярных занятиях ЛФК функция сустава сохраняется в течение многих лет. Гемартроз не наблюдается. Операция, произведенная по нашей модификации, может быть рекомендована для хирургической реабилитации тяжелых больных детского возраста. В качестве примера приводим второе наблюдение. Больной Ш., 11 лет Гемофилия А. Тяжелая сгибательная контрактура и тугоподвижность обоих коленных суставов. Последние 5 лет не ходит Положение в постели вынужденное, с согнутыми под прямым углом коленными суставами. Движение в них качательное. Рент-генологически-IV стадия поражения. Правый коленный сустав поражен больше. Предшествующие попытки устранения контрактур с помощью ЭГП - без результата. Произведено 2 операции: артропластика левого коленного сустава с интерпозицией широкой фасции бедра. На правом коленном суставе - синовкапсу-лэктомия, дебридмент с перемещением гиалиновых хрящей на рабочую поверхность мыщелков бедра. Комбинированная гемостатическая терапия. Ге- 68_______________________ Ю.Н. Андреев моррагических осложнений не было. Разработка движений в левом коленном суставе начата через 3 недели после операции. Иммобилизация правой ноги продолжена в связи с лигатурными свищами. Воспалительный процесс купирован в течение 1 мес. Движения в левом коленном суставе удалось восстановить в пределах 180-90°. В правом коленном суставе сохранялась тугоподвижность, рецидивировала сгибательная контрактура. Через 7 лет произведена резекция-артродез правого коленного сустава. Это позволило уменьшить нагрузку на левую ногу, сохранить подвижность левого коленного сустава. Пациент ведет активный образ жизни. Результатом хирургической реабилитации вполне удовлетворен. Представленное наблюдение показывает, с нашей точки зрения, следующие положительные стороны артропластики. По сравнению с обычной мобилизацией и дебридментом артропла-стика дает существенно лучшие функциональные результаты. Экономная резекция и моделирование суставных отделов сочленяемых костей не влияет на рост конечности у детей. Это чрезвычайно важно, так как зндопротезирование в раннем возрасте противопоказано. Мы полагаем, что у детей артропластика может быть этапной операцией. При прогрессировании деформирующих изменений или появлении болей в старшем возрасте проводятэндопротезирование. Теоретически можно ожидать более благоприятный исход, так как восстановить функцию в подвижном суставе легче, чем в анкилозированном. Результаты представленных наблюдений дают основание считать правомерным использование артропластики по классическому методу в качестве хирургической реабилитации больных с тяжелыми дегенеративно-дистрофическими изменениями коленного сустава. Дальнейшие исследования следует, по-видимому, развивать в плане изьюкания нового пластического материала, что особенно важно у детей. --.,^^--:> Артродез Обнадеживающие результаты синовэктомии, определенные перспективы артропластики и эндопротезирования суставов практически выключили из внимания исследователей артродезирующие операции, в частности, резекцию. Наш опыт вкпючает применение артродеза у 18 больных - 20 операций: при гемофилии А - 14, гемофилии Аи - 1, гемофилии В - 4, болезни Виллебранда - 1. Операций на коленном суставе - 11, голеностопном - 8, межфаланговом - 1. Пациентов в возрасте от 11 до 15 лет-4, от 17 до 33 лет- 16. Многоликая гемофилия ____________________ 69 При операции на коленном суставе пользовались доступом Тексто-ра, на голеностопном - передним медиальным, на межфаланговом -боковым. Во всех случаях производили экономную резекцию, которая была максимально щадящей у пациентов моложе 15 лет. У этих больных операция заключалась в мобилизации сустава, удалении остатков гиалинового хряща на суставных поверхностях, моделировании последних остеотомом. После выделения конечности в функционально выгодное положение производили фиксацию по Грайфенштаинеру (на коленном) или аппаратом Гришина (на голеностопном). Результат всех операций положительный. Восстановлена опорная функция конечности, улучшена статика. Практический интерес представляет вопрос о показаниях к резекции и артродезу сустава. Наметилось три аспекта в применении операций этого типа у больных гемофилией. По нашим данным, резекция (артродез) сустава может быть операцией выбора при наличии у больного постоянной боли, порочной установки, тяжелой контрактуры вследствие дегенеративно-дистрофических костных изменений, особенно при двустороннем поражении коленного сустава. Артропластика - перспективный метод, но техника ее нуждается в совершенствовании. Резекция и стабильный артродез в функционально выгодном положении дают более стойкий результат, например, у больных с паралитической деформацией и контрактурой суставов вследствие перенесенного гематомиелита или длительного сдавления нервных сплетений обширной гематомой. Это - новый аспект резекции суставов, который еще не обсуждался в специальной литературе. Значение резекции коленного сустава в общем комплексе реабилитационных мероприятий данной тяжелой категории больных будет более очевидно из следующего уникального наблюдения. Больной И., 18 лет Гемофилия В. В возрасте 15 лет появились боли мор-финного характера в поясничной области. Госпитализирован в 3-ю детскую клиническую больницу Москвы, где начата гемостатическая терапия. Несмотря на это, на следующие сутки развился паралич нижних конечностей и тазовых органов. На фоне гемостатической терапии функция тазовых органов восстановилась через 1 мес. Сохранялся парез нижних конечностей. Через 6 мес появились спастические и клонические судороги, стойкая контрактура коленных и голеностопных суставов. Был госпитализирован в отделение реконст-руктивно-восстановительной ортопедии ГНЦ РАМН. 70_______________________ Ю.Н. Андреев Общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено, за исключением периодического нарушения мочеиспускания по типу недержания. Положение вынужденное, с согнутыми под прямым углом коленными суставами. Парагиперестезия до Д 11-Д 12. Положительный симптом Бабинского с обеих сторон. На рентгенограммах позвоночника - отсутствие физиологических изгибов. Деструктивных изменений не выявлено. В обоих коленных суставах признаки деформирующего артроза (IV стадия). Консультирован в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Заключение: гематомиелит нижнего грудного и поясничного отделов спинного мозга. От оперативного лечения рекомендовано воздержаться. В последующие 2 года производились попытки коррекции контрактур коленных суставов с помощью этапных гипсовых повязок. Удавалось частично устранить, но они рецидивировали из-за судорог Был проведен курс местной рентгенотерапии на область Д11-Д12. Общая доза - 740 рад. Приступы судорог стали реже. После курса ГБО они полностью прекратились. Чтобы пациент смог ходить решено произвести резекцию наиболее пораженного левого коленного сустава. Была произведена экономная резекция левого коленного сустава. Фиксация по методу Грайфенштайнера. Гемостатическая терапия, как при операциях II категории риска. Длительность гемостатической терапии - 33 дня. В этот период дважды отмечены приступы судорог, которые купированы наркотическими средствами и атропином. Консолидация на 57-е сутки. Спицы удалены. С помощью ЭГП в правом коленном суставе достигнуто разгибание до 170°. Начал ходить с помощью костылей. Через год судороги повторились. Контрактура правого коленного сустава рецидивировала и была устранена с помощью гипсовых повязок. С тех пор рецидивов судорог не было. Ходит без костылей. Закончил музыкальное училище. При анализе данного наблюдения важно обратить внимание на этапное применение различных способов лечения. Наибольшее значение в снятии судорожного синдрома имели местная рентгенотерапия и ГБО. Оправдана резекция коленного сустава в сочетании с компрессией. Преимущество такой тактики в следующем: 1. Резекция в сочетании с наружной компрессией обеспечивает, по нашим данным, наиболее благоприятные условия для местного гемостаза и ускоренной консолидации. 2. Применение компрессии предупреждает развитие геморрагических осложнений в послеоперационном периоде во время приступов судорог. I Многоликая гемофилия _________________ 71 3. Восстанавливается статика, нет опасности рецидива контрактуры в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, резекция сустава является ценным методом хирургической реабилитации больных с последствиями гематомиелита, с тяжелой контрактурой, порочными установками и дегенеративно-дистрофическими изменениями коленного и голеностопного суставов. Опыт операций у больных с различными поражениями голеностопного сустава позволяет отдать предпочтение резекции его в случаях порочного положения стопы в сочетании с грубыми анатомическими изменениями блока таранной кости, особенно при наличии остаточных явлений пареза малоберцового нерва. В таких ситуациях мы применяем компрессионный метод фиксации, добиваясь костного анкилоза. Если нет грубых изменений продольного свода стопы и расстройств иннервации, мы выполняем экономную резекцию блока таранной кости и дистального эпифиза большеберцовой кости с моделированием их остеотомом. Операция производится в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия и задней капсулотомией. Фиксация в гипсовом сапожке в течение 3 недель, после чего начинаем разработку движений, а через 1,5 мес после операции - статическую нагрузку. Боль в суставе удерживается не более 2 недель после начала ходьбы. Стремиться к созданию костного анкилоза в таких случаях нет необходимости. Корригирующая остеотомия в ГНЦ РАМН эту операцию стали применять с 1979 г В настоящее время мы располагаем большим опытом проведения таких операций. Более половины наблюдений составили операции у пациентов детского и юношеского возрастов - от 7 до 18 лет Корригирующую остеотомию производили по общепринятым методикам в соответствии с рекомендациями в руководствах по оперативной ортопедии [41,114]. Выбор метода остеотомии зависит от особенностей деформации коленного сустава и бедренной кости. Общая характеристика методов остеотомии и ее результаты у наших больных представлены в табл. 5. Для обеспечения гемостаза во время операции и в послеоперационном периоде все больные получают специфическую заместительную терапию препаратами факторов VIII и IX в соответствии с тактикой, разработанной для операций II категории риска. Иммобилизация I Многоликая гемофилия ____________________ 73 Ь Одним из основных показаний к этой операции является вальгус-ная деформация коленного сустава - частое осложнение гемофили-ческой артропатии. Она отмечена у 59% больных. Из них у 23% пациентов она сочеталась с тяжелой сгибательной контрактурой, которая была частично или полностью устранена перед операцией методом этапных гипсовых повязок. Такая тактика позволила применить у них наименее травматичные способы остеотомии (клиновидная, У-образ-иая), избежать более сложной и рискованной для больных гемофилией операции типа метаплазии бедра по Вредену У всех пациентов валь-гус превышал 20°, что обусловливало соответствующие изменения осанки и статики. Во всех наблюдениях операция не представляла технических трудностей. Кровопотеря не превышала 10-12% объема циркулирующей крови (ОЦК). Во всех случаях получены хорошие функциональные и анатомические результаты. На основании опыта полагаем, что при современных возможностях гемостатической терапии оперативное лечение показано при вальгус-ной деформации, превышающей 15°, особенно у пациентов детского возраста. В некоторых случаях корригирующая остеотомия может составить определенную конкуренцию синовэктомии и артропластике. Она предпочтительна при сочетании вальгусной деформации со сгибательной контрактурой, развившейся на фоне тяжелой артропатии (III и IV стадии). При этом изменения синовиальной оболочки в ряде случаев уже не определяют особенностей течения гемофилической артропатии. Синовия склерозируется и гемартроз наблюдается реже. Важно предотвратить вторичные костные изменения вследствие недогрузки конечности. При выборе метода операции (синовэктомия, корригирующая остеотомия, артропластика, резекция) в указанной выше фазе заболевания учитываются частота кровоизлияний, степень гипертрофии синовии, выраженность спаечного процесса, особенности костных изменений, амплитуда движений. Корригирующая остеотомия может быть методом выбора, если гемартрозы не носят, как обычно, рецидивирующий характер - возникают не чаще 2-3 раза в год. Показания к ней усиливаются, если, несмотря на выраженные анатомические изменения, в суставе сохраняется подвижность, нет боли. Операция перспективна у пациентов детского возраста, так как пластические возможное- 74_______________________ Ю.Н. Андреев ти у них больше. Необходимо также принимать во внимание изменения всего опорно-двигательного аппарата, результаты предшествующего лечения. Приводим следующее клиническое наблюдение. Больной К., 13 лет Гемофилия В. Госпитализировался в ГНЦ РАМН для оперативного лечения дважды в связи с артрогенной контрактурой обоих коленных суставов. Кровоизлияния в суставы с 5 лет Заместительная терапия и местная рентгенотерапия без существенного эффекта. Не может ходить в те- чвнае 6 лет. Положение в постели вынужденное, колени согнуты под углом '[50°. В левом коленном суставе движения качательные, полный вывих надколенника, в правом подвижность сохранена в пределах 150-70°, вальгусная деформация - 20°. Атрофия мышц. Рентгенологически - дегенеративно-дистрофические изменения - IV стадия остеоартроза. Отмечена небольшая гепатомегалия, повышение уровня АсАТ-52 и/ед, АлАТ-211 и/ед. Произведена синовкапсулэктомия с мобилизацией надколенника и пластикой наружного отдела капсулы широкой фасцией бедра. В анаболической фазе отмечено обострение хронического гепатита, замедленное заживление послеоперационной раны. Потребовалась длительная (1,5 мес) иммобилизация. Контрактура была устранена, но амплитуда движений - 25°. В это же время с помощью редрессации в правом коленном суставе достигнуто разгибание до 170°, вальгус оставался. Стал ходить с помощью костылей. Через 3 мес сгибательная контрактура правого коленного сустава рецидивировала. Через год проведена клиновидная надмыщелковая остеотомия правого бедра. Получал ГБО. Течение послеоперационного периода гладкое. Костная мозоль отмечена через 1,5 мес. Начата разработка движений, внутрисуставное введение гидрокортизона. Через полгода разрешено ходить без костылей. Движения в правом коленном суставе восстановились в пределах 180-90°, положительная рентгенологическая динамика. Кровоизлияний в коленные суставы в течение последующих 4 лет наблюдения не было. Закончил школу Поступил в вуз. Результатом хирургической реабилитации вполне удовлетворен. Данное наблюдение иллюстрирует этапность лечения, важность рационального применения всего комплекса современных консервативных и оперативных методов лечения. По показаниям, технически правильно произведенная надмыщелковая остеотомия не влияет отрицательно на рост конечности. У пациентов детского возраста положительная динамика костных изменений выражена более демонстративно, что обусловлено восстановлением нормальной статики, перестройкой кровообращения, особенностями пластических процессов. Многоликая гемофилия ____________________ 75 При вальгусной деформации применяем клиновидную, как у данного больного, и У-образную остеотомию. Предпочтение отдаем последней, как менее травматичной. Но в каждом отдельном случае вопрос решаем индивидуально. Опыт операций различного типа позволяет отметить определенные преимущества корригирующей остеотомии при лечении тяжелой арт-рогенной контрактуры у больных с выраженными изменениями в эпи-физарных отделах костей коленного сустава. Особенно у пациентов детского возраста. Высказанное выше положение может быть иллюстрировано следующим наблюдением. Больной X., 14 лет Гемофилия А. С раннего детства отмечаются кровоизлияния в коленные, голеностопные и локтевые суставы. Лечился консервативно. Перенес сывороточный гепатит В 10 лет травматический перелом диафи-за бедра в нижней и верхней третях. Проводилась иммобилизация в гипсовой повязке в положении сгибания в коленном суставе под прямым углом. Коррекция контрактуры в последующем не производилась. При поступлении ходит с помощью костылей. Левая нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Движения качательные. Укорочение бедра на 10 см, голени на 10 см. Рентгенологически: укорочение левой бедренной кости за счет вколоченного перелома в верхней трети диафиза. Головка бедренной кости грибовидно деформирована за счет костных разрастаний. Шейка бедра укорочена. В области нижнего ме-тафиза имеется угловая деформация, линия старого перелома в виде уплощения костной структуры. Корковый слой диафиза разволокнен. Щель коленного сустава не дифференцируется. Суставные поверхности неровные, узури-рованы, имеются костные разрастания, выраженный остеопороз (рис. 20, см. вклейку). При рентгенологическом исследовании костей стопы выявлены изменения, характерные для гемофилической псевдоопухоли. На фоне интенсивной гемостатической терапии произведена корригирующая остеотомия по типу метаплазии Вредена. После операции отмечено появление ингибитора, гематомы в области операции, на противоположном бедре, шее, гемоперикардит С осложнениями удалось справиться. Через 3 мес рентгенологически установлено образование костной мозоли. Стал ходить с помощью костылей. Произведено протезирование, после чего ходит без костылей. Госпитализирован для профилактического осмотра спустя 6 лет Левый коленный сустав подвижен - 180-140°. Рентгенологически: уменьшение остеопороза, перестройка трабекулярной структуры бедренной и большеберцовой кости. Обращает на себя внимание тот факт, что в 32% наблюдений показание к корригирующей остеотомии служила порочная установка конечности вследствие неправильно сросшихся переломов. Более того. 76_______________________ Ю.Н. Андреев во всех наблюдениях, за исключением одного, они не были своевременно диагностированы при первом обращении больных за помощью. Одна из вероятных причин этого - несоответствие характера повреждения травме. В большинстве случаев перелом локализовался в области нижнего метафиза, что патогномично для пациентов детского возраста, длительно страдавших артропатией коленного сустава. Корригирующая остеотомия может быть использована у больных гемофилией для лечения анкилоза коленного сустава в порочном положении. Отказ от резекции коленного сустава у таких пациентов, как правило, продиктован перенесенным ранее гнойным артритом. Во-первых, операция на суставе имеет потенциальную опасность реактивации дремлющей инфекции. К тому же хирургическое вмешательство на рубцово-измененных тканях у больных гемофилией сопровождается более выраженной кровоточивостью. Во-вторых, у таких больных большая вероятность нарушения нормальных анатомических взаимоотношений между суставом и магистральными сосудами. В связи с этим возрастает риск их случайного повреждения во время операции на суставе. В-третьих, резекция коленного сустава более травматична, чем корригирующая остеотомия, что обусловлено анатомическими особенностями строения кости, увеличением площади кровоточащей поверхности. По нашим данным, она сопровождается в 2-3 раза большей кровопотерей, а функциональный результат тот же, что и при рационально произведенной остеотомии. Приводим клиническое наблюдение. Больной Р., 23 лет Гемофилия А. Костный анкилоз правого коленного сустава в порочном положении. Наблюдается в институте повторно. В 10-летнем возрасте оперирован по жизненным показаниям в связи с гнойным гонитом, расслаивающими гемоф-легмонами правого бедра и голени. Произведена расширенная некрэктомия,. после которой больной быстро поправился, но движения в коленном суставе сохранить не удалось. Развился фиброзный анкилоз. В течение последующих лет у него постепенно нарастала контрактура, развился костный анкилоз. При поступлении: ходит с опорой на пальцы правой стопы. По наружной и внутренней поверхности бедра и голени старые послеоперационные рубцы. Правый коленный сустав анкилозирован в положении сгибания под углом 110° (рис. 21, см. вклейку). Произведена клиновидная надмыщелковая остеотомия правого бедра. Течение послеоперационного периода на фоне гемостатической терапии криоп- Многоликая гемофилия _________________ 77 t реципитатом и ГБО гладкое. Через 2 мес установлено формирование костной мозоли. Восстановлены ось конечности, нормальная статика. Результатами хирургической реабилитации вполне удовлетворен. Ведет активный образ жизни. Таким образом, корригирующая остеотомия у больных гемофилией имеет достаточно широкий диапазон показаний. Она может быть использована для коррекции анатомических изменений того или иного сегмента конечности, лечения тяжелых деформаций (вальгусной, ва-русной) суставов и артрогенных контрактур, составляя определенную конкуренцию поздней синовэктомии, резекции, артропластике. Эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава в последние 10 лет в нашей клинике стало широко применяться эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Эндопротезирование - это замена собственного сустава на искусственный, изготовленный из специального сплава титана и особой марки тефлона, которые в большинстве случаев биологически нейтральны, и поэтому они не отторгаются организмом человека. У больных гемофилией используют наиболее оправдавшие себя в широкой клинической практике модели эндопротезов, такие, как MATHYS (Швейцария), Depu (Великобритания). Тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов показано при наличии у пациента боли в том или ином суставе в покое, которая усиливается при статической нагрузке и движениях, когда консервативное лечение становиться бесполезным. В большинстве случаев речь идет о необратимой деформации (IV стадия поражения). Наиболее частыми изменениями коленного сустава, требующими эндопротезирования, являются: выраженная деформация, кисты, десквамация хряща и разрушение зоны скольжения (рис. 22, см. вклейку). Эндопротезирование суставов является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности. Операция эндопротезирования сустава - вьюокотехнологичное, точное и эффективное оперативное вмешательство, целью которого является возвратить пациенту безболезненный, подвижный сустав, позволяющий вернуться к привычной жизни, обрести утраченные функции. Всего нами произведено 28 операций эндопротезирования коленного сустава больным гемофилией, в том числе 2 пациентам с гемо- 78_______________________ Ю.Н. Андреев филией, осложненной наличием ингибитора к фактору VIII. При гемофилии особенность состоит в том, что операция часто требуется пациентам юного возраста 16-18 лет (средний возраст 26 лет, самый молодой пациент - 16 лет). В этой связи возрастают требования к технике операции. Резекцию суставных концов следует производить чрезвычайно экономно. Необходимо учитывать темп роста пациента в течение предшествующего года, сопоставить метрические данные роста пациента и его родителей. Важно также, чтобы пациент принимал операцию как благо и вел соответствующий образ жизни, что чрезвычайно важно для длительного сохранения стабильности и функции искусственного сустава. Несмотря на современную гемостатическую терапию, операция, как правило, сопровождается массивной кровопотерей (в среднем около 1500 мл), что обусловлено техническими сложностями постановки протеза у больных гемофилией в связи с выраженным системным остеопоро-зом, грубой деформацией суставов с глубокими узурами и множественными кистами суставных поверхностей, сопровождающейся тяжелой мышечной атрофией конечностей. Всем пациентам при эндопротези-ровании необходимо проводить тотальное иссечение гипертрофированной синовии. При эндопротезировании коленных суставов получены хорошие и отличные результаты. Боль в коленном суставе полностью прошла у 24 пациентов, значительно уменьшилась у 3. У одного пациента П., 20 лет, с ингибиторной формой гемофилии А произошла реактивация эндогенной инфекции. Все попытки лечения гнойной инфекции оказались безрезультатными. Через год эндопротез был удален. Произведен компрессионный артродез коленного сустава. Результат положительный. Для обеспечения гемостаза во время операции и в послеоперационном периоде все больные получают специфическую заместительную терапию препаратами факторов VIII и IX в соответствии с тактикой, разработанной для операций I категории риска. После окончания основного курса гемостатической терапии (2 недели после операции) рекомендуется профилактическое введение антигемофильных препаратов в дозе 1000 ед. 2 раза в неделю в течение 6 последующих месяцев. После операции необходимо проводить иммобилизацию конечности в задней гипсовой лонгете в течение 2 недель, после чего начинают разработку движений в суставе. В 65% случаев эндопротезирова- Многоликая гемофилия ____________________ 79 ния были достигнуты отличные и хорошие результаты в функциональном отношении - амплитуда движений составила 70-90°. В лечении артропатии реконструктивно-восстановительная хирургия играет значительную роль: улучшение отмечено в 91,5% случаев, без изменений - 3%, ухудшение - 2%. У большинства больных достигнуто существенное улучшение ортопедического статуса, прекращение или существенное уменьшение частоты гемартрозов. Для этого необходим ряд условий. Среди хирургических важнейшее значение имеют следующие: правильная оценка изменений всего опорно-двигательного аппарата, состояния внутренних органов, научно обоснованный подход к определению показаний и выбору метода операции, ее техника, обеспечивающая минимальное повреждение тканей. До операции более 80% больных были полностью нетрудоспособными инвалидами, из них 60% составили дети. После хирургического лечения, которое для многих было многоэтапным, физический и социальный статус их существенным образом изменился в лучшую сторону: регулярно посещают школу 23% детей, закончили среднюю школу, учатся в вузах, закончили их- 16%, получили специальное образование и работают по избранной профессии - 22%, работают в сфере обслуживания -28%. После полной хирургической реабилитации большинству пациентов не требовалась повторная госпитализация в течение многих лет 80_______________________ Ю.Н. Андреев ВНЕСУ СТАВНЫЕ ПОМЖЕНИЯ Артропатия - главная, но не единственная особенность гемофилии. Другая особенность - кровоизлияния в костно-мышечную систему Их последствия могут быть значительно тяжелее и многообразнее. Они обусловливают большую степень инвалидности, а при отсутствии соответствующего лечения являются причиной смерти больных в молодом возрасте. Проблема их хирургической реабилитации разработана менее, чем лечение и профилактика артропатии. Последствия внесуставных кровоизлияний имеют полиморфный характер: псевдоопухоль, расслаивающая гематома, гемофлегмона, несросшийся перелом, гангрена и др. Характер и своеобразие поражения костно-мышечной системы зависят от локализации кровоизлияния, механизма его развития, общего состояния пациента, лечебных мероприятий, предпринятых на соответствующем этапе, и некоторых других факторов. Механизмы спонтанного развития массивных кровоизлияний (гематом) в костно-мышечной системе Кровоизлияния с последующим развитием обширных гематом в костно-мышечной системе могут возникать у больных гемофилией как в результате непосредственного воздействия механической травмы (удар, падение и др.), так и спонтанно, на фоне, казалось бы, общего благополучия. Последние наблюдаются при тяжелой гемофилии преимущественно в детском (9-15 лет) и юношеском (16-20 лет) возрасте, имеют свои патогенетические особенности. Сорокалетний опыт динамического наблюдения, консервативного и хирургического лечения этой категории больных дает основание считать возможным спонтанное появление у них обширных: 1) внутрико-стных, 2) субпериостальных, 3) параостальных, 4) межмышечных гематом и 5) гематом вследствие переломов или патологического перелома вследствие гематом. Локализация их и последствия имеют свои особенности. Многоликая гемофилия _________________ 81 Исключительно для пациентов детского возраста специфичны внутрикостные гематомы и развитие на их почве псевдоопухоли так называемого детского типа в богато васкуляризованных и подверженных систематическому травматизму зонах роста мыщелков бедра, надколеннике, пяточной кости, фалангах пальцев, локтевом отростке (рис. 23, см. вклейку), что обусловлено возрастными анатомо-физио-логическими особенностями. Для детского возраста характерны частые гемартрозы, повышение активности фибринолитических и остеолитических процессов, быстрое развитие асептических некрозов и прогрессирование дистрофических и атрофических изменений в костной системе. Особенно быстро они возникают при тяжелых контрактурах коленного сустава и полном выпадении опорной функции. На этом фоне появляются очаги массовых кровоизлияний в костную ткань, которые сливаются, часто организуются, образуя мелкие кистевидные полости. При неблагоприятных условиях (травматизм) кровоизлияние в кость может носить более массивный характер. В результате кость приобретает изменения, характерные для псевдоопухоли детского типа. Распространению гематом за пределы кости препятствует эластичность тканей, прочное сращение периоста с окружающими тканями. При определенных условиях они вскрываются наружу, что бывает редко. Значение нарушенной статики и атрофических изменений и в костной системе в генезе спонтанных внутрикостных геморрагии подтверждается фактом самопроизвольного излечения гематом (псевдоопухолей) после восстановления статики под влиянием факторов, способствующих эффективной и длительной остановке кровотечения, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративный остеоге-нез: интенсивная гемостатическая терапия, ГБО, местное лучевое и физиотерапевтическое лечение. Веским доказательством этого служат также положительная динамика изменений, упорядочение трабе-кулярной структуры и формы всего костно-суставного аппарата после восстановительного лечения суставов, что является также прямым подтверждением механоморфизма кости. В постпубертатном периоде более специфично появление поражений в области т.iliopsoas (забрюшинные гематомы), т.quadriceps и приводящих мышц на бедре, m.triceps на голени и т.biceps на плече. Факт локализации гематом вдоль мышц, несущих на себе наибольшую статическую и механическую нагрузку, становится понятным, если 82_______________________ Ю.Н. Андреев связать его с возрастными особенностями строения тела. По нашим данным, первое появление таких гематом наиболее часто приходится на возраст от 15 до 17 лет. Патофизиологически это можно связать с изменениями пропорций тела, наличием в этом возрасте у 80% больных тяжелой гемофилией выраженных изменений суставов и атрофии мышц. Возникает несоответствие между силой, которую приходится затрачивать мышцам для нормального передвижения и преодоления препятствий в измененных суставах, и степенью их развития. Появление гематом в области мышц бедра и таза более характерно для пациентов астенической конституции, высокого роста, с длинными нижними конечностями. Кровоизлияние первоначально локализуется в области наибольшей физической нагрузки (правило рычага), то есть в местах прикрепления мышц к периосту и кости. Забрюшинные гематомы в большинстве случаев возникают внезапно после длительной, чем обычно, физической нагрузки, поднятия тяжести или резкого сгибания и переразгибания в поясничном отделе позвоночника, что ведет к рефлекторному сокращению пояснично-подвздошной мышцы. Поданным клинико-рентгенологических и операционных наблюдений, они располагаются первоначально либо субпериостально, либо в толще самой мышцы. В тех случаях, когда гематома выходит за пределы мышцы, она легко распространяется по забрюшинному пространству достигая громадных размеров, проникает на бедро через мышечную лакуну Иногда она возникает в толще мышцы непосредственно под пупартовой связкой. При этой локализации часто отмечаются сдавление и парез бедренного нерва, сгибательная контрактура тазобедренного и коленного суставов, парез стопы, нейротрофические изменения в костной системе. В течение длительного времени сохраняется неустойчивость конечности, что располагает к повышенному травматизму, рецидиву гематомы. До настоящего времени не существует четких критериев для оценки тяжести состояния больных с забрюшинными гематомами. Попытаемся внести в эту область диагностики и лечения определенную ясность. Вьщеляется четыре фазы развития забрюшинной гематомы, которые соответствуют четырем степеням тяжести состояния больных: легкой, средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой. В соответствии с возрастанием степени тяжести они могут быть охарактеризованы следующим образом. Многоликая гемофилия ____________________ 83 f
I стадия - начальная. Внутренняя граница гематомы проецируется в пределах нижнего наружного квадранта. Начальная фаза развития забрюшинной гематомы. Гематома небольших размеров, часто не определяется пальпаторно из-за напряжения мышц или выявляется в виде опухолевидного образования диаметром не более 5 - 7 см, резко болезненного при пальпации; отмечается снижение уровня гемоглобина до 110-120 г/л. Первичный очаг кровоизлияния локализуется либо в поясничном отделе подвздошно-поясничной мышцы на уровне LII -LIII, либо в области подвздошной ямки, либо в месте выхода этой мышцы на бедро непосредственно под паховой связкой. По своей симптоматике забрюшинная гематома в этой фазе может напоминать почечную колику острый аппендицит, ущемленную бедренную грыжу в зависимости от локализации. Гематому от них отличают два основных признака: 1) боль при гематоме носит распирающий характер и 2) положительный «р5оаз»-симптом (рефлекторное приведение согнутой в коленном суставе конечности к брюшной стенке). При низкой локализации кровоизлияния диагноз обычно не вызывает сомнений. При более высоком расположении гематомы необходимо исключить острый аппендицит, тем более что в этой фазе имеет место умеренный лейкоцитоз, ускорение РОЭ. Одним из основных критериев дифференциальной диагностики, свидетельствующих в пользу наличия гематомы, является значительное уменьшение интенсивности или полное прекращение боли в зоне поражения в ответ на введение антигемофильных препаратов. У больных гемофилией с ингибитором обычная гемоста-тическая терапия может быть неэффективной, что увеличивает опасность диагностической ошибки. В настоящее время решающее диагностическое значение имеют УЗИ, КТ и МРТ. В редких случаях по показаниям возможна диагностическая лапароскопия, так как она значительно менее опасна, чем открытая лапаротомия, как это показано в работе О. Фадеева, 1998 г II стадия - фаза прогрессии (средней тяжести). Гематома достигает 10-12 см, четко визуализируется, часто распространяется на поясничную область, занимая более одного квадранта. Умеренно оттесняет кпереди мочеточник и петли кишечника, что может вызывать транзи-торную олигурию и парез кишечника. Сознание не нарушено, артериальное давление в норме или незначительно снижено, тахикардия, снижение уровня гемоглобина до 90-100 г/л. III стадия - развернутая (тяжелая). Гематома занимает нижний на- 84_______________________ ЮЛ. Андреев ружный и большую часть среднего наружного, и среднего и нижнего срединных квадрантов, достигая 14-16 см в диаметре, выходит за пределы большого таза в направлении корня брыжейки, поясничной области и купола диафрагмы, сильно оттесняя кпереди и в медиальную сторону мочеточник и петли кишечника, что в свою очередь вызывает прогрессирующие динамическую кишечную непроходимость, олигурию, интоксикацию. Сознание спутанное, выраженная тахикардия до 120 уд./ мин, артериальное давление снижено до 90/80 мм рт. ст., уровень гемоглобина как правило не превышает 70-80 г/л. IV стадия - фаза осложнений (крайне тяжелая). Гематома занимает несколько квадрантов, диаметр составляет более 16 см, гематома часто переходит через среднюю линию живота, смещая магистральные сосуды медиально (при правосторонней локализации гематомы), а в ряде случаев и на противоположную сторону беспрепятственно распространяется до купола диафрагмы, оттесняя петли кишечника и мочеточник вверх и кпереди. Отмечается стойкая динамическая непроходимость кишечника, олигурию сменяет анурия, развивается тяжелая интоксикация. Больной находится в состоянии тяжелого геморрагического шока. АД 60/20 мм рт. ст и ниже, пульс - нитевидный. Уровень гемоглобина ниже 40 г/л. Опыт клиники показывает, что при I и II стадии развития гематомы лечение больных осуществляют исключительно консервативными методами. В развернутой и терминальной фазах осложнения часто возникает вопрос о хирургическом вмешательстве. Другая излюбленная и частая локализация гематом - в области прикрепления подвздошной и приводящих мышц на бедре, где в результате напряжения у юных субъектов периост может отслоиться от кости с образованием субпериостальной гематомы. Мы полагаем, что это - один из возможных механизмов развития ограниченного асептического некроза кости и патологического перелома при данном заболевании. Из общей патологии известно, что даже простое отслоение надкостницы вызывает длительное прекращение кровоснабжения у концов костных фрагментов, а данные микрорентгенографии показывают, что регенерация внутрикостных кровеносных сосудов в участках, лишенных надкостницы, задерживается до 3 лет. У больных гемофилией отслойка периоста гематомой может происходить на большом протяжении, что в ряде случаев сопровождается аваскулярным некрозом прилежащих отделов кости или костных отломков. Решаю- I Многоликая гемофилия ____________________ 85
i щее влияние на исход переломов оказывает тяжесть повреждения костей и мягких тканей в области перелома. В дополнение отметим, что нагрузка на мышцы у больных гемофилией существенно возрастает вследствие наличия у многих из них валь-гусной деформации тазобедренного сустава. У пациентов более старшего возраста периост прочно связан с подлежащей костью и не так легко отслаивается, как у юношей. Поэтому у больных старше 25 лет гематомы чаще локализуются вдоль периоста (параостально) или межмышечно. В ряде наблюдений во время операций была выявлена циркулярная отслойка мышц от кости на протяжении средней трети бедра. В одном из них, несмотря на иммобилизацию, произошел патологический перелом, по-видимому, в результате присоединения остеомиелита, в других - отмечено развитие скпероти-ческих изменений кости, деформация диафиза бедра с образованием экзостозов. Мы остановились только на некоторых механизмах самопроизвольного развития кровоизлияний в костно-мышечном аппарате. Приведенные данные, как представляется, подчеркивают важность своевременного лечения артропатии для последующей профилактики более тяжелых и опасных для жизни экстраартикулярных поражений. Кто имеет опыт лечения больных гемофилией, знает, что мышцы -это их долголетие. Тактика лечения гематом Лечение большинства гематом - консервативное. Чем раньше начата заместительная терапия, тем она результативнее и требует меньшего количества дефицитных препаратов. Для получения эффективного гемостаза рекомендуют повышать уровень фактора VIII до 40-50% и назначать профилактические дозы кортикостероидных препаратов для улучшения сосудистой фазы гемостаза и уменьшения реактивного воспаления. ЭАКК назначать не следует, так как она вызывает образование труднорастворимых сгустков. Терапию отменяют после купирования боли и воспаления. Затем назначают физиотерапевтическое лечение, местную рентгенотерапию, которые способствуют более бьютрому рассасыванию сгустков. Для профилактики контрактур необходимы своевременная иммобилизация, регулярное занятие лечебной гимнастикой. 86_______________________ Ю.Н. Андреев В большинстве случаев гематома рассасывается полностью, особенно у пациентов детского возраста, оставляя после себя различного рода нейропатии, которые также требуют консервативной терапии, более длительной иммобилизации конечности в функционально выгодном положении. Операция показана при угрозе ишемии конечности, стойком, несмотря на интенсивную терапию, нарушении функции внутренних органов (динамическая кишечная непроходимость, почечная недостаточность) при забрюшинной локализации гематом. Производят широкое вскрытие гематомы, удаление сгустков крови и секвестрированных тканей, резекцию нежизнеспособных участков мышц, тщательный гемостаз. Необходимо активное дренирование раны в течение 4-7 дней, так как массивное повреждение тканей сопровождается длительной лимфореей. При поражении мышц плеча и предплечья отмечается диапедез-ное пропитывание кровью всей толщи мышц из-за наличия здесь прочных фасциальных влагалищ. В этом случае производят широкую фасциотомию. Операция относится к II категории риска. Во время хирургического вмешательства и катаболическои фазе требуется повысить уровень фактора Vill до 70% или выше. Ни у одного из оперированных в клинике больных осложнений в послеоперационном периоде не было. Результат операций положительный. Гемофлегмоны Под этим названием объединяются нагноившиеся расслаивающие гематомы. Нагноение под влиянием эндогенной инфекции наблюдается редко и, главным образом, у ослабленных больных. По нашим данным, в 36% случаев имел место такой механизм. В 64% наблюдений нагноение произошло в результате массивного некроза мягких тканей (рис. 24, см. вклейку), в том числе после пункций гематом, произведенных в других лечебных учреждениях. Наличие гемофлегмоны является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству При обширных повреждениях операцию относят к I категории риска, так как на фоне гнойного воспаления кровотечение может приобрести неукротимый характер. Желательно повысить содержание фактора VIII до 100%. Применяют кортикостероид-ную терапию и антифибринолитические препараты. После удаления f Многоликая гемофилия ____________________ 87 » гнойно-некротических масс повторно обрабатывают раневую поверхность попеременно растворами перекиси водорода и 0,1% раствором йодопирона или 10% раствором аквазана. Если кровотечение не прекращается, следует произвести некроэктомию и тотальное иссечение грануляционного вала с одномоментным обкалыванием тканей гидрокортизоном, гордоксом и нанести на раневую поверхность фиб-риновый клей типа тиссукола. После остановки кровотечения раневую поверхность закрывают салфетками с 0,1% раствором йодопирона. Иногда между тампонами накладывают несколько наводящих швов для сближения краев раны. Тампоны смачивают антисептическим раствором несколько раз в день, постепенно подтягивая их кнаружи, или заменяют новыми. Желательно раннее применение ГБО. При благоприятном течении послеоперационного периода раневая поверхность через 1-2 недели выполняется грануляционной тканью. Края раны с этого момента постепенно сближают отдельными лентами липкого пластыря. При необходимости производят аутотрансплан-тацию кожи. Функциональный и анатомический результаты радикальных операций хорошие. Гангрена По этому показанию было оперировано 2 больных. Причиной гангрены в первом случае явилась быстро прогрессировавшая расслаивающая гематома голени, во втором - разможжение тканей голени в результате автодорожной травмы. Произведены экзартикуляция (в первом) и высокая ампутация (во втором) голени, протезирование. Результат соответствует характеру операции. Хирургическое вмешательство относится к II категории риска. По общим показаниям назначают антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Оссифицирующий миозит Различают единичные и множественные оссификаты. При наличии оссификата в области сустава может развиться экстраартикулярный анкилоз. Единственным средством восстановления подвижности сустава является операция. Вопрос о ней решают индивидуально с учетом функциональных нарушений, наличия боли, пожеланий больного, его профессии. Нами оперировано 3 больных. У 2 оссификат локализовался в области локтевого сустава, у одного - в области тазобедрен- 88_______________________ Ю.Н. Андреев ного сустава. У всех пациентов получен хороший анатомический и функциональный результат Операцию относят к II категории риска. Псевдоопухоли Развитие из гематомы псевдоопухоли с присущей ей клинической и рентгенологической симптоматикой патогномонично только для тяжелой формы гемофилии. Из общего числа оперированных больные с этим видом поражения составляли 17%. В хирургическом отношении и в плане трансфузионно-инфузионного обеспечения это, как правило, наиболее тяжелый контингент. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1378 | Нарушение авторских прав |